熊瑤

湖北省婦幼保健院,武漢市430070

不孕(育)的醫(yī)學定義為1年以上未采取任何避孕措施,性生活正常而沒有成功妊娠。受女性平均初婚年齡超過30歲、生活環(huán)境惡化、工作壓力增加等眾多因素的影響,我國已步入高不孕不育率國家行列,全國不孕(育)癥的發(fā)生率在18%左右,全國有近4 800萬對夫婦存在生殖健康問題[1]。當前隨著我國“三胎”政策的放開,生育問題已成為重大的社會問題和重大的公共衛(wèi)生問題。本文采用回顧性分析法,分析了患者不孕不育的影響因素,以期對“三胎”形勢下生殖健康、助孕優(yōu)生提供部分參考及建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本項研究選取2017年1月至2021年12月于湖北省婦幼保健院生殖科診斷為不孕(育)癥的患者共11 278例為研究對象。排除精神疾病、腫瘤及危重疾病患者。

1.2 診斷標準及相關定義

不孕(育)癥以是否有過既往妊娠史為標準可分為原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕兩種類型。按不孕因素分類,大致可分為女性因素、男性因素、雙方因素及不明原因不孕4類原因。其中女性因素主要包含多囊卵巢、盆腔及輸卵管疾病、子宮內膜異位癥、卵巢功能減退、染色體異常等。男性因素主要包含精液異常(少弱精癥、畸精癥、無精癥、精液不液化)、性功能障礙、染色體異常等。不明原因不孕癥是以現有的醫(yī)療檢查手段暫時無法明確原因的一種生育力低下的狀態(tài),其潛在的病因可能是遺傳因素、免疫缺陷、潛在的卵巢儲備下降及卵巢反應性下降、子宮內膜容受性不佳等[2]。

本研究中,卵巢功能減退是指早卵泡期的血清卵泡刺激素(FSH)水平大于10U/L或雙側卵泡合計不足5個,它可進一步發(fā)展為卵巢功能早衰[3]。盆腔及輸卵管因素是因既往感染、手術操作等原因引起盆腔粘連、輸卵管阻塞、積水,輸卵管傘端拾卵功能障礙等。多囊卵巢綜合征是一種內分泌代謝疾病,多表現為排卵功能紊亂、高雄激素血癥及高胰島素血癥。子宮內膜異位癥指子宮腺體和間質在宮腔被覆內膜及肌層外的部位生長,引起病變。染色體異常指男女至少一方攜帶染色體結構異常,例如異位、倒位、致病性微缺失或微重復等,此類患者多推薦行PGT(胚胎種植前遺傳學檢測)治療。精液異常包含精子數量、活力形態(tài)功能異常、頂體功能障礙、精液不液化等情況。性功能障礙包含性欲減退、勃起功能障礙及射精障礙等。多重因素是指由兩種或以上因素共同導致的不孕不育。雙方因素是指男女雙方至少各占一種不孕不育因素。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用卡方分析比較原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕組各類不孕因素及輔助生殖治療后的妊娠率。使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分類統(tǒng)計,若P＜0.05則認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

本研究病例共11 278例,女性年齡跨度為19～51周歲,平均年齡(32.0±5.0)周歲;男方年齡跨度為22～70 周歲,平均年齡(33.7±5.6)周歲。5 年來,輔助生殖患者平均年齡呈上升趨勢。不孕年限(3.0±2.5)a,不孕年限的中位值為2 a;女方體質指數為(22.3±3.3)。因女方因素導致不孕5 276例(46.78%),男方因素導致不育2 678例(23.75%),雙方因素2 022 例(17.93%),原因不明1 302 例(11.54%),見表1。女方因素中,發(fā)生率最高的單項因素為盆腔及輸卵管疾病,共計3 090例(27.40%),其次為卵巢功能減退,共計946例(8.39%)。男方因素中,發(fā)生率最高的是精液異常,共計2 211例(19.60%),其次為無精癥,共計228例(2.02%)。

表1 單項不孕因素占比分析〔n(%)〕

2.2 不孕因素比較

將不孕不育患者分為原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕2組,原發(fā)組包含原發(fā)不孕病例6 299例(55.85%),繼發(fā)組包含繼發(fā)不孕病例4 979例(44.15%)。女方因素、男方因素、原因不明不孕均在原發(fā)組中占比更高,而雙方因素在繼發(fā)組中占比更高。原發(fā)不孕組和繼發(fā)不孕組的各類不孕因素的構成比分布有統(tǒng)計學差異。見表2。

