顧雨亭 趙夢佳 舒成園 林佳才

中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院(三亞) 572000 E-mail:1551487239@qq.com

腦卒中患者發(fā)病后一部分生活技能喪失,日常生活中需要照顧者給予幫助的患者稱為半失能患者[1]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[2],我國70%新發(fā)腦卒中患者伴隨偏癱、失語等癥狀,需要照護(hù)者提供幫助。腦卒中后半失能患者以居家養(yǎng)老為主,由于患者多數(shù)無法準(zhǔn)確感知復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),加之身體功能障礙,自我管理能力較低,易出現(xiàn)復(fù)發(fā)恐懼情緒。相關(guān)報(bào)道指出[3-4],腦卒中后5年后復(fù)發(fā)率在10%以上,且復(fù)發(fā)腦卒中病死風(fēng)險(xiǎn)相比首發(fā)患者高43%。Han等報(bào)道數(shù)據(jù)顯示[5],腦卒中患者5年內(nèi)總體中風(fēng)復(fù)發(fā)率為22.5%,而復(fù)發(fā)恐懼最高可達(dá)99%。復(fù)發(fā)恐懼可導(dǎo)致暴躁易怒、注意力分散、睡眠障礙等,影響患者生活質(zhì)量。為有效改善腦卒中半失能老年患者生活質(zhì)量,有必要探究控制復(fù)發(fā)恐懼的機(jī)制,制定針對性的干預(yù)措施。自我效能是實(shí)現(xiàn)自我管理成功的關(guān)鍵,具有調(diào)節(jié)個(gè)體情緒,促進(jìn)心理健康的作用,其水平高低可反映個(gè)體管理自我行為與情緒的自信程度[6]。柳書悅等[7]研究指出,自我效能可負(fù)向預(yù)測復(fù)發(fā)恐懼,自我效能感高的患者有更強(qiáng)的自我情緒調(diào)節(jié)能力。社會(huì)支持是影響個(gè)體心理及行為的重要外部因素,研究顯示[8],良好的社會(huì)支持可提升患者的安全感與歸屬感,降低癌癥患者疾病復(fù)發(fā)恐懼。班杜拉社會(huì)認(rèn)知理論的培養(yǎng)假說認(rèn)為,高水平的自我效能感可激活來自他人的社會(huì)支持,即自我效能感可降低個(gè)體焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,促進(jìn)個(gè)體社會(huì)交往,從而感知更多的社會(huì)支持。Xiao 等研究顯示[9],自我效能與社會(huì)支持呈正相關(guān)。假設(shè)1:社會(huì)支持在自我效能與復(fù)發(fā)恐懼之間起中介作用。

