孫吉雅張大鵬李 利趙淑華

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300150）

痞滿病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為“否”“否塞”“否膈”等。臨床以患者自覺(jué)心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無(wú)形，按之柔軟，壓之無(wú)痛為主要癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痞滿的病位在胃，與肝、脾相關(guān)。中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失常為導(dǎo)致本病的關(guān)鍵病機(jī)。氣以其運(yùn)行不息激發(fā)和調(diào)控機(jī)體的新陳代謝，推動(dòng)人體的生命進(jìn)程。而升、降、出、入為氣運(yùn)動(dòng)的四種基本形式。痞滿以患者自覺(jué)脘腹脹滿為主要癥狀，觸之無(wú)形，按之柔軟，壓之不痛，可知為“氣”病，本文從“調(diào)氣”角度創(chuàng)新治療痞滿的思路并列舉跟師驗(yàn)案如下。

1 暢達(dá)脾胃

脾胃同居中焦，表里相配，脾升胃降，納運(yùn)相得，燥濕相濟(jì)，為氣血化生之源，臟腑氣機(jī)升降的樞紐。脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機(jī)調(diào)暢?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。”《吳醫(yī)匯講》有云：“治脾胃之法莫精于升降……俾升降失宜，則脾胃?jìng)⑽競(jìng)麆t出納之機(jī)失其常度，而后天之生氣已息?！笨梢娭委熎M，首當(dāng)從脾胃出發(fā)。筆者認(rèn)為脾胃為人體平和之樞機(jī)，脾健清升，胃和濁降，則升降有序，故暢達(dá)脾胃為調(diào)理脾胃氣機(jī)升降之根本。

《臨證指南醫(yī)案》云：“脾胃之病，寒熱虛實(shí)，宜燥宜潤(rùn)，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為緊要?！睆钠⑽钢委熎M，應(yīng)以復(fù)中焦升降之職為本，辨證處方多從和中、調(diào)中、溫中角度出發(fā)，用藥遵《內(nèi)經(jīng)》“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之”之訓(xùn)。“和中”是指在用藥方面注重升降相因、寒溫并用、攻補(bǔ)兼施，常以大辛大熱之干姜與辛平性溫之半夏相合而辛開之，配以苦寒直降之黃芩、黃連苦降之，選方半夏瀉心湯。“調(diào)中”意在使脾胃升降協(xié)調(diào)，用藥主以半夏、陳皮、生姜，辛以開結(jié)，陳皮集辛苦于一身，再配以苦寒之枳實(shí)，苦以降逆，辛開苦降，以復(fù)中焦升降之樞機(jī)，選方溫膽湯，效緩時(shí)輔以少量血分藥，如三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、川芎之類以散中焦瘀滯?！皽刂小敝ǘ嘤靡灾委熤薪固摵碌钠M，臨證患者雖訴腹部脹滿，但喜溫喜按，神疲乏力，常主以甘溫質(zhì)潤(rùn)之蜂蜜配桂枝、芍藥，桂枝辛溫可通達(dá)陽(yáng)氣，布散中宮以化中焦之寒凝，與蜂蜜相合可辛甘化陽(yáng)以建中氣，芍藥酸甘，合蜂蜜可酸甘化陰，辛溫與酸甘同爐，酸甘和營(yíng)之中寓辛溫通化之性。

案例1.王某，男，23歲。2017年4月21日初診。

餐后脘腹脹滿1年時(shí)發(fā)時(shí)止。近日因過(guò)食辛辣后腹脹加重，伴有噯氣反酸，無(wú)腹痛及惡心嘔吐等不適。納少，寐欠安，大便溏，小便可。舌淡紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。治當(dāng)復(fù)脾胃氣機(jī)升降，除痞消滿，以半夏瀉心湯加減。處方：

清半夏12g，干姜9g，黃芩10g，黃連6g，黨參15g，炙甘草15g，煅瓦楞子（先煎）15g，旋覆花（包煎）15g，代赭石（先煎）10g，柴胡20g，枳殼15g，赤芍15g，焦神曲15g，雞內(nèi)金15g。7劑。水煎服，日1劑，早晚溫服（下同）。囑患者忌食辛辣油膩及甜點(diǎn)，清淡飲食。

