吳春麗 孫小雯 廉波 李可建

【摘 要】 ?“百病生于氣”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，外感六淫、七情內(nèi)傷及飲食勞倦均可導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，疾病的發(fā)生與氣機(jī)升降密切相關(guān)，最終可概括為“九氣為病”，具體病因表現(xiàn)為怒、喜、悲、恐、寒、炅、驚、勞、思九種形式。結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病亦屬于氣病，其病因與五臟氣機(jī)失調(diào)密切相關(guān)，臨床治療應(yīng)以調(diào)氣貫徹始終。

【關(guān)鍵詞】 ?百病生于氣；結(jié)節(jié)性甲狀腺疾??；氣機(jī)升降；調(diào)氣；中醫(yī)基礎(chǔ)理論

【中圖分類號】R228 ??【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ???【文章編號】1007-8517（2023）13-0006-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313002

Treatment of Nodular Thyroid Disease from the Viewpoint of “All Diseases Resulting from Qi Disorder”

WU Chunli1，2 SUN Xiaowen1 LIAN Bo2 LI Kejian1*

1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250355，China；

2.Jinan hospital of integrated traditional Chinese and Western Medicine， Jinan 271100，China

Abstract： The theory of “all diseases resulting from qi disorder” originated from Inner Canon of the Yellow Emperor. The occurrence of diseases is closely related to the qi activities. The imbalance of Qi can be expressed in nine forms， namely anger， joy， sadness， fear， cold， Jiong， surprise， fatigue and thinking. Nodular thyroid disease also belongs to QI dysregulation， and its etiology is closely related to the QI dysregulation of viscera. Clinical treatment should be carried out by regulating qi.

Key words： All Diseases Resulting from Qi Disorder; Nodular Thyroid Disease; Qi Activities; Regulate Qi; Basic Theory of Chinese Medicine

結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病是臨床常見的一類內(nèi)分泌代謝疾病，以頸部腫大和結(jié)節(jié)增生為主要表現(xiàn)，可單獨(dú)發(fā)病也可并發(fā)于各種甲狀腺疾病。近年來，結(jié)節(jié)的發(fā)病率和檢出率愈來愈高，故結(jié)節(jié)的預(yù)防和治療也越來越受到人們的重視，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張手術(shù)切除或定期復(fù)查，但對于良性的結(jié)節(jié)，尚缺乏有效的治療方法。

結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病屬于中醫(yī)“癭病”的范疇，現(xiàn)代醫(yī)家將其歸屬于“癭瘤”［1］“癭痹”［2］“結(jié)癭”［3］范疇。臨床大多病先起于肝，主要病變臟腑在肝、脾、腎，多與情志失調(diào)、飲食勞倦、地質(zhì)環(huán)境等因素密切相關(guān)，氣滯、痰凝、血瘀是歷代醫(yī)家對癭病病機(jī)的共識。

現(xiàn)代醫(yī)家對結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的認(rèn)識不一，或從痰［4］論治，或從郁［5-6］論治，或從瘀［7］論治，中醫(yī)治療本病均取得了較大的進(jìn)展，但筆者認(rèn)為，痰、郁、瘀等諸多病因均是影響了臟腑氣機(jī)升降而發(fā)病。若臟腑氣機(jī)失調(diào)，臟腑不能正常的升清降濁，則會影響人體氣血津液的代謝，氣、火、痰、瘀等內(nèi)生邪氣相互為患則可以發(fā)為疾病。結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病亦屬于氣病，病機(jī)當(dāng)屬臟腑氣機(jī)功能失常，氣滯、瘀血、痰濁等邪氣相互為患，壅滯于頸前而形成結(jié)節(jié)，故治療重在“調(diào)理氣機(jī)”。

1 “百病生于氣”的理論探析

《素問·舉痛論》有言：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！逼渲信?、喜、悲、恐、驚、思?xì)w屬于七情內(nèi)傷，寒、炅源于外感六淫，勞則屬于飲食勞倦范疇，由此可見，不管是七情內(nèi)傷、外感六淫，還是飲食勞倦，均可導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，氣機(jī)失調(diào)是百病產(chǎn)生的根源。人體氣機(jī)升降失常便成為疾病的共有特征，外感、內(nèi)傷、飲食、情志等諸多因素均可導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失調(diào)［8］。

