丁獻(xiàn)菊 ,馬平康 ,王雅菊 ,閻慧娟

1黃河三門峽醫(yī)院 臨床營(yíng)養(yǎng)科,河南 三門峽 472000;2黃河三門峽醫(yī)院 麻醉科,河南 三門峽472000:3黃河三門峽醫(yī)院 婦科,河南三門峽472000

近年來,已有充分證據(jù)[1-4]顯示,加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念和路徑與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比,在圍術(shù)期中有減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)患者快速康復(fù)等優(yōu)勢(shì)。ERAS目前在結(jié)直腸外科、骨科等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用,但在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用處于起步階段[2],尚未得到足夠重視。為確保手術(shù)安全,臨床醫(yī)生仍常規(guī)術(shù)前禁食水8～12 h。長(zhǎng)時(shí)間的禁食水將使患者血容量相對(duì)不足,加上麻醉藥物的使用,可能導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)紊亂,發(fā)生低血壓、低血糖甚至休克,從而不能保證麻醉患者的手術(shù)安全。本研究引入ERAS 理念,采用圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)(2019版)[5]推薦的術(shù)前10 h和2～3 h口服體積分?jǐn)?shù)為12.5%的碳水化合物飲品,以探討其對(duì)于腹腔鏡全麻患者血壓和相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 一般資料

收集2020年4月至2020年12月,我院婦科擇期行全身麻醉腹腔鏡手術(shù)住院患者100例,年齡26～62歲,平均(45±10.3)歲。采用電腦隨機(jī)序列將研究對(duì)象分為兩組,每組50例。兩組患者在年齡、BMI、血壓、心率、患病類型上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性。研究組分別給予手術(shù)前8～10 h 和2～3 h口服體積分?jǐn)?shù)為12.5%的碳水化合物飲品800 mL和400 mL;對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法,常規(guī)術(shù)前禁飲食8～12 h。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合婦科全麻腹腔鏡手術(shù)指征的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前有高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病和嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能損害的患者;②既往有麻醉藥物過敏史的患者;③精神及認(rèn)知障礙患者。所有患者均簽署了知情同意書。

1.3 麻醉方法

依次靜脈注射咪達(dá)唑侖1 mg、舒芬太尼0.3～0.5 ug/kg、丙泊酚2 mg/kg、順苯阿曲庫(kù)胺0.2～0.3 mg/kg,進(jìn)行順序快速誘導(dǎo),建立外周靜脈通路。面罩吸氧人工通氣,可視喉鏡氣管插管后連接麻醉呼吸機(jī),設(shè)定呼吸參數(shù),調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率。氣管插管后,以瑞芬太尼[0.1ug/(kg·min)]微泵輸注復(fù)合七氟烷(MAC≈1.0)吸入維持。麻醉誘導(dǎo)后和氣管插管后如SBp＜80 mm Hg或SBp降低＞基礎(chǔ)值30%,即靜脈注射甲氧明1～2 mg;如HR＜50次/min,靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.4.1 口渴、饑餓程度

應(yīng)用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scales,VAS)[6]評(píng)估口渴、饑餓程度。選擇10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺,兩端為0分和10分,分別代表無口渴、饑餓和最難以忍受的口渴、饑餓程度,評(píng)分越高表示程度越嚴(yán)重。

1.4.2 記錄各項(xiàng)指標(biāo)

1)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄入室后(T0)、氣管插管后即刻(T1)、氣管插管后10 min(T2)患者的SBp、DBp、HR。

2)記錄麻醉誘導(dǎo)后和氣管插管后需靜脈注射甲氧明和阿托品的患者例數(shù)。

3)記錄麻醉誘導(dǎo)后發(fā)生反流、誤吸的患者例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x-±s表示,計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比描述,兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),組內(nèi)計(jì)量資料采用單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者在年齡、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、心率及所患疾病方面,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般特征比較[x-±s,n(%)]

2.2 血壓及心率比較

研究組患者在T1時(shí)的SBp、DBp、HR 值分別為(107±10.4)mmHg、(65±11.3)mmHg、(67±9.8)次/min;T2時(shí)的SBp、DBp、HR 值分別為(111±8.7)mm Hg、(66±11.4)mm Hg、(66±7.8)次/min,二者均較入室后T0顯著降低(P＜0.05)。對(duì)照組在T2時(shí)的SBp、DBp、HR分別為(100±13.1)mm Hg、(59±10.6)mmHg、(62±8.1)次/min,均顯著低于研究組。見表2。

表2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前后血壓及心率比較(x-±s)

2.3 低血壓發(fā)生率的比較

研究組和對(duì)照組發(fā)生低血壓給予甲氧明升壓的例數(shù)分別為5例(10%)和18例(36%),顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者麻醉誘導(dǎo)后均未發(fā)生反流、誤吸。

2.4 口渴和饑餓程度比較

研究組入室后口渴和饑餓VAS 評(píng)分分別為(1.6±1.3)分和(1.6±1.2)分,均顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕和術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn),已成為婦科手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1,7]。研究[2]顯示,腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS能使患者獲益更多。術(shù)前進(jìn)食推薦是ERAS圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持策略的重要內(nèi)容之一。本研究采用術(shù)前口服補(bǔ)充碳水化合物飲品對(duì)婦科全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者有較好的效果。

