陸美紅，葉林芬，陳 婷

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 寧德 355000

神經(jīng)內(nèi)科是醫(yī)院重要科室之一，涉及病種多，患者病情復(fù)雜，具有危、重、急等特點(diǎn)，要求護(hù)理人員具備扎實(shí)的理論知識(shí)、熟練的操作技能及良好的心理素質(zhì)［1］。臨床實(shí)習(xí)是在帶教老師指導(dǎo)下幫助護(hù)理學(xué)專業(yè)敘述將理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中的過程，是實(shí)現(xiàn)護(hù)生到護(hù)士的關(guān)鍵過渡期。但既往神經(jīng)內(nèi)科護(hù)生臨床帶教常采用傳統(tǒng)教學(xué)法，教學(xué)內(nèi)容與臨床工作脫軌，教學(xué)形式單一，使得教學(xué)質(zhì)量參差不齊，無法滿足神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理教學(xué)的需求，無法獲得滿意的教學(xué)效果。因此，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理臨床帶教方法需要與時(shí)俱進(jìn)，以適應(yīng)神經(jīng)內(nèi)科的專業(yè)導(dǎo)向性需求，以提高教學(xué)質(zhì)量，增強(qiáng)護(hù)生的評(píng)判性思維能力。因此，本研究嘗試在神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理臨床帶教中實(shí)施以問題為導(dǎo)向的分組反思討論教學(xué)法，并觀察對(duì)護(hù)生學(xué)習(xí)投入度、評(píng)判性思維能力及出科成績(jī)的影響，以期為同行提供借鑒，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月—2021 年12 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)踐的60例護(hù)理實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組（n=30）與對(duì)照組（n=30）。試驗(yàn)組：女30 名，年齡19～21 歲，平均年齡（20.31±0.28）歲。對(duì)照組：女30 名，年齡19～21 歲，平均年齡（20.29±0.23）歲。兩組護(hù)生的年齡、性別等一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為中專3年制護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生。（2）在校期間無掛科記錄。（3）既往未參加神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)。（4）可獨(dú)立完成評(píng)估問卷。（5）對(duì)本研究知情且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有實(shí)習(xí)經(jīng)歷者。（2）在校期間有掛科記錄者。（3）存在嚴(yán)重心理疾病者。（4）因其他重大疾病暫時(shí)休學(xué)者。（5）中途退學(xué)者。（6）調(diào)查量表未完成度＞5%者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)法，在護(hù)生入科時(shí)為其安排1 名帶教老師，由帶教老師按照神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理見習(xí)教學(xué)大綱對(duì)所涉及的神經(jīng)內(nèi)科常見病、概念、病因、檢查方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案等理論知識(shí)進(jìn)行傳授，并在帶教老師的帶領(lǐng)下參與查房，由帶教老師示范教學(xué)吸氧、吸痰、靜脈穿刺、導(dǎo)尿等?？萍寄?，教學(xué)時(shí)間為4周。

1.3.2 試驗(yàn)組 采用以問題為導(dǎo)向的分組反思討論教學(xué)法，具體教學(xué)內(nèi)容如下所示。（1）組建教師團(tuán)隊(duì)：通過個(gè)人自薦、科室選拔等方式選取5 名帶教老師，所有帶教老師均具有本科及以上學(xué)歷，臨床工作時(shí)間5 年及以上，具有扎實(shí)的理論知識(shí)及豐富的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)。（2）組建學(xué)習(xí)小組：將30名護(hù)生分為5個(gè)學(xué)習(xí)小組，每個(gè)小組6名護(hù)生。（3）制定教學(xué)內(nèi)容：在開展教學(xué)前，由帶教老師根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理見習(xí)教學(xué)大綱制定教學(xué)計(jì)劃及教學(xué)目標(biāo)，確定教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)，選擇典型病例，病例選擇從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，并以病例作為切入點(diǎn)，合理設(shè)計(jì)問題，比如“神經(jīng)系統(tǒng)常見疾??？為什么頭痛患者需避免用力排便？最能反應(yīng)昏迷患者病情的體征變化是什么？癱瘓患者最宜保持什么體位？腰椎穿刺術(shù)后需去枕平臥4～6 h 是為了防止什么？導(dǎo)致短暫腦出血發(fā)作的常見病因是什么？”等，通過提出護(hù)理問題問題引導(dǎo)護(hù)生通過查閱數(shù)據(jù)、網(wǎng)上查閱中英文資料、學(xué)習(xí)小組集中討論等方式以歸納問題答案，為典型病例制定護(hù)理計(jì)劃，鍛煉學(xué)護(hù)生的獨(dú)立自學(xué)能力及思考能力。（4）實(shí)施教學(xué)：確定每周五作為教學(xué)日，由帶教老師在教學(xué)日選擇每個(gè)學(xué)習(xí)小組1 名護(hù)生對(duì)其歸納的問題答案及制定的護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行匯報(bào)，每組匯報(bào)時(shí)間15～20 min，在匯報(bào)結(jié)束后由帶教老師根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理見習(xí)教學(xué)大綱、教學(xué)計(jì)劃詳細(xì)闡述本次課程的知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合每組護(hù)生匯報(bào)內(nèi)容，針對(duì)其薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化講解，存在的錯(cuò)誤及時(shí)糾正，存在的不足之處予以補(bǔ)充，引導(dǎo)護(hù)生反思其在學(xué)習(xí)過程中存在的不足，指導(dǎo)護(hù)生根據(jù)本次課程的學(xué)習(xí)情況完成學(xué)習(xí)反思日記，同時(shí)記錄自身掌握的理論知識(shí)及護(hù)理技能，各學(xué)習(xí)小組根據(jù)帶教老師提出的護(hù)理計(jì)劃中存在的不足進(jìn)行討論與反思，撰寫反思報(bào)告，帶教老師通過閱讀護(hù)生的反思報(bào)告及反思筆記，以反思自己教學(xué)過程中存在的不足，進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)方案。教學(xué)時(shí)間為4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 考核成績(jī) 出科考核包括理論考試與操作考試，理論考試按照神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)大綱從試題庫(kù)中隨機(jī)抽取試題進(jìn)行考核，其中包括選擇題、名詞解釋、問答題滿分100分；操作考試由2 名教師按照統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，考試內(nèi)容包括肌力及肌張力查體、腦膜刺激征檢查、全腦征測(cè)量、鼻飼法等，滿分100分。

