夏俊峰,王森,何芒

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 骨科,河南 南陽(yáng) 473000)

指掌骨骨折多由重物砸擊、間接暴力等引起,故不及時(shí)干預(yù)會(huì)影響骨折部位的神經(jīng)功能和肌肉代謝,進(jìn)而造成指掌部肌肉萎縮或肌肉力量減少,影響手功能的恢復(fù)[1]。內(nèi)固定術(shù)是指掌骨骨折的常見(jiàn)治療方法,可以精準(zhǔn)對(duì)位骨折端并有效保持骨折解剖復(fù)位,有利于骨折端的恢復(fù)和骨痂的形成[2]?？耸厢槨⑽⑿弯摪宓仁莾?nèi)固定術(shù)中常用的內(nèi)固定材料,但在植入時(shí)極易損傷指掌骨骨折部位附近的軟組織和神經(jīng),使患者產(chǎn)生肌腱粘連、骨折畸形等并發(fā)癥,不利于術(shù)后手功能的恢復(fù)。因此,需探尋其他安全且有效的內(nèi)固定材料,以期幫助手功能更好恢復(fù)。無(wú)頭加壓螺釘是骨折治療中常見(jiàn)的內(nèi)固定材料,具有創(chuàng)傷小、相容性高、加壓能力強(qiáng)等優(yōu)勢(shì),已被逐漸用于髕骨、舟狀骨等骨折的治療中[3-4]。將其用于指掌骨骨折的內(nèi)固定術(shù)中,或可有助于術(shù)后手功能的恢復(fù)?；诖?本研究旨在探討無(wú)頭加壓螺釘內(nèi)固定對(duì)指掌骨骨折患者手功能及安全性的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性納入南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨科于2019年9月至2022年6月收治的指掌骨骨折患者進(jìn)行研究,告知所有患者本研究?jī)?nèi)容與目的,患者簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《實(shí)用骨科學(xué)》[5]第4版中對(duì)指掌骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)X線檢查確診;(2)存在明顯骨折移位且愿意接受內(nèi)固定治療;(3)閉合性骨折;(4)新鮮骨折;(5)單一指掌骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折;(2)存在神經(jīng)或血管損傷;(3)存在凝血功能障礙;(4)存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥;(5)骨折部位存在活動(dòng)性感染;(6)存在精神障礙,無(wú)法配合完成相關(guān)測(cè)試。剔除標(biāo)準(zhǔn):后續(xù)隨訪過(guò)程中失訪。依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入指掌骨骨折患者85例,通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(42例)和觀察組(43例)。對(duì)照組男24例,女18例;年齡20～41歲,平均(29.31±4.81)歲;骨折至就診時(shí)間3～9 h,平均(5.29±1.62)h;骨折原因車(chē)禍21例,機(jī)器擠壓12例,其他9例;骨折位置左手23例,右手19例;骨折類型斜形36例,螺旋形6例。觀察組男23例,女20例;年齡21～37歲,平均(29.14±4.05)歲;骨折至就診時(shí)間2～8 h,平均(5.77±1.17)h;骨折原因車(chē)禍23例,機(jī)器擠壓10例,其他10例;骨折位置左手21例,右手22例;骨折類型斜形35例,螺旋形8例。兩組患者指掌骨骨折類型、骨折位置、骨折至就診時(shí)間等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1對(duì)照組

排除手術(shù)禁忌后接受克氏針內(nèi)固定治療。患者取仰臥位,1 g·L-1利多卡因(廣州白云山明興制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H44020244)臂叢麻醉完成后,緩慢切開(kāi)患肢背側(cè)方,使伸肌腱充分顯露,后將伸肌腱牽拉至一側(cè)。觀察患肢骨膜所在位置并利用專業(yè)骨膜剝離器輕輕將骨膜剝離,使骨折端充分暴露,后仔細(xì)清理骨折間隙內(nèi)的軟組織、凝血塊等物質(zhì)。將注射針頭斜著插入骨折骨皮質(zhì)內(nèi)壁,而后在骨折遠(yuǎn)側(cè)端逆行打入兩根直徑為1.14 mm的克氏針,緩慢牽引至骨折端完全復(fù)位,而后將克氏針打入骨折近側(cè)端骨皮之內(nèi),通過(guò) X線透視觀察骨折部位,確?；颊咧刚乒枪钦蹖?duì)位良好及克氏針位置恰當(dāng)后,修復(fù)骨膜,并逐層縫合切口,克氏針尾部做成彎鉤狀并留于皮外。術(shù)后給予石膏外固定骨折部位。