術(shù)前口服補(bǔ)充體積分?jǐn)?shù)為12.5%的碳水化合物飲品能有效維持婦科腹腔鏡手術(shù)患者血壓和心率相對(duì)平穩(wěn),顯著減少低血壓的發(fā)生。術(shù)前禁食、胃腸道準(zhǔn)備等因素易引起血容量不足,加之全麻誘導(dǎo)期靜脈注射舒芬太尼和丙泊酚等常會(huì)引起低血壓和心率減慢[8-9]。氣管插管時(shí)因?yàn)椴僮鞔碳?huì)使血壓和心率反射性升高[10],但在氣管插管后5～20 min,氣管插管刺激引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)減弱,而誘導(dǎo)藥物對(duì)心血管的抑制作用仍持續(xù)存在,往往又出現(xiàn)第二次血壓下降。嚴(yán)重低血壓可影響重要器官,尤其是心肌灌注不足,心肌缺血[11]。本研究在患者術(shù)前8～10 h和2～3 h分別口服補(bǔ)充體積分?jǐn)?shù)為12.5%的碳水化合物飲品800 mL和400 mL,給患者術(shù)前代謝提供基本保障,能夠在一定程度上減輕患者術(shù)前的不適感和應(yīng)激反應(yīng)。研究組患者在麻醉誘導(dǎo)后氣管插管即刻和氣管插管10 min收縮壓和舒張壓、心率下降均是平穩(wěn)的。而對(duì)照組的血壓及心率顯著降低,且發(fā)生低血壓給予甲氧明升壓的例數(shù)占36.0%。因此,術(shù)前給予體積分?jǐn)?shù)為12.5%的碳水化合物飲品能夠有效維持婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和降低低血壓的發(fā)生,保障了麻醉誘導(dǎo)過程的平穩(wěn)。目前,加速康復(fù)外科的理念同樣表明,術(shù)前10～12 h口服1 000 mL 碳水化合物、術(shù)前2～3 h口服500 mL 碳水化合物[12]不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥,不增加胃液殘留量及反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn),可更好地維持擇期手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

Mendelson[13]報(bào)道,麻醉期間誤吸量＞0.4 mL/kg、pH＜2.5的胃內(nèi)容物即可誘發(fā)致命的Mendelson綜合征,即誤吸綜合征。原因是由于全身麻醉狀態(tài)下喉反射被抑制,導(dǎo)致誤吸的發(fā)生率升高。因此,臨床上開始提倡午夜禁食、禁飲,以確保麻醉安全,這個(gè)概念也一直延伸到擇期手術(shù)。但近年來臨床發(fā)現(xiàn),術(shù)前實(shí)際禁食時(shí)間＞10 h、禁飲時(shí)間目前＞6 h會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生口渴、饑餓、焦慮、脫水、低血糖等不良反應(yīng)[14-15]。因此,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American sociect of anesthesiology,ASA)[16]和快速康復(fù)外科(ERAS)[17]分別在1999年和2012年修訂了術(shù)前禁食指南,縮短了術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間?，F(xiàn)在許多國(guó)家的麻醉學(xué)會(huì)已推薦麻醉開始前2 h禁食清流質(zhì),麻醉前6 h禁食固體飲食[18]。術(shù)前推薦口服含碳水化合物飲品,通常是在術(shù)前10 h給予患者體積分?jǐn)?shù)為12.5%的碳水化合物飲品800 mL,術(shù)前2 h飲用≤400 mL[19]。

術(shù)前口服補(bǔ)充碳水化合物飲品能有效緩解婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者口渴、饑餓感且不會(huì)使患者發(fā)生反流、誤吸。Brady等[20]的研究表明,對(duì)于成人擇期手術(shù)而言,術(shù)前午夜開始禁食并未明顯減少胃內(nèi)容物、降低胃內(nèi)酸度,也未降低反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn),反而術(shù)前2 h給予碳水化合物不會(huì)增加術(shù)中反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[21]。近年來,諸多研究[22-23]顯示,在麻醉誘導(dǎo)前2 h口服透明液體不僅不會(huì)導(dǎo)致胃潴留和誤吸,反而可以促進(jìn)胃排空。本研究術(shù)前2～3 h給予患者400 mL碳水化合物飲品有效緩解了患者的饑餓、口渴感,一定程度上提高了患者的舒適度,減輕了緊張、煩躁的負(fù)性情緒。本研究在患者口渴和饑餓VAS評(píng)分上與徐麗莉等[4]報(bào)道的結(jié)果一致。給予婦科手術(shù)患者術(shù)前口服碳水化合物后患者的口渴、饑餓VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組。該飲品添加了B族維生素,在一定程度上促進(jìn)了胃腸蠕動(dòng)。因此,本研究術(shù)前給予患者碳水化合物飲品并未出現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)后反流、誤吸的情況,且有效降低了患者饑餓和口渴程度。

綜上所述,加速康復(fù)外科理念下婦科腹腔鏡全麻擇期手術(shù)患者采取術(shù)前8～12 h和2～3 h口服補(bǔ)充碳水化合物飲品能夠有效維持患者血壓和心率的相對(duì)穩(wěn)定,減少低血壓的發(fā)生,且不會(huì)增加患者麻醉誘導(dǎo)后反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn),有效緩解了患者口渴、饑餓感,保證了全身麻醉患者的手術(shù)安全。