社會(huì)支持包括3個(gè)維度,主觀支持指來源于家人、朋友等給予的心理支持,客觀支持指獲得家人、朋友等方面的物質(zhì)支持,而支持利用指家人、朋友等在個(gè)體需要支持時(shí)的參與程度。既往報(bào)道指出[10],自我效能可促進(jìn)腦卒中患者利用更多主觀支持改善自我管理,但自我效能通過促進(jìn)客觀支持卻對自我管理行為產(chǎn)生阻礙作用。另有學(xué)者指出[11],主觀支持相比客觀支持更能預(yù)測心理與行為的轉(zhuǎn)變。推測自我效能通過改善不同類型的社會(huì)支持對腦卒中半失能老年患者的復(fù)發(fā)恐懼產(chǎn)生影響。假設(shè)2:社會(huì)支持在自我效能與復(fù)發(fā)恐懼之間起的中介作用因類型不同而存在差異。本研究調(diào)查腦卒中半失能老年患者復(fù)發(fā)恐懼現(xiàn)狀,分析自我效能、社會(huì)支持對復(fù)發(fā)恐懼的影響路徑,以期為制定針對性的干預(yù)策略,降低患者復(fù)發(fā)恐懼提供一定參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年4月-2022年5月某院收治的腦卒中半失能患者為研究對象進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[12],年齡≥60歲;②Barthel指數(shù)為40～99分;③患者均自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重精神性疾病、心理障礙;②存在聽、讀、寫障礙。半失能判定標(biāo)準(zhǔn):采用Barthel指數(shù)量表評定[13],包括運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、上下樓梯、如廁、洗澡等項(xiàng)目,滿分為100分,分值越低失能越嚴(yán)重,≤40分為重度依賴,100分為無需依賴,41～99分為部分依賴,即半失能。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。共發(fā)放問卷238份,有效回收223份(93.70%)。223 例腦卒中半失能老年患者年齡69.42±4.37歲,男性131例(58.74%);小學(xué)及以下受教育程度69例(3.94%),初中75例(33.63%),高中/中專55 例(24.66%),大專及以上24 例(10.76%);有退休金58 例(26.01%),主要照護(hù)者為配偶的有125例(56.05%),子女82例(36.77%),其他12 例(5.38%);居住地為農(nóng)村的121 例(54.26%),醫(yī)保付費(fèi)167例(74.89%);無復(fù)發(fā)經(jīng)歷的患 者75 例(33.63%),復(fù)發(fā)1 次有82 例(36.77%),2次有37 例(16.59%),≥3次有29例(13.00%);Barthel指數(shù)66.43±9.16。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問卷 ①一般資料調(diào)查問卷?；谖墨I(xiàn)查詢、專家咨詢基礎(chǔ)上確定年齡、性別、受教育程度、退休金、主要照護(hù)者、居住地、醫(yī)療付費(fèi)方式、復(fù)發(fā)次數(shù)、病程、合并慢性病數(shù)、Barthel指數(shù)等變量。②恐懼疾病進(jìn)展簡化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form,FoP-Q-SF)。Mehnert等[14]研制,包括生理健康和社會(huì)家庭2 個(gè)維度,總計(jì)12 個(gè)條目,本研究采用吳奇云等[15]漢化版。量表采用Likert 5級評分,“從不”到“總是”分別計(jì)1～5分,總分12～60分,總分34分為臨界值,分值越高表明患者疾病復(fù)發(fā)恐懼感越高。該量表信度良好,Cronbach'sα系數(shù)為0.886。③腦卒中自我效能問卷(the stroke self-efficacy questionnaire,SSEQ)。該量表由Riazi等[16]編制,本研究采用郭啟云等[17]翻譯修訂的中文版調(diào)查,共有活動(dòng)功能(8個(gè)條目)、自我管理(5個(gè)條目)兩個(gè)維度,總計(jì)13個(gè)條目,各條目均采用Likert 11級評分法,“一點(diǎn)信心都沒有”至“完全有信心”分別計(jì)0～10分,總分0～130分,分值越高自我效能感水平越高。該量表信度良好,Cronbach'sα系數(shù)為0.886。④社會(huì)支持評定量表(social support revaluedscale,SSRS)。肖水源[18]編制,包括主觀支持(4個(gè)條目)、客觀支持(3個(gè)條目)和支持利用(3個(gè)條目)3個(gè)維度。該量表共10個(gè)條目,主觀支持為第1、3、4、5條目之和,客觀支持為第2、6、7條目之和,支持利用為第8、9、10條目之和,分值越高說明社會(huì)支持水平越好。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.773。

1.2.2 調(diào)查過程 首先依據(jù)Kendall估算法計(jì)算樣本量[19],每個(gè)自變量對應(yīng)患者的10～20倍,本研究一般資料共計(jì)11個(gè)變量,3個(gè)量表共計(jì)7個(gè)維度,因此變量為18個(gè),考慮20%的丟失率,因此本研究樣本量至少為18×10×(1+0.2)=216例。本研究實(shí)際納入223例。

調(diào)查人員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn),以確保調(diào)查時(shí)采取統(tǒng)一的指導(dǎo)語。研究人員向患者及家屬說明研究目的、注意事項(xiàng)等問題,并承諾本研究遵循保密性原則,取得同意后,由被調(diào)查對象自行填寫,針對存在閱讀障礙患者,研究者向其閱讀問卷內(nèi)容并根據(jù)患者回答填寫。填寫完畢后當(dāng)場收回,并核對問卷的完整性,及時(shí)補(bǔ)充漏項(xiàng)。于2020年1月-2022年12月進(jìn)行問卷調(diào)查,問卷一對一發(fā)放。