表2 原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕的病因分布情況〔n(%)〕

女方因素中繼發(fā)不孕組的盆腔及輸卵管疾病、卵巢功能減退、多重因素、染色體異常發(fā)生率顯著高于原發(fā)不孕組(P＜0.05);原發(fā)不孕組中的多囊卵巢、子宮內膜異位癥發(fā)生率顯著高于繼發(fā)不孕組。男方因素中,繼發(fā)不孕組中的染色體異常發(fā)生率顯著高于原發(fā)不孕組。原發(fā)不孕組中的精液異常、無精癥、性功能障礙及多重因素發(fā)生率顯著高于繼發(fā)不孕組。見表3。

表3 原發(fā)不孕組和繼發(fā)不孕組的不孕因素比較〔n(%)〕

2.3 接受輔助生殖技術治療后妊娠比較

對比分析原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組各不孕因素進行輔助生殖治療后的妊娠率,結果顯示,原發(fā)不孕組中女方因素為卵巢功能減退的患者進行輔助生殖治療的妊娠率優(yōu)于繼發(fā)不孕組(P＜0.05)。原發(fā)不孕組中男方因素為無精癥的的患者進行輔助生殖治療的妊娠率優(yōu)于繼發(fā)不孕組(P＜0.05)。兩組受其他因素影響的患者進行治療后的妊娠率未見統(tǒng)計學差異。見表4。

表4 原發(fā)不孕組和繼發(fā)不孕組各不孕因素接受輔助生殖治療后妊娠率比較〔n(%)〕

2.4 不孕(育)癥患者年齡、年限及不孕因素構成比比較

對納入的不孕(育)癥患者進行年度特征分析,圖1顯示了2017～2021年間不孕(育)癥患者年齡的變化情況。過去5年間不孕男性和女性患者的平均年齡總體持續(xù)走高。女性患者的平均年齡在2019年出現了短暫的下降趨勢,男性患者的平均年齡在2020年出現了短暫的下降趨勢。不孕(育)癥患者多集中于35歲以下年齡段,2017年35歲以下不孕患者占比為72.81%,2021 年不孕患者占比72.90%,35歲以下患者占比呈緩慢上升趨勢。

圖1 2017～2021年不孕(育)癥患者年齡變化情況

圖2顯示了2017～2021年間不孕因素構成比的變化情況。男方因素所致不孕的構成比在2018～2019年間出現了短暫的上升趨勢,之后又出現了緩慢的下降趨勢,但其仍高于2017年的構成比。女方因素所致不孕的構成比在2018-2019年間出現了短暫的下降趨勢,之后又出現了快速的上升趨勢,但仍稍高于2017年的構成比。

圖2 2017～2021年不孕因素構成比變化情況

圖3顯示了5年間不孕(育)癥患者不孕年限的變化情況,整體較為平穩(wěn),女性平均不孕年限略有降低。

圖3 2017～2021年不孕(育)癥患者不孕年限變化情況

3 討論

由女性因素導致的不孕發(fā)生率最高,且5年來仍呈總體上升趨勢,主要由于女性受孕環(huán)節(jié)更多,任意環(huán)節(jié)出現異常,均可導致不孕[4]。其次為男性因素,同樣5年來呈總體上升趨勢,反映了男性作為生育的另一重要主體,其生殖健康情況不容忽視,這也與部分學者的研究[5-6]結果一致。雙方因素近5年占比保持平穩(wěn),略有下降,提示不孕癥應堅持夫妻雙方同時治療。不明原因不孕占比5年來整體呈下降趨勢,可能是由于醫(yī)學檢測水平的提高,使得更多不孕患者明確了病因。

不孕(育)癥發(fā)病呈年輕化趨勢,雖然患者平均年齡5年來略有上升,但更多是受到二胎、三胎政策放開后部分高齡極值的影響。35歲以下患者占比持續(xù)上升,有統(tǒng)計顯示,2021年35歲以下不孕患者占比已達72.81%,而中華醫(yī)學會生殖分會在2018年全國輔助生殖中心的研究數據顯示,35歲以下患者占比為63.75%[7],這在一定程度上反映出男女生殖健康問題已成為嚴峻的公共衛(wèi)生問題。