4月28日復(fù)診：患者脘腹痞滿、腹脹之癥較前好轉(zhuǎn)，偶有噯氣反酸，舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。前方加木香15g、吳茱萸3g，再服14劑，諸癥皆消。

按語(yǔ)：考慮患者脾胃素虛，辛辣之品則復(fù)傷中焦，脾之清陽(yáng)不升，胃之濁陰不降，氣機(jī)失常，則脘腹痞滿；清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹；脾失健運(yùn)，胃納不佳；胃不和則臥不安，故而寐欠安；舌脈乃郁熱內(nèi)阻之征象。予半夏瀉心湯寒熱平調(diào)，消痞散結(jié)。二診時(shí)患者諸癥皆較前好轉(zhuǎn)，郁熱已退，又以辛溫苦泄之木香行氣健脾，恢復(fù)中焦健運(yùn)之功。患者素體脾虛，用辛溫之吳茱萸以散之，且可防苦降太過(guò)而郁結(jié)不開。諸藥相伍，氣機(jī)通調(diào)，寒熱共用，脹滿可除。

2 疏調(diào)肝氣

《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》云：“土得木而達(dá)。”肝脾之間疏泄與運(yùn)化相互為用，藏血與統(tǒng)血相互協(xié)調(diào)，升降出入相輔相成。《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之而水谷乃化，設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥在所難免?！惫手薪蛊θ?，可從肝而論。

中醫(yī)認(rèn)為肝為厥陰風(fēng)木之臟，主疏泄，具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)之功，能促進(jìn)脾胃之升降。肝氣橫逆乘脾，中焦受損，氣機(jī)逆亂，升降失司而致痞滿，此外脾之運(yùn)化功能、胃之升降之職有賴于氣。臨證可遂肝之特性，從清肝、養(yǎng)肝、柔肝處方，使肝氣疏調(diào)，則中焦壅滯得以暢達(dá)，用藥多以辛味之品遂其欲散條達(dá)之性，酸味之藥削減肝木剛燥之性，甘味之藥緩和肝氣之亢奮。常以味辛主升之柴胡疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)；以辛溫通散之川芎與辛香走竄之香附相伍，通行三焦，疏肝理氣；佐以枳殼、陳皮、青皮升降相合，恢復(fù)人體氣機(jī)升降出入之平衡。諸藥味辛，皆可使肝氣通調(diào)，唯恐肝升太過(guò)，又以少量芍藥、甘草酸甘化陰以養(yǎng)肝體。

案例2.車某，女，51歲。2017年3月17日初診。

胃脘部痞悶不舒2年，加重1周就診?；颊?年前因大怒后出現(xiàn)胃脹，時(shí)有胃痛，自行服用奧美拉唑腸溶膠囊可緩解癥狀。1周前患者因生氣后出現(xiàn)腹脹，反酸，納少，入睡困難，二便調(diào)。舌淡紅、苔薄黃，脈弦。治宜疏肝解郁、調(diào)和肝脾，以柴胡疏肝散加減治之。處方：

柴胡15g，枳殼15g，赤芍15g，炙甘草6g，香附12g，川芎10g，煅瓦楞子（先煎）15g，砂仁6g，雞內(nèi)金15g，焦神曲15g，合歡花15g，首烏藤30g。7劑。囑患者調(diào)暢情志，進(jìn)食切勿過(guò)飽。

3月24日復(fù)診：訴胃脘痞滿不舒、納少之癥明顯減輕，反酸及入睡困難癥狀消失，舌淡暗、苔白微膩，脈弦。前方去煅瓦楞子、合歡花、首烏藤，加肉豆蔻15g、茯苓15g、白術(shù)6g，繼服7劑，諸癥悉除。

按語(yǔ)：患者起病主因大怒，怒則傷肝，肝失條達(dá)，肝木橫克脾土，則脾運(yùn)失調(diào)，中焦氣機(jī)不暢，故而胃脘部痞悶不舒，納少；肝胃不和，胃氣上逆，則反酸；肝氣郁而化火，火擾心神，則入睡困難。結(jié)合舌脈，可知患者病在于“郁”，故治當(dāng)解郁，予疏肝醒脾、化郁安神治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)。二診時(shí)又增強(qiáng)健脾化濕之力，以復(fù)脾胃運(yùn)化之功。

