鐘柏超

摘 要：DIP支付方式是醫(yī)保支付改革的必然趨勢，醫(yī)院醫(yī)?？己酥笜?biāo)設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)以DIP支付改革為背景。文章立足DIP支付模式，構(gòu)建了醫(yī)院醫(yī)保考核指標(biāo)體系，共包括“管理流程績效”等7個(gè)一級指標(biāo)，“醫(yī)保服務(wù)合理”等17個(gè)二級指標(biāo)以及“單病種病人3日內(nèi)成功登記率”等44個(gè)三級指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：DIP支付 醫(yī)?？己酥笜?biāo) 績效考核 成本核算考核

中圖分類號：F233 ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）07-234-02

一、引言

《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》于2020年10月19日）頒發(fā)，宣告DIP支付方式改革的正式啟動(dòng)。國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫的通知》于2020年11月20日頒發(fā)，要求截止2021年完成DIP支付的實(shí)際付費(fèi)?！秶裔t(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》于2021年11月26日頒發(fā)，提出DRG/DIP支付方式改革的新規(guī)定和新要求：第一，截至2024年，全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革；第二，截至2025年，擁有住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本完成DRG/DIP支付方式全覆蓋，包括病種全付給和醫(yī)?；鹑采w，并且在全國范圍內(nèi)建立起區(qū)域統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外協(xié)同的醫(yī)保支付新機(jī)制。

綜上，隨著我國醫(yī)療改革的深入推進(jìn)，DIP支付方式成為必然趨勢，這必將對公立醫(yī)院運(yùn)營管理模式產(chǎn)生重大影響，推動(dòng)公立醫(yī)院管理走精細(xì)化道路，進(jìn)而對醫(yī)?？己颂岢鲂乱蟆Ｔ诖吮尘跋?，本研究嘗試立足DIP支付方式內(nèi)涵及其影響的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)DIP支付模式下的醫(yī)?？己酥笜?biāo)。

二、DIP支付方式基本概述

大數(shù)據(jù)病種組合（DIP）是一種基于分組方法的支付方式。通過海量病案數(shù)據(jù)的橫向比較和縱向?qū)Ρ?，首先通過“疾病診斷+治療方式”分析找出共性特征，并根據(jù)電子病歷組合成病種，然后通過病種次均住院費(fèi)用分析得出病種分值，并結(jié)合年齡和伴隨病因素調(diào)整付費(fèi)形成DIP目錄庫，最后根據(jù)病種和DIP目錄庫開展精細(xì)化支付和個(gè)性化支付。

DIP結(jié)算的原則可以歸納為四個(gè)方面，總額預(yù)算、病種賦值、月度預(yù)結(jié)算、年度清算，根據(jù)總額開展預(yù)算編制，結(jié)合病種進(jìn)行權(quán)重賦值，每月實(shí)行預(yù)結(jié)算，每年實(shí)行總清算?；贒IP結(jié)算原則，對醫(yī)院醫(yī)保清算收入的公式進(jìn)行設(shè)定。其中，醫(yī)院總分值是各病種分值的匯總，每分值金額等于醫(yī)?；鹂傤~/全市總分值，統(tǒng)籌支付率等于醫(yī)保住院病人記賬總金額/總醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院系數(shù)等于基本權(quán)重系數(shù)+加成權(quán)重系數(shù)+扣減系數(shù)。

