曹磊 李文 駱驚濤 柯創(chuàng)武 張澤

目前,甲狀腺癌的發(fā)病率及檢出率不斷提高[1],在甲狀腺癌的相關(guān)治療方法中,手術(shù)治療是公認(rèn)的首選治療方式[2-4]。不同的甲狀腺外科能量器械協(xié)助外科醫(yī)生在完成甲狀腺癌手術(shù)中有不同的效果[5]。本研究探討直型雙極電凝鑷、Focus超聲刀及高頻電刀分別應(yīng)用于甲狀腺癌手術(shù)治療的安全性及應(yīng)用價值。

對象與方法

一、對象

2020年5月～2021年4月我院收治的甲狀腺癌病人165例,隨機(jī)分為雙極電凝組、Focul超聲刀組及高頻電刀組三組,每組各55例,分別應(yīng)用相應(yīng)的能量器械行甲狀腺單側(cè)腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。雙極電凝組男7例,女48例,年齡26～61歲,平均42.8歲。超聲刀組男10例,女45例,年齡25～66歲,平均44.2歲。電刀組男6例,女49例,年齡13～69歲,平均45.1歲。三組手術(shù)均由同一組外科醫(yī)師完成。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次行甲狀腺手術(shù);(2)腫瘤位于單側(cè)腺葉內(nèi)、最大直徑≤3.0 cm、甲狀腺0～Ⅱ°;(3)腫瘤未侵犯神經(jīng)、肌肉等腺體外組織;(4)術(shù)前影像學(xué)檢查或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查初步診斷為惡性腫瘤,術(shù)中快速冰凍病理診斷為惡性腫瘤;(5)行單側(cè)腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù);(6)術(shù)前相關(guān)檢查未提示側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(7)術(shù)前雙側(cè)聲帶功能正常;(8)無甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

二、方法

1. 手術(shù)方法:術(shù)前標(biāo)記切口位置及范圍。三組病人均采用全身麻醉,肩背部墊高,垂頭仰臥位,依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌。(1)雙極電凝組:使用直型雙極電凝鑷(消融電極解剖器),充分游離皮瓣,上至甲狀軟骨下緣,下至胸骨上窩,沿頸中線切開頸前肌。真假背膜間游離,暴露甲狀腺腺葉,術(shù)中探查后,鉗夾、切斷、結(jié)扎上下極動靜脈、中靜脈,暴露并保護(hù)好喉返神經(jīng),保留上下極甲狀旁腺,完整切除腺葉,將標(biāo)本送冰凍病理檢查,確診為甲狀腺癌后,將峽部完整切除,并行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(圖1)。(2)超聲刀組:使用focus超聲刀,充分游離皮瓣,范圍同雙極電凝組,真假背膜間游離、暴露甲狀腺腺葉,術(shù)中探查后,超聲刀直接切斷上下極動靜脈、中靜脈,其余步驟同雙極電凝組(圖2)。(3)電刀組:使用高頻電刀,充分游離皮瓣,范圍同雙極電凝組,真假背膜間游離、暴露甲狀腺腺葉,術(shù)中探查后,鉗夾、切斷、結(jié)扎切斷上下極動靜脈、中靜脈,其余步驟同雙極電凝組(圖3)。術(shù)中注意保護(hù)好頸內(nèi)靜脈、頸總動脈,將喉前氣管食管溝淋巴結(jié)及周圍軟組織一并完整切除,并縫扎殘面。術(shù)畢,沖洗創(chuàng)面、止血,查術(shù)區(qū)無活動性出血,放置引流管一根,以4-0可吸收縫線逐層縫合,無菌紗布加壓包扎。切除標(biāo)本送常規(guī)病理檢查。

圖1 雙極電凝處理喉返神經(jīng)入喉處

圖2 超聲刀切除甲狀腺腺葉

圖3 高頻電刀切除甲狀腺腺葉

2.觀察指標(biāo):包括手術(shù)時間,術(shù)中出血量,術(shù)后引流時間,總引流量,手術(shù)前、后甲狀旁腺素水平,血清鈣離子水平及并發(fā)癥發(fā)生率。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.三組一般資料及術(shù)中情況對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 三組一般資料對比

2.雙極電凝組術(shù)后甲狀旁腺素為(4.30±1.57)pmol/L,高于超聲刀組的(3.66±1.37)pmol/L;術(shù)后血清鈣離子為(2.29±0.09)mmol/L,高于超聲刀組的(2.23±0.09)mmol/L;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%,低于超聲刀組的16.36%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其余觀察指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 三組各項觀察指標(biāo)對比

表3 三組病人術(shù)后并發(fā)癥對比(例,%)

3.雙極電凝組、超聲刀組手術(shù)時間,術(shù)中出血量,術(shù)后引流時間,總引流量,術(shù)前、術(shù)后甲狀旁腺素水平、血清鈣離子、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與電刀組相比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表 2、3。

4.Focus超聲刀單項費用為9 100元,高于直型雙極電凝鑷的2 000元,高于高頻電刀的107元。

5.三組手術(shù)中均無喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺永久性損傷。

討論

為了達(dá)到高質(zhì)量、高效率的手術(shù)治療以及盡最大可能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,各種手術(shù)方式及外科能量器械逐步用于甲狀腺癌手術(shù)治療中,外科能量器械通過不同的工作原理完成工作[6]。甲狀腺癌手術(shù)治療過程中,涉及到喉返、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺等重要組織,并且頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變,其損傷概率較高,術(shù)后極易出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足麻木、抽搐等神經(jīng)、甲狀旁腺損傷的表現(xiàn)[7],甚至是永久性的損傷。因此在完成手術(shù)的同時,對這些重要組織的保護(hù)成為重中之重[8-9]。