女性因素中,盆腔及輸卵管疾病占比最高。有研究表明,其高危因素是盆腔感染性疾病、宮腹腔手術、子宮內膜異位癥和先天畸形[8]。繼發(fā)不孕患者中該病發(fā)生率更高,其原因可能是前次妊娠中不恰當的宮腔操作或術后護理引發(fā)感染,病原體破壞了正常的解剖結構及生理功能,削弱了輸卵管的通暢度及活動度。因此,育齡期婦女應避免非意愿妊娠。對于必要的宮腹腔操作,術前應明確指征和禁忌癥,術中應嚴格規(guī)范操作流程,積極采取防粘連措施,術后應加強護理以避免感染。積極引導患者增強個人衛(wèi)生意識,避免不潔性行為,預防感染。

卵巢功能減退在女性因素中占比僅次于盆腔及輸卵管因素,年齡是估計卵巢儲備、預測卵巢反應性最重要的指標,卵巢儲備隨著年齡增長而顯著下降,其次是遺傳、醫(yī)源性因素、免疫和感染[9]。目前,我國高齡妊娠女性人口占比已達31%[10]。由于女性卵巢功能在35歲以后加速下滑,卵母細胞儲備和質量都有不同程度的下降。超過35周歲的女性,如果備孕半年仍未能獲得妊娠,建議到專業(yè)機構評估卵巢儲備功能。對于40歲以上的女性,應盡早完善相關檢查,或直接采用輔助生育技術以盡快實現妊娠。

多囊卵巢綜合征原發(fā)組發(fā)生率大于繼發(fā)組,主要由于該病多為原發(fā)性疾病,大約62%的患者在初潮時即發(fā)病。患者可出現排卵障礙、高雄激素血癥、高泌乳素等一系列的問題,均可導致不孕。對于該病患者可完善激素6項檢查,采用經陰道超聲監(jiān)測排卵情況,必要時采用激素藥物進行調理、促排卵治療或直接進行輔助生殖治療。

男性因素是僅次于女性的第二大占比因素,男性因素中精液異常發(fā)生率最高,其次是無精癥。精液檢查包括一般性狀檢查、微生物學檢查及生化分析檢查等,能直觀、有效地反映男性生育力狀況,除先天因素外,年齡、感染、環(huán)境、生活習慣等眾多因素均能對精液質量造成不同程度的影響,最終導致不育[11]。因此,應重視對育齡男性的精液篩查,提示異常需積極開展臨床干預。應根據其生活習慣、周邊環(huán)境等進行有針對性的生殖健康宣教,改變不良生活習慣,戒煙,適量飲酒,規(guī)律作息,適度鍛煉。避免長期處于高溫、高輻射環(huán)境,避免接觸涂料、農藥、鉛、汞等有毒物質。積極治療精索靜脈曲張等影響生育功能的疾病。另外,男性同樣也應重視年齡因素,成年男性隨著年齡的增加,生育能力也逐漸下降,可出現睪丸生殖組織形態(tài)學改變、性功能障礙、精液活動力低、結構畸形率高等問題導致受孕率降低、流產率增加、遺傳疾病增加等風險[12]。

男女雙方繼發(fā)不孕組中染色體因素發(fā)生率大于原發(fā)不孕組,可能是因為此類患者多是在有不良孕產史后才完善染色體檢查,發(fā)現異常。因此,推廣孕前對染色體、地中海貧血病、Y 染色體微缺失等相關基因的篩查,有助于降低流產率。對染色體異常、單基因遺傳病等符合PGT 指征的患者,推薦行PGT,對植入前的胚胎進行篩查,從根源上實現優(yōu)生優(yōu)育。

不孕癥輔助生殖技術(assisted reproductive technology,ART)治療的以往報道中未系統(tǒng)區(qū)分并對比原發(fā)性與繼發(fā)性病因治療后的妊娠率,女性ART 后妊娠率約33.1%[13]。男性因素中無精子癥的ART 治療后的總妊娠率可達47.25%[14]。我們的結果顯示,女性因素中原發(fā)性卵巢功能減退、男性因素中無精子癥兩種因素經ART 治療后妊娠率優(yōu)于繼發(fā)性病因。其他因素在原發(fā)性和繼發(fā)性不孕癥分組中未見顯著差異。

男性不育和女性不孕患者的發(fā)病年齡逐漸年輕化,不僅引發(fā)了一系列社會問題,也給患者帶來了沉重的心理壓力[15]。不孕因素構成復雜,重在預防。應引導患者根據生殖生理的客觀規(guī)律,結合實際情況,選擇適宜的受孕時機及環(huán)境,有意識地主動安排自身生育行為。夫妻雙方應積極完善各項孕前醫(yī)學篩查,規(guī)范治療相關疾病,以期獲得一個滿意的妊娠結局。