DIP結(jié)算的原理可以歸納為三個(gè)方面：一個(gè)信息數(shù)據(jù)庫、一個(gè)病種組合目錄庫、一套點(diǎn)數(shù)分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。第一，一個(gè)信息數(shù)據(jù)庫。DIP根據(jù)歷史成本數(shù)據(jù)，按照1∶2∶7權(quán)重，得出每種疾病的加權(quán)平均成本，再結(jié)合各地區(qū)相關(guān)政策，以及病例病種，分類匯總形成信息數(shù)據(jù)庫。第二，一個(gè)病種組合目錄庫。DIP根據(jù)歷史住院病例數(shù)據(jù)，按照治療方法組合，得出不同病例診斷的分類分組，再結(jié)合主診斷方法和主操作方法，以及診斷和手術(shù)編碼，形成病種組合目錄庫。第三，一套點(diǎn)數(shù)分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。DIP根據(jù)歷史疾病類型數(shù)據(jù)，按照點(diǎn)數(shù)支付規(guī)則，得出不同疾病的點(diǎn)數(shù)支付標(biāo)準(zhǔn)，再結(jié)合統(tǒng)籌內(nèi)醫(yī)保基金總額，確定每個(gè)點(diǎn)數(shù)的分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

三、DIP支付方式改革新要求

DIP醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保部門均產(chǎn)生新影響，提出了新要求。

首先，DIP醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了新要求。從發(fā)展模式來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變規(guī)模的粗放式發(fā)展模式為精細(xì)化的效益型發(fā)展模式；從業(yè)務(wù)重點(diǎn)來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變門診、住院、手術(shù)等業(yè)務(wù)數(shù)量重點(diǎn)為病種結(jié)構(gòu)、病種入組率、疑難雜癥等關(guān)鍵業(yè)務(wù)重點(diǎn)；從治療方式來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變一般化標(biāo)準(zhǔn)診療為差異化分級診療；從醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變醫(yī)療診斷等簡單服務(wù)為病案質(zhì)控等深層次服務(wù)；從醫(yī)療管理來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變編碼管理、信息管理、運(yùn)營管理等模塊化管理為機(jī)制建設(shè)、體系改革等協(xié)同化管理。

其次，DIP醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)務(wù)人員提出了新要求。第一，醫(yī)務(wù)人員需要突破傳統(tǒng)項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制下形成的診療服務(wù)習(xí)慣局限，不斷提高自身的分級診療服務(wù)水平；第二，醫(yī)務(wù)人員需要突破傳統(tǒng)醫(yī)院創(chuàng)收增收理念下形成的醫(yī)療治療服務(wù)局限，不斷增強(qiáng)自身的患者健康為中心意識；第三，醫(yī)務(wù)人員需要突破傳統(tǒng)規(guī)章制度下形成的流程化服務(wù)行為局限，不斷促進(jìn)自身人性化服務(wù)發(fā)展；第四，醫(yī)務(wù)人員需要突破傳統(tǒng)臨場服務(wù)局限，不斷提升信息化服務(wù)質(zhì)量。

此外，DIP醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)保部門提出了新要求。醫(yī)保部門不僅需要注重機(jī)制建設(shè)，建立健全高質(zhì)量的支付管理機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制；醫(yī)保部門也需要注重支付方式改革，不斷推進(jìn)支付方式的精細(xì)化改革和分級化管理；醫(yī)保部門還需要注重服務(wù)能力提升，不斷提高業(yè)務(wù)素養(yǎng)和專業(yè)化服務(wù)水平；醫(yī)保機(jī)構(gòu)同樣需要注重信息化建設(shè)，不斷促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)過程中的網(wǎng)絡(luò)化、信息化與數(shù)字化服務(wù)。

四、DIP支付模式下醫(yī)?？己酥笜?biāo)設(shè)計(jì)原則

《加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》于2020年12月頒發(fā)，提出公立醫(yī)院運(yùn)營管理改革應(yīng)當(dāng)適應(yīng)DIP支付方式改革，指示公立醫(yī)院運(yùn)營管理體系建設(shè)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)績效管理和全成本核算改革。

