石海龍,殷鐵林,張華,王祥善

(鄭州市骨科醫(yī)院 脊柱骨科3,河南 鄭州 450000)

腰椎的退行性主要是受患者年齡影響,隨著機(jī)體老化導(dǎo)致腰椎功能退化[1]。而腰椎又是人體軀干的主要結(jié)構(gòu),人所進(jìn)行的各項(xiàng)生命活動(dòng)都會(huì)對(duì)我們的腰椎造成一定負(fù)擔(dān),長(zhǎng)此以往的積累加之功能退化就會(huì)引發(fā)各類(lèi)腰椎疾病,導(dǎo)致對(duì)腰椎造成更大的負(fù)擔(dān),繼續(xù)加速腰椎功能的老化,形成惡性循環(huán)[2]。腰椎的退行性病變受到韌帶、軟骨終板、骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)等多種結(jié)構(gòu)影響,不同的結(jié)構(gòu)病變會(huì)引起不同的臨床癥狀,常見(jiàn)有腰痛、腰椎支撐困難、下肢麻木等,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)行動(dòng)困難、大小便失禁等,會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。臨床主要的治療方法為經(jīng)椎間孔入路椎間植骨融合術(shù),該方法已經(jīng)證實(shí)其有效性且為臨床長(zhǎng)期使用的經(jīng)典治療方法[4]。但是其也有著自身的局限性,雖然經(jīng)椎間孔入路椎間植骨融合術(shù)治療效果好,但是創(chuàng)口較大,對(duì)于患者身體有一定的傷害。尤其腰椎退行性多見(jiàn)于老年人患者,老年人群體機(jī)體免疫力低、恢復(fù)速度慢,會(huì)造成手術(shù)創(chuàng)口感染、術(shù)后恢復(fù)痛苦等問(wèn)題[5]。近年來(lái),隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的完善,微創(chuàng)腰椎椎間固定融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)逐漸受到臨床關(guān)注,兩種方法最大的區(qū)別在于微創(chuàng)對(duì)患者創(chuàng)口小,手術(shù)中出血量少,術(shù)后恢復(fù)快[6]。雖然MIS-TLIF有著明顯優(yōu)勢(shì),但是臨床運(yùn)用中仍存在一定爭(zhēng)議[7]。本研究分析了MIS-TLIF與傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式對(duì)單節(jié)段腰椎退行性患者腰椎功能及椎旁肌的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年4月至2022年6月鄭州市骨科醫(yī)院收治的75例單節(jié)段腰椎退行性患者作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[8]確診為腰椎退行性患者,臨床癥狀表現(xiàn)為腰部嚴(yán)重或嚴(yán)重間歇性疼痛,伴有行走困難;②經(jīng)過(guò)影像學(xué)評(píng)估,臨床表現(xiàn)為單節(jié)段腰椎滑脫;③已經(jīng)經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上保守治療效果不明顯,經(jīng)評(píng)估需進(jìn)行固定融合術(shù)治療;④無(wú)手術(shù)禁忌證;⑤臨床資料和術(shù)后隨訪資料完整;⑥患者及其家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情且自愿簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①重要器官功能損傷或合并其他嚴(yán)重疾病;②患有血液系統(tǒng)疾病;③有認(rèn)知障礙或精神類(lèi)疾病;④有腰部疾病史,如腰部手術(shù)史、腰部感染、腰部骨折、腰部感染等;⑤有免疫系統(tǒng)疾病。將75例患者中接受MIS-TLIF治療的32例患者納入微創(chuàng)組,接受傳統(tǒng)切口椎間固定融合術(shù)的43例患者納入傳統(tǒng)組。傳統(tǒng)組男28例,女15例;體重指數(shù)17.28～29.13 kg·m-2,平均(25.07±2.49)kg·m-2;年齡62～84歲,平均(71.53±3.28)歲;患病節(jié)段位置L4～529例,L5～S114例;術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分4～10分,平均(7.72±1.29)分。微創(chuàng)組患者性別男20例,女12例;體重指數(shù)17.79～29.68 kg·m-2,平均(25.23±2.55) kg·m-2;年齡60～82歲,平均(71.27±3.34)歲;患病節(jié)段位置L4～521例,L5～S111例;術(shù)前VAS評(píng)分4～10分,平均(7.91±1.32)分。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

