曹磊 李文 駱驚濤 柯創(chuàng)武 張澤

目前,甲狀腺癌的發(fā)病率及檢出率不斷提高[1],在甲狀腺癌的相關治療方法中,手術治療是公認的首選治療方式[2-4]。不同的甲狀腺外科能量器械協(xié)助外科醫(yī)生在完成甲狀腺癌手術中有不同的效果[5]。本研究探討直型雙極電凝鑷、Focus超聲刀及高頻電刀分別應用于甲狀腺癌手術治療的安全性及應用價值。

對象與方法

一、對象

2020年5月～2021年4月我院收治的甲狀腺癌病人165例,隨機分為雙極電凝組、Focul超聲刀組及高頻電刀組三組,每組各55例,分別應用相應的能量器械行甲狀腺單側腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。雙極電凝組男7例,女48例,年齡26～61歲,平均42.8歲。超聲刀組男10例,女45例,年齡25～66歲,平均44.2歲。電刀組男6例,女49例,年齡13～69歲,平均45.1歲。三組手術均由同一組外科醫(yī)師完成。納入標準:(1)首次行甲狀腺手術;(2)腫瘤位于單側腺葉內、最大直徑≤3.0 cm、甲狀腺0～Ⅱ°;(3)腫瘤未侵犯神經(jīng)、肌肉等腺體外組織;(4)術前影像學檢查或細針穿刺細胞學檢查初步診斷為惡性腫瘤,術中快速冰凍病理診斷為惡性腫瘤;(5)行單側腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術;(6)術前相關檢查未提示側頸部淋巴結轉移;(7)術前雙側聲帶功能正常;(8)無甲狀腺功能亢進癥。

二、方法

1. 手術方法:術前標記切口位置及范圍。三組病人均采用全身麻醉,肩背部墊高,垂頭仰臥位,依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌。(1)雙極電凝組:使用直型雙極電凝鑷(消融電極解剖器),充分游離皮瓣,上至甲狀軟骨下緣,下至胸骨上窩,沿頸中線切開頸前肌。真假背膜間游離,暴露甲狀腺腺葉,術中探查后,鉗夾、切斷、結扎上下極動靜脈、中靜脈,暴露并保護好喉返神經(jīng),保留上下極甲狀旁腺,完整切除腺葉,將標本送冰凍病理檢查,確診為甲狀腺癌后,將峽部完整切除,并行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃(圖1)。(2)超聲刀組:使用focus超聲刀,充分游離皮瓣,范圍同雙極電凝組,真假背膜間游離、暴露甲狀腺腺葉,術中探查后,超聲刀直接切斷上下極動靜脈、中靜脈,其余步驟同雙極電凝組(圖2)。(3)電刀組:使用高頻電刀,充分游離皮瓣,范圍同雙極電凝組,真假背膜間游離、暴露甲狀腺腺葉,術中探查后,鉗夾、切斷、結扎切斷上下極動靜脈、中靜脈,其余步驟同雙極電凝組(圖3)。術中注意保護好頸內靜脈、頸總動脈,將喉前氣管食管溝淋巴結及周圍軟組織一并完整切除,并縫扎殘面。術畢,沖洗創(chuàng)面、止血,查術區(qū)無活動性出血,放置引流管一根,以4-0可吸收縫線逐層縫合,無菌紗布加壓包扎。切除標本送常規(guī)病理檢查。

圖1 雙極電凝處理喉返神經(jīng)入喉處

圖2 超聲刀切除甲狀腺腺葉

圖3 高頻電刀切除甲狀腺腺葉

2.觀察指標:包括手術時間,術中出血量,術后引流時間,總引流量,手術前、后甲狀旁腺素水平,血清鈣離子水平及并發(fā)癥發(fā)生率。

三、統(tǒng)計學方法

結果

1.三組一般資料及術中情況對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 三組一般資料對比

2.雙極電凝組術后甲狀旁腺素為(4.30±1.57)pmol/L,高于超聲刀組的(3.66±1.37)pmol/L;術后血清鈣離子為(2.29±0.09)mmol/L,高于超聲刀組的(2.23±0.09)mmol/L;術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%,低于超聲刀組的16.36%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其余觀察指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 三組各項觀察指標對比

表3 三組病人術后并發(fā)癥對比(例,%)

3.雙極電凝組、超聲刀組手術時間,術中出血量,術后引流時間,總引流量,術前、術后甲狀旁腺素水平、血清鈣離子、術后并發(fā)癥發(fā)生率與電刀組相比,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表 2、3。

4.Focus超聲刀單項費用為9 100元,高于直型雙極電凝鑷的2 000元,高于高頻電刀的107元。

5.三組手術中均無喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺永久性損傷。

討論

為了達到高質量、高效率的手術治療以及盡最大可能減少相關并發(fā)癥的發(fā)生,各種手術方式及外科能量器械逐步用于甲狀腺癌手術治療中,外科能量器械通過不同的工作原理完成工作[6]。甲狀腺癌手術治療過程中,涉及到喉返、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺等重要組織,并且頸部解剖結構復雜多變,其損傷概率較高,術后極易出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足麻木、抽搐等神經(jīng)、甲狀旁腺損傷的表現(xiàn)[7],甚至是永久性的損傷。因此在完成手術的同時,對這些重要組織的保護成為重中之重[8-9]。