高頻電刀主要將電能通過電刀筆、人體組織、負(fù)極板并返回形成回路,使局部組織被電流加熱,致其變性、凝固,達(dá)到組織的切割及凝血目的。該器械在刀頭的樣式、發(fā)生器輸出模式等方面具有多種選擇,且費用較低,但因其工作狀態(tài)下產(chǎn)生的電流壓力高,熱損傷范圍大,在工作面以外的細(xì)胞、組織受損較重,并且在神經(jīng)及甲狀旁腺區(qū)域作業(yè)時極易造成這些重要組織的損傷[10-11],以致造成引流量大、引流時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高。本研究結(jié)果顯示,電刀組術(shù)后總引流量、引流時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均大于雙極電凝鑷組與超聲刀組。同時,對于一些稍粗的血管(直徑>2 mm)止血效果不理想,對于這部分血管需要線扎或縫扎,從而增加了術(shù)中出血量及手術(shù)時間。本研究電刀組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均多于其他兩組。在《甲狀腺外科能量器械應(yīng)用專家共識(2017版)》(以下簡稱:專家共識(2017版))中推薦等級C、E[6]。超聲刀主要通過將電能(55.5 kHz)轉(zhuǎn)化為機(jī)械能,并將機(jī)械能作用到組織上,使蛋白變性、組織斷離,達(dá)到組織切割、血管凝閉目的。Focus超聲刀刀頭小巧、輕便,使用靈活,工作時熱損傷范圍較高頻電刀低,并且對于直徑<5 mm的血管止血效果明顯[12],可以直接進(jìn)行血管的凝閉工作,大大減少了血管的鉗夾、切斷、結(jié)扎步驟,縮短了手術(shù)時間,減少了術(shù)中出血量及術(shù)后引流量[13]。本研究顯示,超聲刀組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量少于電刀組,但多于直型雙極電凝鑷組。同時單項費用明顯高于其他兩組。雖然超聲刀的熱損傷范圍較高頻電刀低,但其在工作時刀頭的局部溫度可以達(dá)到 180 ℃,同樣會造成周邊2 mm范圍內(nèi)的組織損傷[14]。本研究所示,超聲刀組并發(fā)癥發(fā)生率雖較電刀組低,但高于直型雙極電凝鑷組。因此,在處理神經(jīng)及甲狀旁腺時刀頭的功能面要背向這些組織,用濕紗布給刀頭降溫,或向工作面滴入生理鹽水以降低局部溫度[13]。在《專家共識(2017版)》中推薦等級A、C[6]。直型雙極電凝鑷主要通過鑷子兩個尖端向組織提供電能,使兩個尖端之間的組織變性、血管凝固,從而達(dá)到切割、止血的目的。由于雙極電凝鑷同時具有電切及電凝功能,所以同樣可以直接進(jìn)行切、凝工作,縮短了手術(shù)時間[15]。雖然費用稍高于高頻電刀,但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于超聲刀。直型雙極電凝鑷對于直徑<3 mm的血管,止血效果明顯,對于直徑>3 mm的血管,其止血不確切,建議采用結(jié)扎或縫扎法。直型雙極電凝鑷是在細(xì)小的兩尖端進(jìn)行工作,雖然同樣具有側(cè)向熱損傷弊端,但對比超聲刀及高頻電刀來說,雙極電凝鑷熱損傷范圍要小,本研究并發(fā)癥發(fā)生率等相關(guān)指標(biāo)對比結(jié)果顯示:直型雙極電凝鑷在精細(xì)化解剖方面要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于超聲刀與電刀,具有絕對優(yōu)勢,同時在術(shù)中出血量及術(shù)后引流量方面,直型雙極電凝鑷組亦少于其他兩組,與相關(guān)報道結(jié)論一致[16]。在《專家共識(2017版)》中推薦等級B、C[6]。本研究顯示,雖然雙極電凝及超聲刀價格方面高于高頻電刀,但其余方面要優(yōu)于高頻電刀,雙極電凝組及超聲刀組與電刀組在各項對比指標(biāo)中的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義;雙極電凝鑷組與超聲刀組相比,雙極電凝鑷組價格低,并發(fā)癥發(fā)生率低,術(shù)后甲狀旁腺素水平、血清鈣離子水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義,其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以上三組病例相關(guān)數(shù)據(jù)對比結(jié)果與相關(guān)報道相似[17-22]。

在甲狀腺癌手術(shù)治療中,不斷有高端技術(shù)、新設(shè)備應(yīng)用其中,衡量它們在外科手術(shù)中是否可行,需要從多個方面進(jìn)行對比分析。雖然各種先進(jìn)的醫(yī)療器械不斷用于手術(shù)中,大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生,提高了手術(shù)效率,但每種手術(shù)器械并非完美,各有利弊。應(yīng)當(dāng)掌握各外科能量器械的原理、使用方法及應(yīng)用技巧,合理選擇手術(shù)器械[5]。熟練掌握解剖結(jié)構(gòu),不盲目操作,高效完成相關(guān)手術(shù)。