李翔，付旭文，許艷玲，魏佳璐，杞敏，干瑋，黃瑛

云南省傳染性疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，昆明市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南 昆明 650041

并殖吸蟲病又稱肺吸蟲病，是最容易被忽視的熱帶病之一[1]，人主要因生食或半生食含有并殖吸蟲活囊蚴的溪蟹、喇蛄等感染[2]。并殖吸蟲病在世界范圍內(nèi)廣泛流行，分布在亞洲、非洲、美洲的20多個國家[3]，我國有27 個省份有并殖吸蟲病報道[4]，云南省因其特殊的氣候和地理位置，并殖吸蟲病患病率較高[5]。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，兒童并殖吸蟲病可分為胸肺型及肺外型，胸肺型是最常見的類型，肺外型包括皮下包塊型、腹型、肝型、心包型、腦脊髓型等。成人肝型并殖吸蟲病患病率較低，其CT 影像學(xué)表現(xiàn)為肝臟低密度影，且與其他肝臟感染性疾病鑒別診斷困難[6-9]，兒童的患病率和CT 影像學(xué)表現(xiàn)尚缺乏相關(guān)報道。故本研究回顧性分析兒童并殖吸蟲病患者的肝臟CT 影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高臨床工作中對該病影像表現(xiàn)的認識。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究選取2019 年1 月1 日至2021 年12 月31 日昆明市第三人民醫(yī)院確診或臨床診斷為并殖吸蟲病的0～14 歲患兒，并殖吸蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《并殖吸蟲病的診斷》（WS 380—2012）[10]，上述患者經(jīng)過吡喹酮抗寄生蟲治療后病情均好轉(zhuǎn)。

1.2 方法

1.2.1 CT 掃描 在患者入院后24 h 內(nèi)進行CT 掃描，掃描采用聯(lián)影uCT510、GE lightspeed VCT，胸部掃描范圍為胸廓入口至膈肌水平，腹部掃描范圍為膈肌至恥骨聯(lián)合水平，平掃及增強掃描管電壓120 kV，管電流采用自動毫安技術(shù)，掃描層厚5 mm，重建層厚1.25 mm；增強掃描使用對比劑為碘佛醇（350 mg I/mL，江蘇恒瑞），用量為390 mg I/kg，流速為2～3 mL/s，注射對比劑后，肝臟動脈期25～30 s掃描，門靜脈期60～70 s掃描。

1.2.2 質(zhì)量控制 CT 圖像由兩名多年從事感染性疾病影像診斷的中級及以上職稱醫(yī)師進行盲法閱片，如兩位醫(yī)師的意見存在不一致，由第三位副高級及以上職稱的醫(yī)師進行審查和確認。

1.2.3 病例分組 根據(jù)腹部CT 表現(xiàn)，將患兒分為肝臟病變組與無肝臟病變組，對比兩組患兒一般情況及實驗室檢查結(jié)果。

1.2.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料均數(shù)以xˉ±s描述，采用獨立樣本t檢驗進行比較；偏態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）描述，采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比或百分率（%）描述，采用χ2檢驗進行比較。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 倫理學(xué)聲明 本研究經(jīng)過昆明市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的倫理合理性審查并批準(zhǔn)（20230320007），所有研究對象或其監(jiān)護人均知情同意并簽字。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共納入0～14 歲并殖吸蟲病患兒63 例，包括確診病例21 例，臨床診斷病例42 例。無肝臟病變組44 例（占69.8%），其中男性37 例、女性7 例，中位年齡9.0（7.0，12.0）歲；肝臟病變組19例（占30.2%），其中男性16 例、女性3 例，中位年齡9.0（7.0，11.5）歲。兩組患兒在性別、年齡上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000、Z=0.113，P均>0.05）。肝臟病變組癥狀出現(xiàn)到就診的中位時間為30.0（15.0，180.0）d，無肝臟病變組癥狀出現(xiàn)到就診的中位時間為30.0（15.0，90.0）d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.543，P>0.05）。63 例患兒均有生食或半生食溪蟹史，既往或當(dāng)前存在腹痛癥狀。

2.2 實驗室檢查 肝臟病變組患兒嗜酸性粒細胞百分比高于無肝臟病變組患兒，血清白球比低于無肝臟病變組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.022、-1.997，P均<0.05）。其他實驗室檢查指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 無肝臟病變組患兒及肝臟病變組患兒實驗室檢查結(jié)果［M（Q1,Q3）］Table 1 Laboratory findings in patients with or without hepatic lesions［M（Q1,Q3）］

2.3 肝臟病變CT影像學(xué)表現(xiàn)

