婁雅鴿,馮素枝

(武警河南省總隊(duì)醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450000)

重癥肺炎是臨床常見(jiàn)的一種呼吸系統(tǒng)危重癥疾病,多由細(xì)菌、病毒和其他病原體等因素感染引起,病情進(jìn)展快,容易引起低氧血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥,病死率較高[1]。西醫(yī)治療重癥肺炎以抗生素、機(jī)械通氣等綜合治療為主,但由于重癥肺炎患者病情危重,氣道分泌物增多,且咳嗽及排痰能力減弱,導(dǎo)致痰液難以排出,影響通氣功能,加重病情[2]。因此,及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物、改善肺通氣功能是臨床治療重癥肺炎的關(guān)鍵。纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰是近年來(lái)治療重癥肺炎的方法,能夠直接清除病灶處痰液,尤其針對(duì)濃稠度較高的痰液[3]。中醫(yī)學(xué)中,重癥肺炎歸屬為“喘證”“肺脹”等范疇,認(rèn)為肺主表,司呼吸,不耐寒熱,易受外邪入侵,邪氣郁久化熱,津液煉化為痰,痰熱壅盛致使痰熱郁肺,肺失宣肅而發(fā)病[4]。因此,治療應(yīng)以清熱宣肺、消癰化痰為主。清肺消癰湯具有清肺化痰、通腑泄熱的作用,符合上述治療原則[5]。本研究將重點(diǎn)分析清肺消癰湯聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療重癥肺炎的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性納入武警河南省總隊(duì)醫(yī)院2019年11月至2021年11月收治的84例重癥肺炎患者作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)武警河南省總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。(1)診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷符合《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[6]中標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)胸部CT或床旁胸片明確肺部存在病變;中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中痰熱郁肺證標(biāo)準(zhǔn)(主癥為氣涌喘咳,痰多夾血痰或痰黃質(zhì)黏,胸部脹痛;次癥為胸口悶煩,身熱有汗,面赤咽干;舌脈:脈滑數(shù),舌紅苔黃膩)。(2)納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);可耐受纖維支氣管鏡診治;需接受機(jī)械通氣治療;依從性較好,且自愿簽署知情同意書(shū)。(3)排除標(biāo)準(zhǔn):合并肺結(jié)核、肺水腫等其他肺部疾病;合并免疫功能障礙;合并惡性腫瘤;合并認(rèn)知障礙、精神病史;對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏。

依據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組,各42例。對(duì)照組中男26例,女16例;年齡57～74(65.48±2.30)歲;合并糖尿病10例,高血壓12例,慢阻肺20例。觀察組中男27例,女15例;年齡58～74(65.52±2.31)歲;合并糖尿病11例,高血壓13例,慢阻肺18例。兩組一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組患者均接受抗感染、祛痰、平喘、止咳等藥物治療,給予營(yíng)養(yǎng)支持、吸氧、糾正水電解質(zhì)失衡等對(duì)癥治療,同時(shí)再給予機(jī)械通氣治療,根據(jù)患者病情情況設(shè)置對(duì)應(yīng)的參數(shù)。