1.1 氣是人體生命的維系 《老子·第四十二章》有云：“道生一，一生二，二生三，三生萬物。萬物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和?！保?］氣是道生萬物的承載者，氣分陰陽，陰陽二氣感應(yīng)和合，萬物由此生生不息?！肚f子·知北游》云：“人之生，氣之聚也；聚則為生，散則為死。”［10］《管子·樞言》亦云：“有氣則生，無氣則死，生者以其氣?！保?1］莊子和管子分別通過“氣”的聚散和有無揭示了氣是萬物生長消亡的根基。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣是人體內(nèi)活力很強(qiáng)運(yùn)行不息的極精微物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一［12］?！端貑枴毭握摗吩疲骸叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成”，“天地合氣，命之曰人”，講述了人和萬物都是由天地之氣而生，天地合氣賦予了人以生命，氣是人體生命的維系。明代張介賓在《類經(jīng)·藏象類》亦指出：“氣聚則生，氣散則死，然則死生在氣，而氣本于精?！保?3］也闡明了氣是人體生命活動的根本，人體的生命活動皆須氣的推動和充養(yǎng)，才能維持各自的生理功能。

1.2 氣機(jī)失調(diào)則百病始生 氣的運(yùn)動稱為氣機(jī)，主要表現(xiàn)為升、降、出、入四種基本形式。氣機(jī)運(yùn)動是人體基本生命活動，包括神機(jī)與氣立兩個方面，包括了人體自身的升降運(yùn)動與人和自然之間的出入運(yùn)動［14］。

《素問·六微旨大論》有云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危……是以升降出入，無器不有。”上述闡明了氣的升降出入運(yùn)動是人體生命活動的根本，升降出入“總不外乎一氣”，氣機(jī)調(diào)暢，則陰平陽秘，氣機(jī)失調(diào)，則百病始生。肝氣升于左，肺氣降于右，肝氣升則氣機(jī)暢達(dá)，肺氣降則水津下布，若氣機(jī)升降失常，則氣血津液代謝失常，或左升太過，右降無權(quán)，或肺金伐木。心火下行滋腎水，腎水上行制心火，使腎水不寒、心火不亢，若氣機(jī)升降失調(diào)，則會出現(xiàn)“心腎不交”。脾胃既升清降濁，又斡旋上下氣機(jī)，為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃失調(diào)則導(dǎo)致“清氣在下，則生飧泄”，“濁氣在上，則生□脹”。故維持臟腑氣機(jī)升降的協(xié)調(diào)，是人體正常生命活動的根本；如果氣的運(yùn)行受阻，氣機(jī)升降失調(diào)，便可影響五臟六腑的功能而發(fā)生種種病變。故“百病生于氣”即強(qiáng)調(diào)氣的失調(diào)，氣機(jī)逆亂是百病產(chǎn)生之根源。

2 從氣機(jī)失調(diào)論治結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病

結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病多與情志因素、飲食勞倦及環(huán)境因素密切相關(guān)，初期多表現(xiàn)為氣機(jī)郁滯，津液運(yùn)行受阻，凝聚成痰，日久則引起血脈凝滯，氣、痰、瘀互結(jié)，循經(jīng)上沿，壅滯于頸前而發(fā)為結(jié)節(jié)?！锻饪普凇ぐ`瘤論》認(rèn)為“夫人生癭瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，指出氣滯、痰凝、瘀血是癭病發(fā)病的主要因素，但究其根源氣機(jī)失調(diào)才是其發(fā)病之本。

2.1 肝氣郁結(jié)，痰氣交阻 情志異常是癭病的常見病因?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系?！闭f明“喉嚨”為肝經(jīng)循行的路線，恰好正是“癭病”病位之所在。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，使氣血運(yùn)行通暢，促脾胃功能正常運(yùn)行。情志因素在人體的發(fā)病中起著非常重要的作用，若肝氣失于條達(dá)，氣機(jī)郁滯，則津液不得正常輸布，凝聚成痰；氣行則血行，氣滯則血瘀，氣、痰、瘀壅結(jié)頸前則為癭瘤。