2.3.1 病灶數(shù)量及分布 肝臟CT 顯示，病灶多發(fā)占68.4%（13/19），病灶單發(fā)占31.6%（6/19）；病灶僅發(fā)生在肝左葉占10.5%（2/19），病灶僅發(fā)生在肝右葉占36.8%（7/19），病灶同時分布于肝左葉及肝右葉占52.6%（10/19）。

2.3.2 肝臟影像表現(xiàn) 19 例肝臟病變組患兒中，16 例表現(xiàn)為“蟲體隧道征”（占84.2%），5 例表現(xiàn)為膿腫（占26.3%），5例表現(xiàn)為“蕈傘征”（占26.3%）。

“蟲體隧道征”有兩種表現(xiàn)形式：第一種在腹部CT 平掃及增強CT 掃描肝臟動脈期無明顯異常，增強CT 掃描門靜脈期表現(xiàn)為線狀、不規(guī)則狀、迂曲狀低密度隧道影，隧道壁無強化，周圍肝組織無水腫，該表現(xiàn)在42.1%（8/19）患者中出現(xiàn)（圖1A-圖1C）；第二種在腹部CT 平掃表現(xiàn)為斑片狀低密度影，增強CT 掃描肝臟動脈期可見斑片狀低密度影內(nèi)不規(guī)則強化，增強CT 掃描門靜脈期表現(xiàn)為線狀、不規(guī)則狀、迂曲狀低密度隧道影，隧道壁明顯強化，周圍肝組織水腫，該表現(xiàn)在42.1%（8/19）患者中出現(xiàn)（圖1D-圖1F）；以上兩種表現(xiàn)可在同一患者影像結(jié)果中出現(xiàn)。

圖1 兒童并殖吸蟲病患者肝臟CT“蟲體隧道征”表現(xiàn)Figure 1 CT findings of the“worm tunnel sign”in the liver of children with paragonimiasis

膿腫表現(xiàn)形式為：CT 平掃為片狀低密度影，增強CT掃描肝臟動脈期及門靜脈期可見片狀低密度影內(nèi)多個環(huán)狀低密度影或類圓形低密度影內(nèi)分隔狀強化，膿腫邊緣明顯強化，周圍可見低密度水腫肝組織。見圖2。

圖2 兒童并殖吸蟲病患者肝臟CT膿腫表現(xiàn)Figure 2 CT findings of the abscesses in the liver of children with paragonimiasis

“蕈傘征”表現(xiàn)形式為：CT 平掃可見肝包膜下梭形低密度影，肝實質(zhì)內(nèi)無明顯異常，增強CT 掃描門靜脈期可見垂直于肝包膜線狀低密度蟲體隧道影，肝包膜下梭形低密度影不均勻強化，部分呈環(huán)狀強化，病灶形似“蕈傘”。見圖3。

圖3 兒童并殖吸蟲病患者肝臟CT“蕈傘征”表現(xiàn)Figure 3 CT findings of the“mushroom sign”in the liver of children with paragonimiasis

2.4 其他影像表現(xiàn) 19 例患者均合并胸肺型并殖吸蟲病，CT 表現(xiàn)為胸腔積液及肺實變（圖4A）；21.1%（4/19）的患者合并皮膚型并殖吸蟲病，CT 表現(xiàn)為皮膚及軟組織腫脹，增強CT 掃描腫脹皮膚及軟組織內(nèi)線狀、不規(guī)則狀或環(huán)狀強化（圖4B）；10.5%（2/19）的患者合并腦脊髓型并殖吸蟲病，CT表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)斑片狀低密度影，增強CT 掃描低密度影內(nèi)斑點狀及條狀強化。

圖4 兒童并殖吸蟲病患者其他影像表現(xiàn)Figure 4 Additional CT imaging manifestations in children with paragonimiasis

3 討 論

并殖吸蟲病屬于食源性寄生蟲病，是重要的公共衛(wèi)生問題[11]，在云南省，兒童并殖吸蟲病患者多由生食或半生食溪蟹造成，本研究中患兒也均有該易感因素暴露史。人在食用含有囊蚴的溪蟹后，囊蚴在小腸脫囊，童蟲穿透腸壁進入腹腔向靶器官肺移行，最終在肺內(nèi)形成寄生蟲囊包，蟲體在囊包內(nèi)發(fā)育成熟后產(chǎn)卵。此外也可在非靶器官，如肝臟、腹壁、腦等器官中移行，在非靶器官內(nèi)無法發(fā)育成成蟲，但可以造成相應(yīng)非靶器官損傷[12]，如童蟲在肝臟表面移行或穿透肝包膜進入肝組織，可引起以局部出血、壞死或炎癥反應(yīng)為病理表現(xiàn)的肝臟損傷[13]。