3 開宣肺氣

《臨證指南醫(yī)案》云：“上焦不行，則下脘不通，故稱痞悶?！笨梢娖M亦與肺關(guān)系密切。從五行理論而言，肺屬金，脾胃屬土，母子相及，兩者關(guān)系緊密。中醫(yī)認(rèn)為肺主一身之氣，關(guān)乎全身之氣的生成和運(yùn)行，功在宣發(fā)肅降，故中焦痞塞，可開宣肺氣以暢之。筆者認(rèn)為肺具宣降之功，有助氣之升降出入，肺主宣發(fā)，助脾升發(fā)，肺主肅降，助胃降濁。

黃元御在《素靈微蘊(yùn)》中論：“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆?！蔽赣薪挡庞腥?，肺有降才能宣，只有肺胃相協(xié)，排泄糟粕，調(diào)暢氣機(jī)，才能保證生命活動(dòng)正常進(jìn)行[1]。調(diào)理肺氣當(dāng)從其苦欲之性，“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”，“肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之，辛瀉之”。調(diào)理肺氣之宣降，主以杏仁辛瀉苦降，配麻黃重在宣發(fā)辛瀉，合炙甘草之甘緩。麻黃杏仁甘草為調(diào)理肺氣之基礎(chǔ)方。若恐二藥之辛燥，可酌加五味子或?yàn)趺匪崾铡?/p>

案例3.張某，女，58歲。2017年6月9日初診

有慢性胃炎病史10余年。主因間斷胃脘脹滿半年，加重1月就診?，F(xiàn)患者胃脘脹滿，累及兩脅肋部，食后加重，噯氣得舒，偶有反酸燒心不適，無(wú)胃痛，納呆，寐差，大便2日一行，小便可。舌暗淡、苔白膩，右脈弦實(shí)。處方：

清半夏12g，干姜9g，黃連3g，枳殼15g，厚樸10g，青皮10g，郁金6g，川芎12g，海螵蛸30g，煅瓦楞子（先煎）30g，焦山楂15g，焦神曲15g，焦麥芽10g，石菖蒲10g，沉香4.5g，甘草3g。7劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。

6月16日復(fù)診：訴脹滿較前稍微減輕，無(wú)明顯反酸等不適，舌脈較前無(wú)變化。處方：前方加杏仁15g、麻黃6g、陳皮15g、木香6g，繼服7劑。

6月23日復(fù)診：訴偶有進(jìn)食后脹滿，無(wú)反酸，舌暗，苔白微膩，脈弦稍數(shù)。處方：前方去海螵蛸、石菖蒲、沉香，加茯苓15g、白術(shù)6g。調(diào)理善后。

按：細(xì)觀該患者診療全程，患者初診以脹滿為主訴，伴有噯氣、反酸等不適，故以辛開苦降、消食開胃為法，予半夏、干姜、黃連相配以開中焦氣結(jié)，又以枳殼、厚樸燥濕以除脹滿，石菖蒲、沉香芳香溫通以行氣豁痰，輔以青皮、郁金疏肝行氣，焦三仙助胃消導(dǎo)，諸藥相配，可消胃中脹滿。復(fù)診時(shí)加杏仁、麻黃宣肺，陳皮、木香行氣后患者脹滿癥狀較前明顯緩解，可知調(diào)“氣機(jī)”乃痞滿一癥治療之關(guān)鍵，融暢達(dá)脾胃、疏肝行氣、開宣肺氣于一方，療效顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“升降出入，無(wú)器不有?！鼻摇夺t(yī)學(xué)求真》中說(shuō)：“明乎臟腑陰陽(yáng)升降之理，凡病皆得其要領(lǐng)?！逼⑽钢畾庖碎_，運(yùn)脾和胃以助運(yùn)化；肝氣宜疏，調(diào)肝理氣以助升降；肺氣宜宣，宣肺開胃以助受納。臨床中患者病癥復(fù)雜，辨證處方不可拘泥于一法，臨證用藥以調(diào)理脾胃為主，但也不可忽視肝、肺二臟氣機(jī)的調(diào)暢，治療兼顧宣肺、調(diào)肝，以使全身氣機(jī)調(diào)暢而中焦氣機(jī)自如。用藥注重辛味藥的使用，尤以半夏、干姜、枳殼、厚樸、青皮、陳皮為多，同時(shí)兼顧臟腑之生理特性，使痞滿得解、壅滯得除。