高頻電刀主要將電能通過電刀筆、人體組織、負極板并返回形成回路,使局部組織被電流加熱,致其變性、凝固,達到組織的切割及凝血目的。該器械在刀頭的樣式、發(fā)生器輸出模式等方面具有多種選擇,且費用較低,但因其工作狀態(tài)下產(chǎn)生的電流壓力高,熱損傷范圍大,在工作面以外的細胞、組織受損較重,并且在神經(jīng)及甲狀旁腺區(qū)域作業(yè)時極易造成這些重要組織的損傷[10-11],以致造成引流量大、引流時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高。本研究結果顯示,電刀組術后總引流量、引流時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率均大于雙極電凝鑷組與超聲刀組。同時,對于一些稍粗的血管(直徑>2 mm)止血效果不理想,對于這部分血管需要線扎或縫扎,從而增加了術中出血量及手術時間。本研究電刀組手術時間、術中出血量均多于其他兩組。在《甲狀腺外科能量器械應用專家共識(2017版)》(以下簡稱:專家共識(2017版))中推薦等級C、E[6]。超聲刀主要通過將電能(55.5 kHz)轉化為機械能,并將機械能作用到組織上,使蛋白變性、組織斷離,達到組織切割、血管凝閉目的。Focus超聲刀刀頭小巧、輕便,使用靈活,工作時熱損傷范圍較高頻電刀低,并且對于直徑<5 mm的血管止血效果明顯[12],可以直接進行血管的凝閉工作,大大減少了血管的鉗夾、切斷、結扎步驟,縮短了手術時間,減少了術中出血量及術后引流量[13]。本研究顯示,超聲刀組手術時間、術中出血量、術后總引流量少于電刀組,但多于直型雙極電凝鑷組。同時單項費用明顯高于其他兩組。雖然超聲刀的熱損傷范圍較高頻電刀低,但其在工作時刀頭的局部溫度可以達到 180 ℃,同樣會造成周邊2 mm范圍內的組織損傷[14]。本研究所示,超聲刀組并發(fā)癥發(fā)生率雖較電刀組低,但高于直型雙極電凝鑷組。因此,在處理神經(jīng)及甲狀旁腺時刀頭的功能面要背向這些組織,用濕紗布給刀頭降溫,或向工作面滴入生理鹽水以降低局部溫度[13]。在《專家共識(2017版)》中推薦等級A、C[6]。直型雙極電凝鑷主要通過鑷子兩個尖端向組織提供電能,使兩個尖端之間的組織變性、血管凝固,從而達到切割、止血的目的。由于雙極電凝鑷同時具有電切及電凝功能,所以同樣可以直接進行切、凝工作,縮短了手術時間[15]。雖然費用稍高于高頻電刀,但遠遠低于超聲刀。直型雙極電凝鑷對于直徑<3 mm的血管,止血效果明顯,對于直徑>3 mm的血管,其止血不確切,建議采用結扎或縫扎法。直型雙極電凝鑷是在細小的兩尖端進行工作,雖然同樣具有側向熱損傷弊端,但對比超聲刀及高頻電刀來說,雙極電凝鑷熱損傷范圍要小,本研究并發(fā)癥發(fā)生率等相關指標對比結果顯示:直型雙極電凝鑷在精細化解剖方面要遠遠優(yōu)于超聲刀與電刀,具有絕對優(yōu)勢,同時在術中出血量及術后引流量方面,直型雙極電凝鑷組亦少于其他兩組,與相關報道結論一致[16]。在《專家共識(2017版)》中推薦等級B、C[6]。本研究顯示,雖然雙極電凝及超聲刀價格方面高于高頻電刀,但其余方面要優(yōu)于高頻電刀,雙極電凝組及超聲刀組與電刀組在各項對比指標中的差異均具有統(tǒng)計學意義;雙極電凝鑷組與超聲刀組相比,雙極電凝鑷組價格低,并發(fā)癥發(fā)生率低,術后甲狀旁腺素水平、血清鈣離子水平差異有統(tǒng)計學意義,其余指標比較差異無統(tǒng)計學意義。以上三組病例相關數(shù)據(jù)對比結果與相關報道相似[17-22]。

在甲狀腺癌手術治療中,不斷有高端技術、新設備應用其中,衡量它們在外科手術中是否可行,需要從多個方面進行對比分析。雖然各種先進的醫(yī)療器械不斷用于手術中,大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生,提高了手術效率,但每種手術器械并非完美,各有利弊。應當掌握各外科能量器械的原理、使用方法及應用技巧,合理選擇手術器械[5]。熟練掌握解剖結構,不盲目操作,高效完成相關手術。