余江毅教授［15］主張從肝論治甲狀腺結(jié)節(jié)，臨證推崇疏肝理氣為其基本治療大法。李惠林教授［16］認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病根源在肝脾，肝郁脾虛、痰瘀壅結(jié)為其基本病機(jī)，治療強(qiáng)調(diào)“調(diào)理肝脾，斡旋氣機(jī)”。王娟教授［17］認(rèn)為肝氣郁結(jié)、痰凝血瘀是癭病發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵，自擬疏肝消癭方治療甲狀腺結(jié)節(jié)，療效顯著。

2.2 痰瘀阻滯，升降失調(diào) 《濟(jì)生方》云：“夫癭瘤者，大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！憋嬍巢还?jié)或嗜食肥甘厚膩等，損傷脾胃，致使脾胃正常的升降功能失調(diào)，脾氣不得以升而胃氣不得以降，臟腑不能正常的升清降濁，則會影響人體氣血津液的代謝，進(jìn)而形成痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，壅滯于頸前而形成結(jié)節(jié)。

痰濁、瘀血既是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，亦是致病因素。一方面，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣血津液代謝受阻，容易形成痰濁、瘀血；另一方面，痰濁、瘀血又阻礙臟腑氣化功能導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)。因此，氣機(jī)失調(diào)貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的整個過程中。

3 消癭之本重在調(diào)氣

張介賓在《景岳全書》中有云：“氣有不調(diào)之處，即病本所在之處也?！薄八圆≈?，不離乎氣，而醫(yī)之治病，也亦不離乎氣。”故中醫(yī)治療疾病，重在調(diào)氣，通過調(diào)氣，達(dá)到“陰平陽秘”之目的。

3.1 調(diào)肝氣以暢氣機(jī) 《讀醫(yī)隨筆》中有云：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃能治百病?！敝委熃Y(jié)節(jié)性甲狀腺疾病時需注重調(diào)暢肝氣。肝喜條達(dá)而惡抑郁，故木郁達(dá)之；《素問·藏氣法時論》又云：“肝欲散，急食辛以散之。”以辛散之法，調(diào)暢肝氣，使氣血調(diào)和，正所謂“疏肝必用辛也”。另外，疏肝亦可佐風(fēng)藥，風(fēng)藥不失為疏肝之佳品。“風(fēng)藥能疏肝”，風(fēng)藥疏肝亦是取其辛散疏達(dá)之性，調(diào)暢肝木。但在臨床治療過程中，鮮有單純疏肝理氣而治者，辛散過用易傷肝血，因此在疏肝理氣的同時，也要注意補(bǔ)養(yǎng)肝血，加用當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血、柔肝養(yǎng)陰等。臨床類方劑如柴胡類方、四逆散、逍遙散等均是從肝氣立論，疏肝理氣為主。亦有從肝血論治，如芍藥甘草湯、當(dāng)歸芍藥散等，重在柔肝養(yǎng)肝。

現(xiàn)代醫(yī)家從調(diào)肝氣角度論治結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病，均取得了較大的進(jìn)展。米烈漢［18］、邢麗婧［19］、賈春利［20］、陳博宇［21］、梁輝［22］分別應(yīng)用疏肝消癭飲、扶正疏肝法、疏肝散結(jié)方、疏肝通絡(luò)法、舒肝顆粒治療癭病，療效顯著，能有效改善患者的臨床癥狀和理化指標(biāo)，減小結(jié)節(jié)體積，且用藥安全。正所謂肝氣舒暢，氣機(jī)運(yùn)行無阻，郁滯則消。

