程棟,桑海強(qiáng)

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 河南 鄭州 450001)

血管痙攣性心絞痛(vascular spasmodic angina,VSA)指冠狀動(dòng)脈血管的一過(guò)性異常收縮,誘發(fā)支配心肌區(qū)域的血管缺血,進(jìn)而出現(xiàn)缺血性胸痛,嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)[1]。血管固定狹窄是VSA患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[2]。支架植入治療無(wú)明顯狹窄時(shí)VSA患者支架變形率、支架邊緣痙攣率和癥狀復(fù)發(fā)率較高[3-4],支架植入治療痙攣血管合并明顯狹窄的VSA患者臨床收益有限,易引起反復(fù)胸痛[5-6],但支架植入治療非痙攣血管合并明顯狹窄的VSA患者缺少臨床證據(jù)。面對(duì)胸痛患者伴有嚴(yán)重冠脈血管狹窄,臨床醫(yī)生要充分考慮是斑塊破裂或者侵蝕還是痙攣,是支架植入治療還是藥物保守治療,做出正確的策略干預(yù)罪犯血管,及時(shí)減輕患者痛苦,改善患者預(yù)后。本研究回顧性分析了28例合并明顯器質(zhì)性狹窄的VSA患者,對(duì)于非罪犯血管分別采用藥物治療及支架植入治療,觀察兩種治療策略的效果和安全性,以期為優(yōu)化合并固定狹窄的VSA治療方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年1月至2019年12月收治的合并固定狹窄的VSA患者共141例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)靜息下胸痛;(2)心絞痛發(fā)作時(shí)有一過(guò)性ST段抬高,緩解情況下則恢復(fù);(3)痙攣血管出現(xiàn)狹窄(直徑狹窄≥50%)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)造影時(shí)操作導(dǎo)致的血管痙攣;(2)有支架植入治療史;(3)出現(xiàn)心肌壞死。最終納入28例患者,由于缺乏冠狀動(dòng)脈激發(fā)試驗(yàn)藥物,本研究中所有VSA患者均未接受冠狀動(dòng)脈激發(fā)試驗(yàn),根據(jù)典型臨床特征及心電圖動(dòng)態(tài)演變確定診斷。根據(jù)非罪犯血管是否接受支架治療將研究對(duì)象分為支架組(接受支架植入治療和藥物治療,6例)和藥物組(僅接受藥物治療,22例)。所有VSA患者藥物治療方案除了符合急性冠脈綜合征相關(guān)指南要求外,從確診為VSA到隨訪結(jié)束均服用鈣通道阻滯劑和(或)硝酸鹽類(lèi)藥物。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影與支架植入

局麻處理后通過(guò)Seldinger法將穿刺鞘插入橈動(dòng)脈,給予3 000 IU肝素和200 μg硝酸甘油后,選擇多部位進(jìn)行造影,采集結(jié)果,安排經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生結(jié)合心電圖結(jié)果判斷血管狹窄水平,準(zhǔn)確定位后注入同樣劑量的硝酸甘油,以排除冠狀動(dòng)脈痙攣。冠脈血管直徑狹窄≥50%診斷為冠心病,冠脈血管直徑狹窄≥70%,為嚴(yán)重狹窄,需考慮支架植入[6],基于相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定出介入治療程序,并選擇藥物洗脫支架,植入前后分別通過(guò)球囊在一定壓力條件下擴(kuò)張?zhí)幚?基于造影結(jié)果確定出最佳的支架尺寸,對(duì)支架膨脹面積進(jìn)行準(zhǔn)確判斷分析。介入治療后對(duì)患者繼續(xù)實(shí)施雙抗治療,且動(dòng)脈造影隨訪并評(píng)估。

1.3 隨訪

研究對(duì)象從確診到隨訪結(jié)束均服用鈣通道受體拮抗劑、硝酸鹽干預(yù),支架植入后接受抗血小板和降脂藥物干預(yù),出院后可對(duì)藥物進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)。隨訪內(nèi)容:通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷、入戶(hù)或者在線隨訪、門(mén)診,記錄患者主要心血管不良事件(main adverse cardiovascular events,MACE)(心源性死亡、非致死性心肌梗死、心搏驟停、因心絞痛發(fā)作再次入院和血運(yùn)重建等)發(fā)生情況、標(biāo)準(zhǔn)化抗痙攣藥物使用情況、生活飲食習(xí)慣、二次冠脈造影檢查結(jié)果等。由同1名醫(yī)生隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

