李永強,吳悠,白娜,沈彥波

(漯河市中心醫(yī)院 麻醉科,河南 漯河 462000)

顯微外科手術切除是目前治療腦膜瘤較為有效的方式之一,可最大限度切除病灶,并保護正常腦組織及血管,降低致殘率[1]。但瘤體的血運較為豐富,腫瘤切除時可不同程度地損害周圍腦組織的血供,增加腦組織缺血缺氧性損傷的風險,可引起患者術中及術后運動或意識障礙,甚至導致患者病死[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn),丙泊酚、七氟醚、瑞芬太尼等對腦缺血再灌注損傷均有一定的保護作用[3]。因此,選擇有效安全的麻醉方案是目前神經(jīng)外科醫(yī)生關注的重點之一。全憑靜脈維持麻醉是目前常用的麻醉方案,具有安全性高、術后蘇醒較快等優(yōu)勢,但必須開通靜脈通道,對循環(huán)的抑制較大,易導致血流動力學大幅度波動,可導致患者處于腦缺氧狀態(tài)[4]。而靜吸復合維持麻醉中七氟醚吸入復合靜脈維持麻醉藥物可充分發(fā)揮藥物的協(xié)同作用,迅速加深麻醉深度,可減少其他靜脈麻醉藥物的用量,對改善血流動力學的波動、穩(wěn)定腦代謝等可能具有積極的意義[5]。鑒于此,本研究主要觀察靜吸復合維持麻醉對腦膜瘤手術患者血流動力學及腦氧代謝的影響,旨在分析靜吸復合維持麻醉在腦膜瘤手術患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準,選取2019年10月至2021年10月漯河市中心醫(yī)院104例擇期行手術治療的腦膜瘤患者為研究對象,患者家屬簽署知情同意書。(1)納入標準:①腦膜瘤符合《外科學》[6]中相關診斷,且經(jīng)CT、數(shù)字減影血管造影等檢查確診;②良性腫瘤;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)[7]為Ⅰ～Ⅱ級。(2)排除標準:①多發(fā)腦膜瘤、復發(fā)腦膜瘤;②伴有意識、認知功能障礙;③存在精神異常;④長期使用鎮(zhèn)靜藥物、麻醉藥物;⑤伴有嚴重心、肝、腎功能不全;⑥伴有凝血功能異常、急性感染性疾病。采用抽簽法將患者分為對照組與觀察組,各52例。對照組中男21例,女31例;年齡29～54歲,平均(38.75±2.63)歲;腫瘤生長部位:大腦半球凸面18例,上矢狀竇旁14例,小腦幕15例,其他5例。觀察組中男23例,女29例;年齡27～51歲,平均(38.81±2.64)歲;腫瘤生長部位:大腦半球凸面20例,上矢狀竇旁12例,小腦幕16例,其他4例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可對比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1藥品及儀器

多功能監(jiān)測儀(南京科力威電子設備有限公司,JP2011-01型)、麻醉機(北京瑞得伊格爾科技有限公司,RE902-C1型)、鹽酸利多卡因注射液(石藥銀湖制藥有限公司,國藥準字H14024045)、丙泊酚(B.Braun Melsungen AG,國藥準字HJ20160427)、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20054171)、苯磺順阿曲庫銨(Aspen Pharma Trading Limited,國藥準字HJ20181157)、依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H32022379)、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20143314)、七氟醚(Baxter Healthcare Corporation,注冊證號H20160431)。

1.2.2術前準備

兩組患者術前均常規(guī)禁食、禁飲8 h;入室后給予鼻導管吸氧(氧流量控制在2 L·min-1),常規(guī)開放靜脈通路,監(jiān)測患者血壓、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)等指標,所有患者均由同一組麻醉醫(yī)生及手術醫(yī)生執(zhí)行麻醉和手術。