3.2 調(diào)脾胃以促升降 脾胃升降的前提在于氣機(jī)的通暢，重視脾胃氣機(jī)的升降為治病之先。推崇脾胃氣機(jī)升降最具代表性的是黃元御先生，他在《四圣心源》中有云：“脾升則腎肝亦升……胃降則心肺亦降?！彼J(rèn)為人體的氣機(jī)運(yùn)動皆為循環(huán)無端的圓運(yùn)動，脾胃即為圓圈的中軸?！巴琳?，四維之中氣也”，中氣為升降之樞紐，臟腑的升降均取決于中氣，主張中氣以治之，首組黃芽湯方，以助中氣周流，旨在撥動中焦氣機(jī)斡旋，被稱之為“四維之根本”。唐容川在《血證論》也指出：“其氣上輸心肺，下達(dá)肝腎，外灌溉四旁……血即隨之運(yùn)行不息?！闭^“脾宜升則健，胃宜降則和”，充分說明了脾胃對五臟氣機(jī)的升降起著重要的樞紐作用。

臨床在調(diào)理脾胃過程中，應(yīng)根據(jù)虛實陰陽的變化進(jìn)行辨證施治。臟病多虛，脾虛以氣虛、陽虛多見，治療分別以補(bǔ)益中氣、溫中健脾為主。脾氣虛弱，清陽不升者治以升舉中氣；濁陰不降者治以和胃降逆。另外，脾喜燥而惡濕，濕邪困脾亦有寒熱之別，故臨床在健脾利濕的基礎(chǔ)上，也應(yīng)注意辨別寒熱。

現(xiàn)代醫(yī)家從調(diào)理脾胃角度治療結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病，也取得了較大的進(jìn)展。陳俊有［23］應(yīng)用健脾化痰方治療甲狀腺結(jié)節(jié)，療效顯著，能夠明顯改善患者的中醫(yī)臨床癥狀和理化指標(biāo)，縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的最大直徑。方朝暉教授［24］應(yīng)用自擬疏肝健脾中藥復(fù)方聯(lián)合甲狀腺激素鈉在治療甲狀腺結(jié)節(jié)的療效上優(yōu)于單純的甲狀腺激素鈉。

3.3 調(diào)攝心理，暢達(dá)氣血 結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病屬于情志病的范疇，臨床中多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者均有不同程度的“恐癌”心理，患者心理焦慮、緊張，不僅影響疾病的治療效果，還會影響其身心健康。蔣潔［25］在一項甲狀腺結(jié)節(jié)患者心理狀況及生命質(zhì)量研究結(jié)果顯示：部分甲狀腺結(jié)節(jié)患者包括甲狀腺微小乳頭狀癌患者存在焦慮和抑郁情緒。在治療結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病過程中應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行心理干預(yù)，正所謂“內(nèi)傷情懷起病，務(wù)必寬懷解釋”，注重情志的調(diào)節(jié)和心理的疏導(dǎo)，對改善患者負(fù)面情緒及疾病的轉(zhuǎn)歸具有重要的臨床意義。

《素問·上古天真論》云：“外不勞形于事，內(nèi)無思想之患，以恬愉為務(wù)，……亦可以百數(shù)?！比说木袂橹尽⑿睦砘顒优c內(nèi)臟功能是息息相關(guān)的，保持心情愉悅、調(diào)攝心理健康才能暢達(dá)氣血，減少疾病的發(fā)生，減緩病程的進(jìn)展。

4 小結(jié)

綜上所述，氣是維系人體生命活動之根本，是萬物生長、發(fā)展、變化之本源，氣機(jī)調(diào)暢則氣血調(diào)和，氣機(jī)失調(diào)則百病始生。氣機(jī)失調(diào)亦為結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的發(fā)病之本，臟腑氣機(jī)失調(diào)，影響人體氣血津液的代謝，進(jìn)而形成氣滯、瘀血、痰濁等致病因素，壅滯于頸前而形成結(jié)節(jié)；氣、痰、瘀等治病因素相互為患，亦會導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失調(diào)。故臨床治療結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病首當(dāng)從“氣”論治，疏肝氣以調(diào)氣機(jī)，調(diào)脾胃以促升降，調(diào)攝心理、暢達(dá)氣血為治療大法，消癭之本重在調(diào)氣，氣調(diào)則痰消，氣調(diào)則瘀化。

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（收稿日期：2022-10-28 編輯：劉 斌）