近年來，一些報道表明并殖吸蟲病累及肝臟的比例為20%～25%[14-15]，本研究中，肝臟病變占30.2%，略高于既往的報道。本研究中所有患兒均行腹部增強CT檢查，在檢出肝臟病變方面有很大優(yōu)勢，這可能是本次研究肝臟病變比例高于既往報道的原因。

在臨床癥狀上，除常見的發(fā)熱、咳嗽、胸痛等胸肺型并殖吸蟲病表現(xiàn)外，肝臟病變常有右上腹疼痛等臨床癥狀[14]，本次研究中，所有患兒既往或當(dāng)前均存在腹痛癥狀，故在臨床診療過程中，切勿忽視上腹部疼痛癥狀的出現(xiàn)，應(yīng)及時行相關(guān)的影像學(xué)檢查。

實驗室檢查中，并殖吸蟲病患者通常有白細胞總數(shù)升高、嗜酸性粒細胞計數(shù)及比例升高、球蛋白升高、白球比倒置等表現(xiàn)，肝臟病變患者除以上實驗室檢查異常外，還可發(fā)生不同程度的肝損害[16-17]。本研究中，肝臟病變組患兒僅有少數(shù)出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高，且僅嗜酸性粒細胞百分比稍高于無肝臟病變組患兒，白球比稍低于無肝臟病變組患兒，與既往研究中嗜酸性粒細胞升高程度與感染部位無關(guān)的報道一致[18]，故難以僅依靠血常規(guī)、肝功能鑒別是否存在肝臟病變，須行影像學(xué)檢查了解肝臟情況。

肝臟并殖吸蟲病影像表現(xiàn)與病理過程相關(guān)，病變主要系蟲體在肝臟內(nèi)移行所致，從而引起肝實質(zhì)和膽道系統(tǒng)的損傷，病理過程可分為組織破壞期、膿腫-囊腫形成期與愈合期[19]。MRI 可表現(xiàn)為多發(fā)為主的分布于肝包膜下或門靜脈分支周圍高T2WI信號為主的斑片狀影，增強CT 掃描呈斑片狀強化，可見“隧道征”[8]，而超聲多表現(xiàn)為單發(fā)實性占位，超聲造影檢查占位內(nèi)有“隧道樣”不增強區(qū)[9]，CT 表現(xiàn)大多在個案報道中描述，多表現(xiàn)為類圓形低密度影內(nèi)更低密度隧道樣影，類似膿腫[6,20-22]。本研究中，CT 表現(xiàn)以病灶多發(fā)為主，最常見影像表現(xiàn)為“蟲體隧道征”，此外還可有膿腫表現(xiàn)及“蕈傘征”。隧道征可伴或不伴周圍肝組織水腫，后者在CT 平掃時易漏診，需要在增強掃描時著重觀察。當(dāng)病灶囊腔內(nèi)存在大量中性粒細胞及嗜酸性粒細胞，囊壁肉芽組織形成，可出現(xiàn)多發(fā)環(huán)狀強化或分隔樣強化的膿腫表現(xiàn)。當(dāng)并殖吸蟲從肝臟往外移行，相對垂直于肝包膜的低密度“蟲體隧道征”，其與肝包膜下梭形軟組織腫脹共同形成類似“蕈傘”的形態(tài)。在影像鑒別診斷上，單發(fā)病灶應(yīng)與小肝癌進行鑒別[23]，前者多位于肝包膜下區(qū)域，增強CT 掃描出現(xiàn)邊緣強化或不規(guī)則強化，而后者多有肝病或肝硬化基礎(chǔ)，此外還需要和其他病原體造成的肝膿腫相鑒別，外周血嗜酸性粒細胞水平對并殖吸蟲病的診斷有很高的價值[24]。在影像診斷過程中，需要全面地觀察患者各個部位的影像表現(xiàn)，并結(jié)合流行病學(xué)史及相關(guān)實驗室檢查，給出正確的影像診斷。

綜上，在臨床診療過程中，兒童并殖吸蟲病患者出現(xiàn)腹痛癥狀，即使肝功能正常，也應(yīng)考慮肝型并殖吸蟲病的可能，腹部CT 增強掃描出現(xiàn)“蟲體隧道征”、膿腫樣改變及“蕈傘征”是肝型并殖吸蟲病的主要表現(xiàn)。

利益沖突聲明全部作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明李翔負責(zé)實驗設(shè)計、論文撰寫；付旭文、許艷玲、魏佳璐、杞敏、干瑋負責(zé)圖像分析；黃瑛負責(zé)論文審閱修訂