1.4.2 學(xué)習(xí)投入度 采用方來壇等［2］于2008 年譯制的中文版學(xué)習(xí)投入量表（The Utrecht Work Engagement Scalestudent，UWES-S）評(píng)價(jià)兩組護(hù)生入科時(shí)及出科時(shí)的學(xué)習(xí)投入度，UWES-S量表的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.951，包括活力、奉獻(xiàn)、專注3個(gè)維度，共由17個(gè)條目組成，各條目采用Likert 7 級(jí)計(jì)分法，分別賦值0～6 分，0 分表示非常不同意，6 分表示非常同意，總分0～102 分，評(píng)分越高則提示護(hù)生的學(xué)習(xí)投入度越高。

1.4.3 評(píng)判性思維能力 采用彭美慈等［3］于2004 年編制中文版評(píng)判性思維能力測(cè)量表（Chinese Critical Thinking Disposition Inventory，CTDI-CV）評(píng)價(jià)兩組護(hù)生入科時(shí)及出科時(shí)的評(píng)判性思維能力，CTDI-CV 量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.851，內(nèi)容效度為0.904，具有良好的信效度，包括尋找真理、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7 個(gè)維度，共由70 個(gè)條目組成，各條目采用Likert 6 級(jí)計(jì)分法，其中30 個(gè)反向條目按1～6分計(jì)分，30 個(gè)正向條目按6～1 分計(jì)分，各維度得分范圍為10～60分，評(píng)分越高則提示護(hù)生的評(píng)判性思維能力越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生出科成績(jī)情況

試驗(yàn)組護(hù)生出科時(shí)的理論成績(jī)、操作成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)生出科成績(jī)情況（±s）分

表1 兩組護(hù)生出科成績(jī)情況（±s）分

組別試驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值理論成績(jī)90.93±6.27 84.42±4.15 4.742＜0.001操作成績(jī)88.90±5.28 80.41±3.73 7.193＜0.001

2.2 兩組護(hù)生學(xué)習(xí)投入評(píng)分情況

試驗(yàn)組護(hù)生出科時(shí)的UWES-S 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)生學(xué)習(xí)投入評(píng)分情況（±s）分

表2 兩組護(hù)生學(xué)習(xí)投入評(píng)分情況（±s）分

a表示組內(nèi)入科時(shí)與出科時(shí)比較，P＜0.05。

組別試驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值活力入科時(shí)14.63±2.14 14.34±2.32 0.503 0.617出科時(shí)23.59±4.18a 17.57±3.20 a 6.263＜0.001奉獻(xiàn)入科時(shí)14.43±2.18 14.27±2.36 0.273 0.786出科時(shí)23.41±4.41a 18.22±3.27a 5.178＜0.001專注入科時(shí)14.72±2.39 14.37±2.24 0.585 0.561出科時(shí)23.57±3.15 a 18.51±2.80 a 6.576＜0.001總分入科時(shí)43.78±6.18 42.98±5.80 0.517 0.607出科時(shí)70.57±8.20 a 54.30±6.32a 9.117＜0.001

2.3 兩組護(hù)生CTDI-CV評(píng)分情況

試驗(yàn)組護(hù)生出科時(shí)的CTDI-CV 量表7 個(gè)維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)生CTDI-CV評(píng)分情況（±s）分