然而，醫(yī)院傳統(tǒng)績效管理與成本核算不符合DIP改革。一方面，傳統(tǒng)績效管理與DIP支付脫節(jié)?，F(xiàn)行的醫(yī)院績效管理模式以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目消耗的時(shí)間及資源為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)療診療項(xiàng)目難度、醫(yī)療治療分級標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)實(shí)施強(qiáng)度、醫(yī)療手術(shù)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)，確定服務(wù)項(xiàng)目的相對價(jià)值點(diǎn)數(shù)，以此作為績效考核標(biāo)準(zhǔn)。而DIP是以病種付費(fèi)為基礎(chǔ)，結(jié)合“疾病診斷+治療方式”的共性特征，規(guī)范化組合治療方式與疾病類型，標(biāo)準(zhǔn)化測量各病種的分值和點(diǎn)值，以此作為績效考核依據(jù)?？梢姡瑐鹘y(tǒng)績效管理以執(zhí)行項(xiàng)目激勵(lì)為主，與DIP支付導(dǎo)向不一致。另一方面，傳統(tǒng)成本核算與DIP成本核算存在差異?，F(xiàn)行的醫(yī)院成本核算方法大致可以分為自上而下法、自下而上法和費(fèi)用成本轉(zhuǎn)化法三種類型。自上而下法將醫(yī)院和科室的費(fèi)用成本比例直接等價(jià)于單病種的費(fèi)用成本比例；自下而上法是在核算全院科室成本和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的基礎(chǔ)上，運(yùn)用疊加法計(jì)算與病種有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本、耗材成本；費(fèi)用成本轉(zhuǎn)化法是對比每個(gè)服務(wù)單元的實(shí)際費(fèi)用與成本并測算成本費(fèi)用率。而DIP把疾病診斷類同、臨床過程相近的病例組合在一起，以疾病的一次治療的過程為研究單元，DIP成本核算路徑的差異，導(dǎo)致沒有有效融入醫(yī)院成本核算?？梢?，傳統(tǒng)成本核算方法形式不統(tǒng)一，與DIP成本核算難以形成統(tǒng)一。

鑒于上述問題，DIP支付模式下，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持公益性和經(jīng)濟(jì)性雙重原則，將績效與成本兩項(xiàng)工具作為抓手，推動(dòng)績效薪酬與成本核算聯(lián)動(dòng)改革。

五、DIP支付模式下醫(yī)?？己酥笜?biāo)界定

基于經(jīng)濟(jì)性和公益性原則下DIP支付改革對績效和成本考核的新要求，設(shè)計(jì)DIP支付模式下醫(yī)保考核指標(biāo)，其中，績效考核指標(biāo)涉及管理流程績效、財(cái)務(wù)績效、患者績效、員工績效，成本考核指標(biāo)即醫(yī)保費(fèi)用考核指標(biāo)，涉及單病種指標(biāo)、用藥指標(biāo)、醫(yī)保指標(biāo)（見表1）。

一方面，DIP支付模式下醫(yī)?？冃Ч芾砜己酥笜?biāo)如下：

管理流程績效指標(biāo)包括醫(yī)保服務(wù)合理和分級診療2類指標(biāo)。其中，醫(yī)保服務(wù)合理指標(biāo)可以細(xì)分為單病種病人3日內(nèi)成功登記率、醫(yī)保病人好轉(zhuǎn)治愈率、醫(yī)保病人平均住院天數(shù)等；分級診療指標(biāo)可以細(xì)分為急診轉(zhuǎn)診病人3日內(nèi)轉(zhuǎn)診率、外傷中毒病人24小時(shí)內(nèi)外傷流程登記成功率、醫(yī)保病人診斷符合率等。

財(cái)務(wù)績效指標(biāo)包括醫(yī)保業(yè)務(wù)收入和醫(yī)?；鸹厥?類指標(biāo)。其中，醫(yī)保業(yè)務(wù)收入指標(biāo)可以細(xì)分為醫(yī)保病人分類收入、醫(yī)保病人總收入等；醫(yī)?；鸹厥罩笜?biāo)可以細(xì)分為醫(yī)保基金回收占比、醫(yī)?；鸹厥赵龇取?/p>