1.2.3 質(zhì)量控制 基于查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、請教相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?根據(jù)研究目的、對象等選擇適宜的測評工具。調(diào)查開始前選取10名腦卒中半失能患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查,分析問卷?xiàng)l目,調(diào)整有問題或存在歧義的條目以便于患者理解。問卷數(shù)據(jù)錄入前進(jìn)行編碼,雙人核對后錄入Excel建立數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。分類變量以頻率、百分比(%)描述,采用檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。連續(xù)變量采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差()描述,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析,單因素方差分析結(jié)果有差異的,采用LSD 進(jìn)行事后多重比較。在對所有協(xié)變量進(jìn)行調(diào)整后,以自我效能感為預(yù)測因子,以社會(huì)支持(即客觀支持、主觀支持和支持利用)為中介變量,以自我管理為因變量,采用PROCESS 3.3 SPSS模型4驗(yàn)證社會(huì)支持的中介效應(yīng)并比較主觀支持、客觀支持、支持利用度3個(gè)維度的間接影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差的檢驗(yàn)

將本研究全部變量納入進(jìn)行Harman單因子檢驗(yàn),檢驗(yàn)未旋轉(zhuǎn)得到的單因子分析結(jié)果,確定解釋變量變異必需的最少因子數(shù),結(jié)果顯示第一個(gè)特征根大于1的因子有7個(gè),且第1個(gè)因子的方差解釋百分比為20.08%(＜40%),說明本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.2 腦卒中半失能老年患者復(fù)發(fā)恐懼、自我效能、社會(huì)支持評分

腦卒中半失能老年患者復(fù)發(fā)恐懼、自我效能、社會(huì)支持評分,見表1。

表1 腦卒中半失能老年患者復(fù)發(fā)恐懼、自我效能、社會(huì)支持評分()

表1 腦卒中半失能老年患者復(fù)發(fā)恐懼、自我效能、社會(huì)支持評分()

2.3 腦卒中半失能老年患者復(fù)發(fā)恐懼單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,年齡、有無退休金、復(fù)發(fā)次數(shù)、Barthel指數(shù)與腦卒中半失能老年患者復(fù)發(fā)恐懼有關(guān)(P＜0.05),見表2。

表2 腦卒中半失能老年患者復(fù)發(fā)恐懼單因素分析()

表2 腦卒中半失能老年患者復(fù)發(fā)恐懼單因素分析()

LSD 事后多重比較結(jié)果顯示,復(fù)發(fā)2次組與復(fù)發(fā)≥3次組的復(fù)發(fā)恐懼得分與復(fù)發(fā)0次組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,復(fù)發(fā)≥3次組與復(fù)發(fā)1次組的復(fù)發(fā)恐懼得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Barthel指數(shù)61～80組及81～99組患者的復(fù)發(fā)恐懼得分與41～60組的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 腦卒中半失能老年患者復(fù)發(fā)恐懼、自我效能與社會(huì)支持的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示,自我效能、社會(huì)支持各維度及總分均與復(fù)發(fā)恐懼呈負(fù)相關(guān),自我效能與社會(huì)支持程正相關(guān),見表3。

表3 腦卒中半失能老年患者復(fù)發(fā)恐懼、自我效能與社會(huì)支持的相關(guān)性分析(r)

2.5 自我效能與社會(huì)支持對腦卒中半失能老年患者復(fù)發(fā)恐懼的影響

以復(fù)發(fā)恐懼為因變量,以年齡、有無退休金、復(fù)發(fā)次數(shù)、Barthel指數(shù)、自我效能、社會(huì)支持作為自變量,進(jìn)行分層回歸分析。結(jié)果顯示復(fù)發(fā)次數(shù)、Barthel指數(shù)是復(fù)發(fā)恐懼的獨(dú)立影響因素。第二步將上述變量控制后,引入自我效能各維度評分,結(jié)果顯示活動(dòng)管理、自我管理均對復(fù)發(fā)恐懼有負(fù)向預(yù)測作用(β=-0.193、-0.424;P＜0.05),第三步引入社會(huì)支持3個(gè)維度,自我效能對復(fù)發(fā)恐懼的負(fù)向預(yù)測作用增強(qiáng),同時(shí)顯示主觀支持維度的影響最強(qiáng),其次為支持利用,而客觀支持則正向預(yù)測復(fù)發(fā)恐懼。容忍度范圍0.616～0.997(容忍度均＞0.1),方差膨脹因子范圍1.003～1.791(方差膨脹因子均＜10),提示數(shù)據(jù)不存在多重共線性,見表4。