1.2.3對照組

行全憑靜脈維持麻醉:依次靜脈推注1 mg·kg-1鹽酸利多卡因注射液、1 mg·kg-1丙泊酚、0.3～0.5 μg·kg-1舒芬太尼、0.2 mg·kg-1苯磺順阿曲庫銨、0.5 mg·kg-1依托咪酯;3 min后行氣管插管,連接麻醉機后進行機械通氣。麻醉誘導后經(jīng)右側頸內靜脈或鎖骨下靜脈放置雙腔中必靜脈導管,用于術中輸液、監(jiān)測中心、采集血標本等。靜脈輸注8～12 mg·kg-1·h-1丙泊酚、0.1～0.2 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼,根據(jù)情況追加0.05 mg·kg-1苯磺順阿曲庫銨維持松肌。手術結束后將患者送入麻醉恢復室待自主呼吸恢復良好,能按指令完成相應動作后拔除氣管導管,各生命體征平穩(wěn)后送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室。

1.2.4觀察組

麻醉誘導、機械通氣等方法與對照組一致,術中行靜吸復合維持麻醉:靜脈輸注4～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚,吸入1%～1.5%(0.3～0.4 MAC)七氟醚,靜脈輸注0.1～0.2 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼,根據(jù)情況追加0.05 mg·kg-1苯磺順阿曲庫銨維持松肌。其余操作與對照組一致。

1.3 觀察指標

1.3.1血流動力學

記錄兩組患者插管前(T0)、插管后5 min(T1)、拔管后即刻(T2)、術畢(T3)的MAP、HR值。

1.3.2腦氧代謝

于T0、T1、T2、T3時取患者頸內靜脈球血及橈動脈血1～2 mL,根據(jù)血氣分析儀(Radiometer Medical ApS,ABL80 FLEX型)檢測患者動脈血紅蛋白濃度(hemoglobin,Hb)、動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、頸內靜脈球部血氧飽和度(jugular bulb venous oxygen saturation,SjvO2)、靜脈球部血氧分壓(jugular bulb venous oxygen partial pressure,PjvO2),根據(jù)Fick公式分別計算動脈含氧量(oxygen content of artery,CaO2)、頸內靜脈靜脈球部血氧含量(oxygen content of jugular venous,CjvO2)、腦氧攝取率(cerebral extraction of O2,CEO2)。

1.3.3不良反應

觀察患者術后24 h內不良反應情況,包括惡心、嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 血流動力學情況

T2時,兩組MAP值較T0、T1時均降低,且觀察組T1、T2時MAP值均高于對照組(P<0.05);T3時,兩組MAP值較T2時均升高(P<0.05);兩組組間、時點比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T1、T2時,兩組HR值較T0時均降低(P<0.05);T2、T3時,兩組HR值較T1時均降低(P<0.05);T3時,兩組HR值較T2時均升高(P<0.05);但T0、T1、T2、T3時,兩組HR值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點血流動力學情況

2.2 腦氧代謝情況

較T0時,兩組T2時CaO2降低,T1時CjvO2升高,T1、T2時CEO2降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);較T1時,兩組T2、T3時CaO2、CjvO2值均降低,T3時CEO2升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);但T0、T1、T2、T3時,兩組CaO2、CjvO2、CEO2值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點腦氧代謝情況

2.3 不良反應

術后24 h內,兩組不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應情況比較(n,%)

3 討論

腦膜瘤本身會造成顱內壓升高、顱內順應性降低,手術治療時極易造成腦組織損傷。因此,腦膜瘤手術中對麻醉提出了更高的要求,需保持麻醉誘導過程平穩(wěn)迅速,維持過程鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果好,無腦代謝及顱內壓增加等。目前,全憑靜脈維持麻醉因蘇醒快、平穩(wěn)等特點,已成為腦膜瘤手術患者術中較常使用的麻醉方案,該方案中的丙泊酚為烷基酚的衍生物,具有高溶脂性,注入人體后可快速分布于各個器官和身體各部位的組織中,對中樞神經(jīng)起到鎮(zhèn)靜、遺忘等作用,且主要經(jīng)肝臟代謝成為水溶性葡萄糖醛酸和硫酸鹽結合物,反復給藥或靜脈輸注時無蓄積,安全性較高。臨床研究發(fā)現(xiàn),丙泊酚可與氧自由基直接發(fā)生反應,產(chǎn)生2,6-二異丙基苯氧基團,抑制氧自由基造成脂質過氧化,維持細胞膜機構穩(wěn)定性,進而起到腦保護的作用[8-9]。但也有研究發(fā)現(xiàn),全憑靜脈用藥對循環(huán)影響較大,可導致患者循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn),影響腦血流循環(huán)[10]。因此,仍需要尋找一種安全性高的麻醉方案,進一步提高神經(jīng)外科手術的安全性。