對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰。患者取仰臥位,常規(guī)麻醉鼻腔、咽喉部,采用纖維支氣管鏡(日本Olympus,型號(hào)BF-P60),根據(jù)患者應(yīng)用呼吸機(jī)不同選擇經(jīng)一側(cè)鼻腔、經(jīng)氣管插管或經(jīng)氣管切開(kāi)套管進(jìn)境,在直視下吸凈氣管、支氣管中分泌物,若分泌物較黏稠不易被吸出,需注入無(wú)菌生理鹽水10 mL,再負(fù)壓吸引,抽吸分泌物后進(jìn)行肺泡灌洗術(shù),無(wú)菌生理鹽水分次注入,總量不超過(guò)120 mL,取肺泡灌洗液標(biāo)本送檢進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè);必要時(shí)可通過(guò)纖維支氣管鏡注入抗生素進(jìn)行治療。每日1次,連續(xù)治療7 d。后續(xù)治療根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)抗生素進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上接受清肺消癰湯治療。藥方組成:麻黃、杏仁、金銀花、黃芩、浙貝母、桔梗各10 g,生石膏30 g,瓜蔞仁20 g,魚(yú)腥草、大青葉、連翹各15 g,甘草6 g。由醫(yī)院藥室統(tǒng)一煎煮取汁400 mL,分早晚2次溫服。如需鼻飼,根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)藥液推注速度,連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo):臨床效果。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候評(píng)分,氣涌喘咳、痰多夾血痰或質(zhì)黏色黃、胸部脹痛等主癥嚴(yán)重程度計(jì)分,重度6分、中度4分、輕度2分、無(wú)癥狀0分,口悶煩、身熱有汗、面赤咽干等次癥嚴(yán)重程度計(jì)為重度3分、中度2分、輕度1分、無(wú)癥狀0分,舌脈正常計(jì)為0分,不正常計(jì)為1分,共計(jì)28分。將癥狀明顯改善且中醫(yī)證候評(píng)分減分≥70%定義為顯效;將證候有所改善且中醫(yī)證候評(píng)分減分≥30%定義為有效;將證候未改善且中醫(yī)證候評(píng)分減分<30%定義為無(wú)效。將顯效、有效計(jì)入總有效。

次要指標(biāo)如下。(1)病情嚴(yán)重程度。于治療前、治療7 d,評(píng)估急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)[9]。APACHEⅡ評(píng)分包括急性生理學(xué)、年齡、慢性健康狀況3個(gè)維度,總分71分,分值越高說(shuō)明病情越嚴(yán)重。臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score,CPIS)[10]評(píng)估兩組病情嚴(yán)重程度:CPIS評(píng)分包含體溫、氣管分泌物、X線胸片、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肺部浸潤(rùn)進(jìn)展情況、氧合情況、氣管吸取物培養(yǎng)7個(gè)項(xiàng)目,共計(jì)12分,評(píng)分越高表明感染程度愈嚴(yán)重,其中CPIS評(píng)分>6分提示肺部感染。(2)免疫功能。采集患者治療前后靜脈血,采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+及CD4+/CD8+)水平,評(píng)估患者免疫功能情況。(3)病情恢復(fù)情況。統(tǒng)計(jì)兩組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。(4)安全性。觀察兩組治療期間胸悶、惡心、刺激性嗆咳等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

治療7 d,觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床效果對(duì)比[n(%)]

2.2 病情嚴(yán)重程度

經(jīng)7 d治療,觀察組APACHEⅡ、CPIS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病情嚴(yán)重程度對(duì)比分)

2.3 免疫功能

經(jīng)7 d治療,觀察組CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組,CD8+低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組免疫功能情況對(duì)比

2.4 病情恢復(fù)情況

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組病情恢復(fù)情況對(duì)比

2.5 不良反應(yīng)

治療期間,對(duì)照組發(fā)生惡心3例,刺激性嗆咳2例,不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.90%(5/42);觀察組出現(xiàn)4例惡心,3例刺激性嗆咳,不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.67%(7/42)。對(duì)比兩組不良反應(yīng),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.389,P=0.533)。其中惡心和刺激性嗆咳患者在治療結(jié)束后均自行緩解,未作特殊處理。

3 討論

據(jù)流行病學(xué)報(bào)道,由于社會(huì)人口逐漸趨于老齡化,重癥肺炎的發(fā)病率日益升高,該病進(jìn)展迅速,治療難度大,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[11]。近年來(lái),由于耐藥菌株的增加,傳統(tǒng)方式治療重癥肺炎的效果欠佳,需尋求其他治療方案。重癥肺炎相關(guān)癥狀在中國(guó)古籍上有諸多記載,其中《靈樞·本神》記載:“肺氣虛……實(shí)則喘喝,胸膺仰息”?！稘?jì)生方·喘》提出喘病的發(fā)生與外邪侵襲、飲食不節(jié)、勞欲久病、情志所傷等因素有關(guān)。綜合而言,重癥肺炎病位在肺,病理有虛實(shí)之分,辨證治療應(yīng)以虛實(shí)為綱,實(shí)喘在肺,為溫?zé)嵝皻廑帐?氣失宣降,氣郁化熱,煉津?yàn)樘?導(dǎo)致宣肅失常,應(yīng)治在肺,堅(jiān)持清熱化痰、宣肺消癰為原則,切中病機(jī),從而抑制病情進(jìn)展[12]。

纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰是臨床改善重癥肺炎患者通氣功能的常用治療方式,在治療中可及時(shí)清除氣道分泌物,維持呼吸道通暢,起到緩解臨床癥狀作用。陳春蓮等[13]研究發(fā)現(xiàn),清肺消癰湯對(duì)重癥肺炎(痰熱壅肺證)治療效果較佳,清肺消癰湯中麻黃可解表發(fā)汗、平喘宣肺,為君藥;生石膏、黃芩可清熱瀉火,魚(yú)腥草、大青葉可清熱消癰,杏仁可止咳平喘,瓜蔞仁可潤(rùn)肺化痰,六藥合為臣藥,其中生石膏有助于麻黃宣肺平喘功效而不助熱,杏仁可助麻黃清肺止咳,魚(yú)腥草、大青葉可增強(qiáng)清熱化痰的功效;浙貝母可清熱消癰、化痰散結(jié),金銀花、連翹可疏散風(fēng)熱、解毒清熱,桔梗可祛痰宣肺,四藥合為佐藥,可發(fā)揮清熱、化痰、解毒之功;甘草為使藥,能夠止咳潤(rùn)肺、中和藥效。諸藥共用,可起到清熱消癰、化痰宣肺的功效。

本研究結(jié)果顯示,觀察組APACHEⅡ、CPIS評(píng)分低于對(duì)照組,機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間更短,說(shuō)明清肺消癰湯聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰應(yīng)用于重癥肺炎患者中,可降低病情嚴(yán)重程度,促進(jìn)病情恢復(fù)。分析原因在于,現(xiàn)代藥理表明,清肺消癰湯中麻黃含有的麻黃堿、偽麻黃堿可起到鎮(zhèn)咳、平喘的作用,同時(shí)麻黃揮發(fā)油還具有一定的祛痰和抗菌作用[14]。此外,方中桔梗含有的皂苷可刺激咽喉、胃黏膜,促進(jìn)支氣管黏膜分泌,有利于痰液稀釋,從而促進(jìn)排痰,同時(shí)其水提取物還可增強(qiáng)白細(xì)胞殺菌能力[15]。而纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰能夠直接清除氣道膿性分泌物,暢通氣道,減少機(jī)體毒素吸收,同時(shí)采用無(wú)菌生理鹽水灌洗能夠促進(jìn)痰液排出,減輕氣道堵塞癥狀,有助于控制感染和促進(jìn)肺泡組織的修復(fù)[16]。因此,二者聯(lián)用可降低病情嚴(yán)重程度,促進(jìn)病情恢復(fù)。

研究發(fā)現(xiàn),肺炎疾病的發(fā)展與機(jī)體的免疫功能異常有密切關(guān)系。本研究結(jié)果顯示,觀察組CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組,CD8+低于對(duì)照組,表明清肺消癰湯可提高機(jī)體的免疫功能。分析原因在于,清肺消癰湯中黃芩含有的黃芩苷具有促進(jìn)免疫細(xì)胞增殖作用;魚(yú)腥草中的魚(yú)腥草素可增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力,提高血清備解素,達(dá)到增強(qiáng)免疫作用。因此,對(duì)重癥肺炎患者給予清肺消癰湯治療可有效提高患者免疫功能[17]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,表明清肺消癰湯聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰對(duì)重癥肺炎的臨床治療效果佳,安全性可。分析原因在于,纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰在清除痰液的同時(shí),還可留取痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),為后續(xù)治療選藥提供參考依據(jù),清肺消癰湯與其聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用,起到內(nèi)外兼治的效果,促進(jìn)通氣功能通暢復(fù)張,提高臨床效果。同時(shí)清肺消癰湯各中藥成分的毒副作用較低,與纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰聯(lián)用安全性尚可。

4 結(jié)論

清肺消癰湯聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療重癥肺炎臨床效果好,可降低患者病情嚴(yán)重程度,提高機(jī)體免疫功能,促進(jìn)病情恢復(fù),且安全性尚可。