傳統(tǒng)組患者接受傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔入路椎間植骨融合術(shù)治療。術(shù)前做常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備,患者俯臥位下全麻,將患者腹部墊起,進(jìn)行切口定位,從后正中切口依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜,緊貼棘突向雙側(cè)剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突外緣,使用透視定位技術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確定位后置入椎弓根螺釘。清除周?chē)S韌帶和下位椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)源部分,將神經(jīng)根與硬膜向內(nèi)拉伸,摘除腰椎間盤(pán),清除上下軟骨終板,放入對(duì)應(yīng)型號(hào)的融合器,進(jìn)行固定后開(kāi)始消毒,確認(rèn)無(wú)誤后放置引流管開(kāi)始逐層縫合切口。

微創(chuàng)組患者接受MIS-TLIF治療。術(shù)前做常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備,患者俯臥位下全麻,將患者腹部墊起,在后正中線上切開(kāi)3 cm左右的切口,利用輔助透視技術(shù)設(shè)備定位,確認(rèn)手術(shù)融合固定關(guān)節(jié)段的椎間隙和切口。正位像上位于椎弓根中心連線,側(cè)位像上位于椎弓根延長(zhǎng)線。切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜,置入直徑1.5 mm的導(dǎo)針插入到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行導(dǎo)向,沿導(dǎo)針置入可擴(kuò)張?zhí)坠?清除周?chē)植拷M織直至露出椎板外源和上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。利用透視定位確定螺釘將要到達(dá)位置,清除該位置其中一側(cè)部分韌帶、椎板等組織,置入椎弓根螺釘和鈦棒起臨時(shí)固定作用。在另一側(cè)開(kāi)始相同減壓工作和椎間融合,徹底清除椎間盤(pán)和軟骨終板后置入對(duì)應(yīng)的融合器,再置入短尾萬(wàn)向椎弓根螺釘,用兩側(cè)鈦棒加以固定,完成后使用透視技術(shù)確認(rèn)位置無(wú)誤,開(kāi)始逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)效果:觀察并記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、術(shù)后住院時(shí)間指標(biāo)。(2)腰椎功能:使用功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(Oswestry dability index,ODI)[9]、改良日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(modify-Japanese Orthopaedic Association scores,M-JOA)[10]、VAS[11]評(píng)估患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的腰椎功能。ODI:包含站立、步行、提物、睡眠影響、社會(huì)功能等10項(xiàng)內(nèi)容,總分值范圍0～50分,0～4分、5～14分、15～24分、25～34分、35～50分分別表示功能正常、輕度障礙、中度障礙、重度障礙、完全喪失。M-JOA:分值范圍0～29分,分值和病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。VAS:分值范圍0～10分,0分表示患者無(wú)疼痛感,后面每3分1個(gè)區(qū)間,代表患者輕微疼痛不適、可以忍受的疼痛、難以忍受的疼痛,10分為劇烈疼痛,分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。(3)椎旁肌功能:使用Image J軟件測(cè)量患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的椎旁肌橫截面積與脂肪組織沉淀等級(jí)來(lái)綜合判斷,獲取圖像之后用系統(tǒng)自帶輪廓處理勾勒出椎旁肌輪廓,測(cè)量?jī)蓚?cè)的多裂肌橫截面積并取平均值。脂肪組織沉淀等級(jí)按照Goutallier等[12]的分級(jí):1級(jí)表示肌肉組織正常,2級(jí)表示脂肪組織少量分布在多裂肌肌纖維中,3級(jí)表示脂肪組織分布在多裂肌肌纖維中且含量相當(dāng),4級(jí)表示脂肪組織分布在多裂肌肌纖維中且含量脂肪組織含量更高。(4)血清疼痛介質(zhì)指標(biāo):分別于患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月取清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血10 mL,放入無(wú)菌抗凝管中,2 500 r·min-1離心15 min,保存于-20 ℃冰箱中,使用ELISA試劑盒檢測(cè)患者血一氧化氮(nitric oxide,NO)、血清P物質(zhì)(substance P,SP)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)指標(biāo)水平。(5)術(shù)后并發(fā)癥:觀察患者術(shù)后神經(jīng)損傷、傷口愈合困難、傷口感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、住院時(shí)間均低于傳統(tǒng)組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較