支架組中非罪犯血管狹窄程度高于藥物組(P<0.05);兩組年齡、性別、危險(xiǎn)因素、生化標(biāo)志物水平、疾病史、痙攣類(lèi)型、痙攣血管狹窄程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 臨床隨訪

經(jīng)過(guò)隨訪,支架組MACE發(fā)生率高于藥物組(P<0.05);心源性死亡、非致死性心肌梗死、心搏驟停、冠脈血運(yùn)重建發(fā)生情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但支架組因心絞痛再入院發(fā)生率高于藥物組(P<0.05);兩組藥物使用情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。6例患者非痙攣血管接受支架植入,復(fù)查冠脈造影結(jié)果示:非痙攣血管患者中3例支架貼壁良好,2例出現(xiàn)明顯支架再狹窄(直徑狹窄>95%),1例出現(xiàn)輕度支架再狹窄(直徑狹窄<50%);痙攣血管患者的血管狹窄不同程度增加;其他血管條件的患者血管狹窄程度增加,1例因LCX狹窄嚴(yán)重(直徑狹窄>99%)接受支架治療。

表2 兩組藥物服用情況與臨床結(jié)局[n(%)]

3 討論

VSA導(dǎo)致ACS的發(fā)病機(jī)制是血管痙攣導(dǎo)致血管收縮,引起心肌缺血,臨床表現(xiàn)為胸痛。絕大部分VSA患者對(duì)鈣離子拮抗劑及硝酸鹽類(lèi)藥物有效,總體預(yù)后良好。隨著支架植入技術(shù)成熟和機(jī)械不斷改善,其已成為冠心病患者血運(yùn)重建的重要手段。本研究結(jié)果表明支架植入治療非罪犯血管對(duì)合并固定狹窄的VSA患者預(yù)后收益有限,引起反復(fù)胸痛。

在無(wú)明顯冠脈狹窄的ACS患者中,冠狀動(dòng)脈血管的功能改變可能導(dǎo)致急性缺血,包括大的心外膜冠狀動(dòng)脈或冠狀微血管。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)約20%的ACS發(fā)生在明顯沒(méi)有冠狀動(dòng)脈血栓形成的情況下,提示冠脈的功能改變可能是ACS發(fā)病機(jī)制[7]。30%的ACS患者造影未顯示罪犯血管,ACS患者接受乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn),有50%的人群誘發(fā)出痙攣冠脈[8-9]。這些研究結(jié)果說(shuō)明血管痙攣對(duì)ACS發(fā)生有重大作用。ACS發(fā)生機(jī)制不同,其治療策略不同,對(duì)于以高度狹窄為發(fā)病機(jī)制的勞累型心絞痛患者和以器質(zhì)性狹窄并斑塊破裂或者斑塊侵蝕導(dǎo)致的急性冠脈綜合征患者來(lái)說(shuō),支架植入是一種有效的治療手段,可以有效緩解癥狀甚至改善預(yù)后。對(duì)于VSA患者,發(fā)病機(jī)制為血管痙攣導(dǎo)致的短暫性功能性狹窄,以非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑為基礎(chǔ)必要時(shí)聯(lián)合硝酸酯類(lèi)藥物常?？梢垣@得較好的療效。Bangalore等[10]研究表示:建議對(duì)血管狹窄<50%且有缺血癥狀患者進(jìn)行藥物治療。但血管痙攣血管經(jīng)常合并明顯的器質(zhì)性狹窄,尤其是對(duì)于合并中重度甚至極重度器質(zhì)性狹窄的VSA患者,支架植入和藥物治療孰優(yōu)孰劣尚不清楚,收益有限,其支架變形率、支架邊緣痙攣率和癥狀復(fù)發(fā)率較高[6,11]。