患者績效指標(biāo)包括醫(yī)?；颊邼M意度和優(yōu)質(zhì)病人開發(fā)2類指標(biāo)。其中，醫(yī)?；颊邼M意度指標(biāo)可以細(xì)分為患者好評率、患者投訴次數(shù)等；優(yōu)質(zhì)病人開發(fā)指標(biāo)可以細(xì)分為次均住院費(fèi)用、人次人頭比、百名門診住院率等。

員工績效指標(biāo)包括醫(yī)保培訓(xùn)和員工滿意度2類指標(biāo)。其中，醫(yī)保培訓(xùn)指標(biāo)可以細(xì)分為醫(yī)保政策知曉率、醫(yī)保培訓(xùn)達(dá)成率等；員工滿意度指標(biāo)可以細(xì)分為醫(yī)保管理員工滿意度、員工流失率等。

另一方面，DIP支付模式下醫(yī)保成本費(fèi)用考核指標(biāo)如下：

單病種指標(biāo)包括單病種質(zhì)量管理和臨床路徑2類指標(biāo)。其中，單病種質(zhì)量管理指標(biāo)可以細(xì)分為單病種均次費(fèi)用、單病種藥占比、單病種平均住院日等；臨床路徑指標(biāo)可以細(xì)分為臨床路徑入徑例數(shù)、臨床路徑入徑完成率、臨床路徑病種均次費(fèi)用、臨床路徑病種平均住院日等。

用藥指標(biāo)包括基本藥物費(fèi)用占比和抗菌藥物使用2類指標(biāo)。其中，基本藥物費(fèi)用占比指標(biāo)可以細(xì)分為門診基藥比、急診基藥比、住院基藥比等；抗菌藥物使用指標(biāo)可以細(xì)分為I類切口抗菌藥物使用比例、病區(qū)抗菌藥物使用強(qiáng)度等。

醫(yī)保指標(biāo)包括醫(yī)保費(fèi)用、醫(yī)保人次、患者收治類型、醫(yī)保藥占比、醫(yī)?；颊咧委熧|(zhì)量5類指標(biāo)。其中，醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)可以細(xì)分為醫(yī)保實(shí)際執(zhí)行總額（含大?。?、醫(yī)保門急診均次費(fèi)用（不含大?。?、醫(yī)保住院均次費(fèi)用等；醫(yī)保人次指標(biāo)可以細(xì)分為醫(yī)保門急診人次（不含大?。?、醫(yī)保出院人數(shù)、醫(yī)保住院手術(shù)人次等；患者收治類型指標(biāo)可以細(xì)分為出院患者CD型率、出院患者三四級手術(shù)比例等；醫(yī)保藥占比指標(biāo)可以細(xì)分為醫(yī)保門急診藥占比、醫(yī)保住院藥占比等；醫(yī)?；颊咧委熧|(zhì)量指標(biāo)可以細(xì)分為醫(yī)保門急診復(fù)診率、醫(yī)?；颊?4小時(shí)重返入院率等。

六、結(jié)束語

DIP支付方式改革是我國醫(yī)保支付改革的必然趨勢，DIP支付模式下醫(yī)院醫(yī)保清算收入計(jì)算方式需要變更。鑒于上述問題，DIP支付模式下醫(yī)院醫(yī)?？己嗽瓌t應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持公益性和經(jīng)濟(jì)性，以績效管理考核與成本費(fèi)用考核作為主要抓手。DIP支付模式下醫(yī)院醫(yī)?？己耍瑧?yīng)當(dāng)從管理流程績效、財(cái)務(wù)績效、患者績效、員工績效4個(gè)方面設(shè)計(jì)績效考核指標(biāo)，從單病種指標(biāo)、用藥指標(biāo)、醫(yī)保指標(biāo)3個(gè)方面設(shè)計(jì)成本費(fèi)用考核指標(biāo)。

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（作者單位：珠海市人民醫(yī)院 廣東珠海 519000）

（責(zé)編：若佳）