靜吸復合維持麻醉中加用的七氟醚是一種吸入性麻醉藥物,經(jīng)吸入給藥后可促使患者意識快速消失,且對呼吸道的刺激較小,臨床常用于小兒麻醉中,其安全性較高[11]。本研究中觀察靜吸復合維持麻醉對腦膜瘤手術患者血流動力學的影響,結果顯示,與全憑靜脈維持麻醉相比,靜吸復合維持麻醉更利于腦膜瘤手術患者維持血流動力學穩(wěn)定。分析原因在于,在麻醉維持中,七氟醚可阻斷中樞交感神經(jīng)傳導出的沖動,對維持血流動力學具有一定的作用。同時七氟醚與靜脈藥物可發(fā)揮協(xié)同作用,維持術中麻醉深度的效果,減少靜脈麻醉藥物的用量,避免藥物在體內積蓄,改善循環(huán)。此外,靜吸復合維持麻醉是平衡麻醉的典型代表,不僅可充分體現(xiàn)靜脈麻醉與吸入麻醉的優(yōu)點,利于藥物之間有益的協(xié)同作用,還可減少各個藥物的劑量,減少不良反應,促使患者血流動力學更為平穩(wěn)。王貴龍等[12]研究也發(fā)現(xiàn),七氟醚對血流、HR、MAP等均無明顯的影響。本研究結果與上述研究類似。因此,通過調節(jié)七氟醚的吸入濃度可降低對循環(huán)的抑制,可有效維持血流動力學的穩(wěn)定性。

大腦具有高供應、高耗氧的特性,行腦膜瘤手術時因血流供應受到影響,導致氧氣在血液與神經(jīng)元之間的轉運及組織細胞利用等出現(xiàn)異常,導致腦氧供需失衡,腦組織代謝率升高,腦氧攝取量增加,可出現(xiàn)腦缺血,損傷腦功能[13]。CjvO2可間接反映腦氧水平,其水平升高提示腦氧攝取減少;CaO2與CEO2可反映腦血流與腦耗氧的相對關系,可體現(xiàn)腦組織的有氧代謝是否正常。因此,維持腦膜瘤手術患者術中腦氧代謝平衡具有必要性。本研究觀察患者的腦氧代謝指標發(fā)現(xiàn),兩組腦氧代謝指標在術中雖然具有一定的波動,但拔管后即刻基本上恢復至T0時的水平,且組間差異無統(tǒng)計學意義,可見兩種維持麻醉方案均可有效維持腦膜瘤手術患者的腦氧代謝水平。分析其原因為,丙泊酚的活性成分的化學結構類似已知的氧自由基清除劑丁羥基甲苯和維生素E,可阻斷脂質過氧化反應,清除自由基,可抑制神經(jīng)元代謝,降低腦代謝率,增加腦缺血區(qū)血流,降低腦血流量,避免腦水腫形成,改善顱內壓,促使腦血流與腦代謝維持動態(tài)平衡,改善腦缺血狀態(tài)下氧供需平衡,進而起到有效的腦保護的作用[14]。七氟醚可通過提高小膠質細胞的遷移、增強吞噬作用與神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌,為內源性神經(jīng)創(chuàng)造良好的微環(huán)境,促進損傷的腦細胞重建,發(fā)揮其神經(jīng)保護的作用,進而調節(jié)腦氧代謝[15]。兩種藥物可從不同的機制發(fā)揮腦保護的作用,可降低腦氧攝取與代謝,維持腦膜瘤手術患者的腦氧代謝水平。此外,本研究還觀察了術后24 h內的不良反應情況,結果顯示,組間比較差異無統(tǒng)計學意義,可見腦膜瘤手術患者行全憑靜脈維持麻醉或靜吸復合維持麻醉均具有一定的安全性。

4 結論

腦膜瘤手術患者行靜吸復合維持麻醉可維持血流動力學的穩(wěn)定,且在維持腦氧代謝效果上與全憑靜脈維持麻醉效果相似。但本研究仍存在一定局限性,如未深入分析不同劑量的七氟醚的麻醉效果,以及患者預后情況等,未來考慮可進一步深入分析,以證實腦膜瘤手術患者行靜吸復合維持麻醉的臨床效果。