表4 自我效能與社會(huì)支持對腦卒中半失能老年患者復(fù)發(fā)恐懼的影響

2.6 社會(huì)支持在腦卒中半失能老年患者自我效能與復(fù)發(fā)恐懼之間的中介作用分析

以復(fù)發(fā)恐懼為因變量,自我效能為自變量,社會(huì)支持為中介變量,采用PROCESS 3.3SPSS 模型4驗(yàn)證進(jìn)行中介效應(yīng)分析,Bootstrap偏差校正自助法做進(jìn)一步檢驗(yàn)。95%置信區(qū)間(95%CI)包括0,則中介效應(yīng)不顯著,95%CI不包括0,則中介效應(yīng)顯著。本研究中,直接效應(yīng)-0.189,主觀支持、客觀支持與支持利用的間接效應(yīng)值為-0.159、0.062、-0.066,則表明社會(huì)支持的3個(gè)維度均在自我效能與復(fù)發(fā)恐懼之間起到部分中介作用,且客觀支持在一定程度上抵消主觀支持與支持利用對復(fù)發(fā)恐懼的間接影響,見表5、圖1。

圖1 社會(huì)支持、自我效能與復(fù)發(fā)恐懼之間的關(guān)系模型

表5 腦卒中半失能老年患者自我效能、社會(huì)支持對復(fù)發(fā)恐懼的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)

3 討論

本研究考察了自我效能對腦卒中半失能老年患者復(fù)發(fā)恐懼的影響機(jī)制,自我效能可改善社會(huì)支持的3個(gè)維度即主觀支持、客觀支持、支持利用,主觀支持與支持利用可負(fù)向預(yù)測復(fù)發(fā)恐懼,但客觀支持正向預(yù)測復(fù)發(fā)恐懼。中介效應(yīng)分析顯示,社會(huì)支持在自我效能與復(fù)發(fā)恐懼之間起部分中介作用,證實(shí)研究假設(shè),主觀支持、支持利用作為中介可增強(qiáng)自我效能降低復(fù)發(fā)恐懼作用,而客觀支持作為中介可增加復(fù)發(fā)恐懼,抵消部分主觀支持、支持利用的積極影響。自我效能不僅能夠直接影響腦卒中半失能老年患者復(fù)發(fā)恐懼,還可通過不同類型的社會(huì)支持作為中介變量間接影響復(fù)發(fā)恐懼。

本研究結(jié)果顯示,自我效能與復(fù)發(fā)恐懼呈負(fù)相關(guān),與既往報(bào)道具有一致性[20-21]。復(fù)發(fā)恐懼是腦卒中半失能老年患者重要的壓力源,影響其社會(huì)功能,降低生活質(zhì)量。自我效能作為自我壓力管理的核心概念,強(qiáng)調(diào)通過發(fā)揮個(gè)體的潛能與能動(dòng)性改善疾病預(yù)后。自我效能感是源于班杜拉的社會(huì)認(rèn)知理論的重要概念,認(rèn)為自我效能感水平可決定個(gè)體的行為選擇與行為結(jié)果,個(gè)體產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒及行為主要原因之一就是由于個(gè)體應(yīng)對相應(yīng)事件的自我效能感低[22]。自我效能感越高的腦卒中半失能老年患者可能有更高的情緒管理能力[23],更容易適應(yīng)病后社會(huì)、家庭角色的轉(zhuǎn)變,積極尋求醫(yī)療及家庭的幫助,對未來生活產(chǎn)生期待,從而有效調(diào)節(jié)焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒。王筱筱等[24]研究顯示,自我效能高的腦卒中患者更能正確認(rèn)識自身健康狀況,消除自卑、焦慮等情緒,從而擁有更高的戰(zhàn)勝疾病的信心與能力。提示護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者心理干預(yù),提高患者對管理自身病情的自我效能感,從而減輕復(fù)發(fā)恐懼。