本研究中對(duì)6例患者先處理狹窄最重的血管,但未弄清罪犯血管(痙攣血管),導(dǎo)致患者術(shù)后胸痛癥狀再發(fā),加重血管狹窄,甚至心源性死亡,盡管抗痙攣藥物使用,但預(yù)后較差。這可能是缺血再灌注導(dǎo)致系統(tǒng)炎癥反應(yīng)激活,炎癥反應(yīng)增加了冠脈平滑肌高反應(yīng)性[12]。有研究表明支架植入174例患者中誘發(fā)痙攣的有17例,其中有50%發(fā)生在非支架植入的血管,17例患者白細(xì)胞和C-反應(yīng)蛋白水平較高,而且VSA合并ACS比非VSA合并ACS預(yù)后差,這主要心血管不良事件和復(fù)發(fā)性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)較高,主要與體內(nèi)白細(xì)胞和C-反應(yīng)蛋白水平高有關(guān),支架植入后更容易導(dǎo)致系統(tǒng)炎癥反應(yīng)激活[4,13],進(jìn)一步證實(shí)本研究的假設(shè)。VSA患者的冠脈血管異常收縮,血管壁受到的剪切力明顯增加,內(nèi)皮細(xì)胞損傷或急性剝蝕風(fēng)險(xiǎn)增加,血小板黏附聚集,導(dǎo)致斑塊形成[14],誘發(fā)冠脈血管痙攣,支架植入治療會(huì)加重這種反應(yīng)。痙攣與斑塊形成密切相關(guān),導(dǎo)致痙攣血管斑塊形成,甚至導(dǎo)致非痙攣血管斑塊形成[15],這解釋了為什么VSA患者支架再狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高。

有研究發(fā)現(xiàn)狹窄最重的血管不一定是痙攣血管,如冠脈痙攣在冠狀動(dòng)脈正常血管也會(huì)產(chǎn)生,但大部分都出現(xiàn)于固定狹窄部位[16]。Tanabe等[17]發(fā)現(xiàn)77%的VSA患者接受支架干預(yù)后痙攣可能發(fā)生在非干預(yù)血管,33%的痙攣發(fā)生在非嚴(yán)重狹窄血管,大部分血管痙攣部位比較一致,小部分發(fā)生波動(dòng)變化,常常給臨床醫(yī)生設(shè)下“陷阱”,因而在臨床診斷時(shí)應(yīng)該對(duì)此予以重視。

根據(jù)患者靜息性胸痛發(fā)作時(shí)心電圖變化診斷VSA。根據(jù)2019年ESC慢性冠脈綜合征診斷指南、2015年冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)及JCS冠脈痙攣心絞痛診斷指南:發(fā)病時(shí)冠脈痙攣致血管完全閉塞影響心肌供血,患者會(huì)產(chǎn)生靜息下胸痛癥狀,心電圖上表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)一過(guò)性ST段抬高,胸痛緩解后,抬高的ST段恢復(fù),未出現(xiàn)心肌壞死的證據(jù),其診斷無(wú)需行冠狀動(dòng)脈激發(fā)試驗(yàn),具有高度特異性,而非典型的VSA多需行冠狀動(dòng)脈激發(fā)試驗(yàn)才能明確診斷[18-20]。有文獻(xiàn)研究結(jié)果表明激發(fā)試驗(yàn)對(duì)無(wú)顯著狹窄者患者表現(xiàn)出較高的安全性[21],對(duì)合并固定狹窄患者,這種試驗(yàn)可能誘發(fā)不穩(wěn)定斑塊脫落,進(jìn)而導(dǎo)致MACE風(fēng)險(xiǎn)[22],目前大部分國(guó)內(nèi)的三甲醫(yī)院都未開(kāi)展這類(lèi)型的實(shí)驗(yàn),缺乏對(duì)應(yīng)藥物,制約其實(shí)際應(yīng)用。本文所提到的研究大部分是通過(guò)激發(fā)試驗(yàn)來(lái)診斷VSA,但冠脈痙攣時(shí)ST段壓低較抬高更常見(jiàn)[23],本研究認(rèn)為這兩種情況不應(yīng)該放在一起研究。有研究認(rèn)為靜息狀態(tài)下胸痛發(fā)作并且ST段抬高可能是提示嚴(yán)重心臟疾病的發(fā)生,故將靜息性心絞痛和ST段抬高列為JCSA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)中兩個(gè)預(yù)測(cè)因子。

4 小結(jié)

血管痙攣導(dǎo)致的ACS不容忽視,認(rèn)清罪犯血管和優(yōu)化藥物治療十分重要, 支架植入治療非罪犯血管對(duì)合并固定狹窄的VSA患者預(yù)后收益有限,引起反復(fù)胸痛,支架再狹窄。本研究存在一定局限性:(1)回顧性研究,入選的樣本量較少,同時(shí)治療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一;(2)患者均未通過(guò)冠脈注射乙酰膽堿或者麥角新堿誘發(fā)血管痙攣,未觀察到血管彌漫性或節(jié)段性痙攣,痙攣血管確定依據(jù)是床旁12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè);(3)未采用其他影像學(xué)技術(shù)檢查評(píng)價(jià)痙攣血管與非痙攣血管的組織成分。