表3 兩組護(hù)生CTDI-CV評(píng)分情況（±s）分

組別試驗(yàn)組（n=30）入科時(shí)出科時(shí)t值P值對(duì)照組（n=30）入科時(shí)出科時(shí)t值P值尋找真理開放思想分析能力系統(tǒng)化能力自信心求知欲認(rèn)知成熟度27.36±5.49 41.26±6.22 9.177＜0.001 30.35±4.37 42.23±6.19 8.588＜0.001 31.37±4.83 47.15±6.04 11.176＜0.001 31.45±4.72 48.91±6.65 11.727＜0.001 30.30±4.15 44.52±6.27 10.359＜0.001 30.65±4.59 44.12±6.72 9.066＜0.001 32.42±4.29 45.51±6.71 9.002＜0.001 t入科時(shí)組間比較值P入科時(shí)組間比較值t出科時(shí)組間比較值P出科時(shí)組間比較值27.51±4.94 32.71±5.43 3.880＜0.001 5.672 0.912 5.672＜0.001 30.63±4.64 36.19±5.26 4.342＜0.001 4.073 0.811 4.073＜0.001 31.18±4.98 38.64±5.46 5.529＜0.001 5.724 0.881 5.724＜0.001 31.16±4.94 37.37±5.49 4.606＜0.001 7.330 0.817 7.330＜0.001 30.51±4.47 38.46±5.65 6.044＜0.001 3.932 0.851 3.932＜0.001 30.44±4.67 37.39±5.25 5.418＜0.001 4.323 0.861 4.323＜0.001 33.27±4.64 38.48±5.72 3.874＜0.001 4.367 0.464 4.367＜0.001

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科疾病多為腦出血、腦梗死等危急重癥，且多數(shù)患者存在意識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，生活不能自理，且易發(fā)生跌倒、墜床等意外事件，護(hù)理工作繁雜，工作難度大，對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)技能及綜合素質(zhì)要求較高［4］。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生從學(xué)校邁向工作崗位的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，可幫助護(hù)生將課堂學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)性理論知識(shí)與臨床實(shí)踐密切結(jié)合，實(shí)習(xí)課堂思維向臨床思維方式轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)護(hù)生獨(dú)立認(rèn)識(shí)新事物及綜合分析能力，且臨床實(shí)習(xí)帶教效果也關(guān)系者護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)培養(yǎng)。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法是以教師為引導(dǎo)，以教師設(shè)計(jì)問題引導(dǎo)學(xué)生找出解決問題的方法，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣［5］。分組反思討論教學(xué)法是將學(xué)生分成若干學(xué)習(xí)小組，通過提出問題引導(dǎo)學(xué)生思考、討論，對(duì)學(xué)習(xí)活動(dòng)過程進(jìn)行反思，達(dá)到對(duì)思維過程及認(rèn)識(shí)結(jié)果進(jìn)行再檢驗(yàn)的教學(xué)方法，能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生獲取知識(shí)的能力，培養(yǎng)其思考及解決問題的能力。

以問題為導(dǎo)向的分組反思討論教學(xué)法是將問題導(dǎo)向、分組反思討論有機(jī)結(jié)合，以帶教老師提出的神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理問題為導(dǎo)向，引導(dǎo)護(hù)生根據(jù)問題相互討論、交流制定護(hù)理措施，在課后撰寫反思筆記及反思報(bào)告，對(duì)自己的學(xué)習(xí)過程進(jìn)行反思，對(duì)新舊知識(shí)進(jìn)行自我判斷及反饋，不斷完善認(rèn)知結(jié)構(gòu)，養(yǎng)成其反思思維，增強(qiáng)其學(xué)習(xí)效果。本研究結(jié)果提示以問題為導(dǎo)向的分組反思討論教學(xué)法能夠提高護(hù)生的學(xué)習(xí)投入程度，促使其養(yǎng)成評(píng)判性思維能力，能夠獲得較好的教學(xué)效果，分析原因在于此教學(xué)模式通過設(shè)置典型病例及問題引導(dǎo)學(xué)生查閱資料、獨(dú)立思考及小組討論，共同合作找出問題解決方法，制定病例護(hù)理計(jì)劃，課中通過帶教老師深入淺出闡述問題，抽絲剝繭尋找問題解決方法，將學(xué)生自學(xué)獲得知識(shí)與帶教老師講解知識(shí)有機(jī)聯(lián)系，形成完整知識(shí)體系，課后撰寫反思報(bào)告對(duì)自己思維過程及思維結(jié)果進(jìn)行再認(rèn)識(shí)、再檢驗(yàn)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)投入度，從而培養(yǎng)學(xué)生的反思思維，養(yǎng)成評(píng)判性思維能力，增強(qiáng)分析及解決問題的能力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理臨床帶教時(shí)采用以問題為導(dǎo)向的分組反思討論教學(xué)法，可提高護(hù)理實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)投入程度，培養(yǎng)其評(píng)判性思維能力，教學(xué)效果良好。