本研究顯示,自我效能與社會(huì)支持3個(gè)維度即主觀支持、客觀支持、支持利用均呈顯著正相關(guān)。Al-Dwaikat等[25]研究指出,自我效能水平越高的患者有更高的社會(huì)支持感知水平,與本研究報(bào)道具有一致性。根據(jù)社會(huì)認(rèn)知理論,具有更高自我效能感的患者有更強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力,可以提高感知主觀支持的能力與利用可用資源的能力。同時(shí)自我效能感較高的患者能夠充分利用多種自我調(diào)節(jié)策略,緩解抑郁、焦慮、恐懼等不良情緒[26],且可能將這些自我調(diào)節(jié)活動(dòng)擴(kuò)展到社交網(wǎng)絡(luò),減少社交中的回避行為,有助于患者的親社會(huì)行為,促進(jìn)其保持有價(jià)值的社會(huì)關(guān)系,從而獲得更多的客觀支持。自我效能感易受到自身或他人成敗經(jīng)驗(yàn)、言語勸說、情緒狀態(tài)等多種因素影響[27],自我效能感較高的個(gè)體對自己有積極的認(rèn)知,能夠從更積極的角度認(rèn)可他人給予的關(guān)心與愛,不斷獲得有益的主觀支持[28]。因此,護(hù)理人員可基于影響腦卒中半失能老年患者自我效能的主要因素,提高患者對病情控制的自我效能水平,進(jìn)而提高主觀支持和支持利用水平,合理利用客觀支持。

中介效應(yīng)分析表明,社會(huì)支持在自我效能與復(fù)發(fā)恐懼間起部分中介作用,且不同類型的社會(huì)支持所起的間接作用存在差異,主觀支持、支持利用可增強(qiáng)自我效能對復(fù)發(fā)恐懼的改善作用,而客觀支持卻起到相反的作用。原因可能在于自我效能感高的患者更愿意進(jìn)行自我表露,積極應(yīng)對病情,感知到更強(qiáng)的社會(huì)支持,并能夠充分利用獲得的社會(huì)支持進(jìn)行自我管理,從而減輕恐懼病情進(jìn)展的情緒[20]。而自我效能感低的患者更傾向于采取回避策略應(yīng)對社會(huì)交往,自我管理行為較差,在遇到病情變化時(shí)缺乏有效的應(yīng)對能力,對病情的不確定感更強(qiáng),因此復(fù)發(fā)恐懼情緒更強(qiáng)。中介效應(yīng)結(jié)果也顯示,客觀支持抵消了一部分主觀支持與支持利用對復(fù)發(fā)恐懼的間接影響?？陀^支持的阻礙作用可能在于患者得到的相關(guān)知識來自非專業(yè)渠道,從而阻礙其維持健康行為,如家屬為患者提供高脂肪飲食,過度保護(hù)患者而限制其社會(huì)交往、運(yùn)動(dòng)鍛煉等,使患者不能準(zhǔn)確感知健康行為帶來的益處,從而產(chǎn)生恐慌、疾病不確定感,增加復(fù)發(fā)恐懼[10,29]。主觀支持、支持利用強(qiáng)調(diào)的是被提供社會(huì)支持的患者的主觀感知,主觀支持和社會(huì)支持利用度高的患者遇到健康問題時(shí)更傾向于主動(dòng)利用社會(huì)資源,獲取相關(guān)知識與技能,并用于自身的身體、情緒管理中,進(jìn)而更好地調(diào)節(jié)負(fù)性情緒。且既往研究已表明[30],主觀支持、支持利用等對于慢性病的自我行為管理、情緒管理具有益處。主觀支持和支持利用是自我管理行為中的可改變因素,可通過護(hù)理干預(yù)措施加以改善。因此,護(hù)理人員可通過提高腦卒中半失能老年患者的主觀支持,增強(qiáng)其對現(xiàn)有支持的感知,提高自我管理信心,降低復(fù)發(fā)恐懼。

綜上所述,社會(huì)支持的3個(gè)維度均在腦卒中半失能老年患者自我效能與復(fù)發(fā)恐懼間起到部分中介作用,且客觀支持可在一定程度上抵消主觀支持與支持利用對復(fù)發(fā)恐懼的積極影響。護(hù)理人員可通過給予患者以家庭為中心的干預(yù)措施,增強(qiáng)患者自我效能感,促進(jìn)其對主觀支持的感知與支持的利用,同時(shí)減少對患者的過度保護(hù),促進(jìn)患者積極進(jìn)行社會(huì)參與,以提高自我管理水平,進(jìn)而減輕復(fù)發(fā)恐懼心理。