1.2.2觀察組

患者接受無(wú)頭加壓螺釘內(nèi)固定治療。手術(shù)體位、麻醉方式、骨膜處理方式等同對(duì)照組。在完成骨折端清理后,于垂直于指掌骨骨折線的位置,在C臂X線透視機(jī)緩慢置入2根導(dǎo)針,使導(dǎo)針可以穿透患者指骨對(duì)側(cè)的皮質(zhì),插入導(dǎo)針時(shí)留有8 mm以上間距,便于后續(xù)無(wú)頭加壓螺釘?shù)闹萌搿Ｍㄟ^(guò)導(dǎo)針長(zhǎng)度測(cè)量器測(cè)量每位患者導(dǎo)針進(jìn)入骨折端的深度,并根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇合適長(zhǎng)度的2根無(wú)頭加壓螺釘。將無(wú)頭加壓螺釘沿導(dǎo)針?lè)较蜚@入患者骨折部位,使螺釘尾部與進(jìn)釘外側(cè)骨皮質(zhì)平齊,而后緩慢退出導(dǎo)針。C臂X線透視機(jī)行正、側(cè)位觀察,確保螺釘位置合適、骨折對(duì)位良好后關(guān)閉皮膚切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1療效評(píng)定

于術(shù)后6個(gè)月,根據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》[5]第4版評(píng)定指掌骨骨折愈合情況。顯效,即切口愈合良好,經(jīng) X線檢查可見(jiàn)骨小梁經(jīng)骨折線通過(guò);有效,即切口基本愈合,經(jīng)X線檢查見(jiàn)對(duì)位良好,但骨折線模糊,骨折端可見(jiàn)連續(xù)性或云霧狀骨痂;無(wú)效,即切口未見(jiàn)愈合,經(jīng)X線檢查見(jiàn)骨折線清晰,未見(jiàn)骨痂?？傆行蕿轱@效例數(shù)、有效例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。

1.3.2手功能評(píng)估

于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月評(píng)定患者手功能恢復(fù)情況。(1)上肢功能測(cè)試(upper extremity function test,UEFT)[6]:包括抓握正方體木塊和圓柱體、對(duì)捏鋼珠、木球、放置、上舉等7個(gè)方面,共包含33個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目分值0～3分,分別對(duì)應(yīng)不能完成、部分完成、能完成但速度較慢、能正常完成。滿分99分,分值越高代表患者手功能恢復(fù)越好。(2)組塊測(cè)試(box and block test,BBT)[7]:準(zhǔn)備秒表、2個(gè)紙盒、小正方體若干;指導(dǎo)患者將左側(cè)紙盒里的正方體移動(dòng)至另一紙盒中,通過(guò)秒表和計(jì)數(shù),記錄患者1 min內(nèi)移動(dòng)成功的小正方體個(gè)數(shù)。移動(dòng)成功的小正方體數(shù)量越多,代表患者手部功能恢復(fù)越好。(3)Jebsen七項(xiàng)手功能測(cè)試(Jebsen seven item hand function test,JHFT)[8]:該測(cè)試包含翻卡片、拾起小物品、堆放棋子、寫(xiě)字等7個(gè)項(xiàng)目,記錄完成所有項(xiàng)目所需的總時(shí)間。

1.3.3視覺(jué)模擬評(píng)分法[9](visual analogue scale,VAS)

于術(shù)前、術(shù)后7 d后通過(guò)VAS評(píng)分對(duì)患者骨折部位疼痛程度進(jìn)行評(píng)定。具體做法如下:在A4紙上畫(huà)1條10 cm的長(zhǎng)線,橫線的一段為0,另一端為10,數(shù)值越高,代表疼痛程度越高。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥

記錄術(shù)后6個(gè)月內(nèi)感染、骨不愈、肌腱粘連、指骨縮短等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療總有效率對(duì)比[n(%)]

2.2 手功能恢復(fù)情況

術(shù)前,兩組UEFT、BBT、JHFT結(jié)果對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月,兩組UEFT、BBT數(shù)值均升高,且觀察組高于對(duì)照組;兩組JHFT數(shù)值下降,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組UEFT、BBT、JHFT結(jié)果對(duì)比

2.3 疼痛情況

術(shù)前,兩組VAS評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后7 d,兩組VAS評(píng)分均下降,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后6個(gè)月內(nèi),對(duì)照組出現(xiàn)感染4例,骨不愈3例,肌腱粘連3例,指骨縮短1例;觀察組出現(xiàn)感染2例,骨不愈1例,肌腱粘連1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(9.30%)低于對(duì)照組(26.19%)(χ2=4.170,P=0.041)。