2.2 ODI、M-JOA、VAS評(píng)分

兩組患者術(shù)后3個(gè)月的ODI評(píng)分、M-JOA評(píng)分、VAS評(píng)分均相對(duì)術(shù)前降低,且微創(chuàng)組低于傳統(tǒng)組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者ODI、M-JOA、VAS評(píng)分比較分)

2.3 椎旁肌功能

兩組術(shù)后3個(gè)月的多裂肌橫截面積均下降,且微創(chuàng)組高于傳統(tǒng)組(P<0.05),多裂肌脂肪沉淀等級(jí)均升高,且微創(chuàng)組低于傳統(tǒng)組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者椎旁肌功能比較

2.4 NO、SP、PGE2評(píng)分

兩組術(shù)后3個(gè)月的NO、SP、PGE2指標(biāo)均下降,且微創(chuàng)組低于傳統(tǒng)組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者NO、SP、PGE2指標(biāo)比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

微創(chuàng)組并發(fā)癥率低于傳統(tǒng)組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組患者臨床腫脹消退情況(n,%)

3 討論

單節(jié)段腰椎退行性患者在病情初期臨床癥狀并不明顯,大多采取保守治療,時(shí)間約為3～6個(gè)月,如若無(wú)明顯改觀則需要進(jìn)行手術(shù)治療[13]。傳統(tǒng)手術(shù)治療方式為了獲取更好的手術(shù)視野和減壓,通常創(chuàng)口較大,除了術(shù)后恢復(fù)困難還因?yàn)槭中g(shù)中需要將椎旁肌長(zhǎng)時(shí)間剝離并牽拉,致使椎旁肌功能受損。

已有研究表明腰椎的開(kāi)放類(lèi)手術(shù)牽拉的力度、時(shí)間與椎旁肌受到傷害有直接關(guān)系。椎旁肌對(duì)于腰部功能來(lái)說(shuō)極其重要,尤其是多裂肌[14]。多裂肌分為內(nèi)外兩層,除了能夠維持穩(wěn)定還能起到像膝蓋一樣的關(guān)節(jié)作用,幫助人體完成轉(zhuǎn)身、彎腰等一系列作用[15]。多裂肌的橫截面積直接反映了肌肉的發(fā)達(dá)程度,橫截面積縮小代表肌肉萎縮,肌肉功能下降,而肌肉的脂肪化程度也直接體現(xiàn)在肌肉功能中。而MIS-TLIF手術(shù)則可以有效避免對(duì)患者腰部功能的影響。已有研究證實(shí)MIS-TLIF手術(shù)中對(duì)椎旁肌的牽拉時(shí)間更短,牽拉力度更小,因此椎旁肌受損程度更小[16],這與本文研究結(jié)果一致。雖然微創(chuàng)組患者術(shù)后多裂肌橫截面積下降、脂肪化程度升高表明手術(shù)中椎旁肌功能受損,但受損程度低于傳統(tǒng)組。推測(cè)造成這種結(jié)果的原因?yàn)镸IS-TLIF手術(shù)從多裂肌的外側(cè)邊緣進(jìn)入,對(duì)多裂肌牽引程度較低。另一方面,MIS-TLIF手術(shù)還有著微創(chuàng)手術(shù)治療的絕大多數(shù)優(yōu)勢(shì),能夠顯著降低患者手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,這與本研究結(jié)果一致,也契合相關(guān)研究[17]結(jié)果。同時(shí)使用MIS-TLIF手術(shù)的患者術(shù)后腰椎功能優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)患者,疼痛程度低于傳統(tǒng)手術(shù)患者,并發(fā)癥率低于傳統(tǒng)手術(shù)患者等指標(biāo)也證實(shí)了微創(chuàng)手術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)治療效果更好,對(duì)患者造成的傷害更低,可以提升患者生活質(zhì)量,與麻光喜等[18]觀點(diǎn)一致。

4 結(jié)論

患者腰椎功能受到多種因素影響,傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)包括椎旁肌在內(nèi)等組織傷害較大,而MIS-TLIF手術(shù)可以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。MIS-TLIF相比較傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式治療單節(jié)段腰椎退行性患者可提高手術(shù)效果,恢復(fù)腰椎功能,保護(hù)椎旁肌功能,減輕患者疼痛程度和降低并發(fā)癥發(fā)生率。