3 討論

相關(guān)調(diào)查指出,指掌骨骨折手功能恢復(fù)的重點(diǎn)在于持續(xù)且穩(wěn)定的解剖復(fù)位[10]。而既往臨床內(nèi)固定術(shù)中常采用的克氏針表面光滑且穩(wěn)定性差,無(wú)法對(duì)骨折部位施加穩(wěn)定而持續(xù)的壓力,故骨折端容易在輕微外力下發(fā)生旋轉(zhuǎn),使骨折復(fù)位不穩(wěn)定,最終導(dǎo)致手功能恢復(fù)不良。因此,需探尋其他有效內(nèi)固定方式,以期可以幫助指掌骨骨折患者手功能更好恢復(fù)。

無(wú)頭加壓螺釘表面布設(shè)螺距不等的螺紋,且螺釘尾部螺紋設(shè)有均布的止退槽,螺釘頭部螺紋表面布設(shè)對(duì)稱均勻的自攻槽,這種獨(dú)特的設(shè)計(jì)使得螺釘旋入指掌骨骨折端的過(guò)程中能對(duì)骨折面產(chǎn)生穩(wěn)定且持續(xù)的加壓,進(jìn)而使骨折線對(duì)位牢固,不易松動(dòng),便于骨折的愈合[11]。此外,無(wú)頭加壓螺釘整體呈椎形,這種形狀使螺釘在進(jìn)入骨折端時(shí)能時(shí)刻與骨組織保持緊密貼合,繼而在指掌骨骨折愈合期間,即使受到外界負(fù)荷也能較好保持其加壓功能。本研究結(jié)果顯示,無(wú)頭加壓螺釘內(nèi)固定患者骨折愈合較好,能提升手術(shù)效果。

本研究結(jié)果顯示,觀察組UEFT、BBT、JHFT改善較為明顯,提示無(wú)頭加壓螺釘內(nèi)固定有利于指掌骨骨折術(shù)后手功能的恢復(fù)。分析其原因:無(wú)頭加壓螺釘內(nèi)固定可以為骨折端提供持續(xù)且穩(wěn)定的加壓,故指掌骨骨折端解剖復(fù)位良好,這不僅可保證骨折部位關(guān)節(jié)面的完整性,還便于骨折端周?chē)?xì)小血管及神經(jīng)的恢復(fù),而這些是手功能恢復(fù)的關(guān)鍵[12]。此外,無(wú)頭加壓螺釘旋入指掌骨骨折端時(shí),螺釘始終緊貼骨組織,可減少手術(shù)過(guò)程對(duì)骨折部位肌腱、軟組織等的損傷,還可避免長(zhǎng)期存在的內(nèi)固定材料對(duì)肌腱的磨損,便于后期手關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)的開(kāi)展,利于患者術(shù)后手功能恢復(fù)[13]。值得注意的是,無(wú)頭加壓螺釘釘入時(shí),螺釘尾部與骨皮質(zhì)齊平,可減少對(duì)骨折端軟組織的刺激,因此術(shù)后疼痛感相對(duì)較輕[14]。而較輕的疼痛感便于患者術(shù)后早期開(kāi)展手指關(guān)節(jié)的功能鍛煉,避免了骨折端肌肉的萎縮,促進(jìn)術(shù)后手功能盡早恢復(fù)。本研究中應(yīng)用加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)的患者術(shù)后早期VAS評(píng)分較對(duì)照組低,可進(jìn)一步論證上述結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示,無(wú)頭加壓螺釘內(nèi)固定患者術(shù)后感染、骨不愈、肌腱粘連等并發(fā)癥發(fā)生率較應(yīng)用克氏針內(nèi)固定患者低,提示無(wú)頭加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)在指掌骨骨折治療中具有較高安全性。因無(wú)頭加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后釘尾完全收入骨皮質(zhì)中,故可避免克氏針針尾外露所致的感染;且無(wú)頭加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)可保持持久而穩(wěn)定的解剖復(fù)位,故指掌骨骨折端愈合良好,骨不愈、指骨縮短等發(fā)生率較低;無(wú)頭加壓螺釘可穩(wěn)定存在于骨組織內(nèi),減少對(duì)肌腱的磨損,故后期愈合過(guò)程中肌腱粘連發(fā)生例數(shù)較少。

4 結(jié)論

無(wú)頭加壓螺釘內(nèi)固定能有效促進(jìn)指掌骨骨折患者手功能的恢復(fù),且并發(fā)癥發(fā)生率低,具有較高安全性。