雷勇 丁彤晶 王笑民

卵巢惡性腫瘤作為常見的婦科惡性腫瘤之一,往往由于其隱匿性在早期不易被發(fā)現(xiàn),且卵巢解剖和結(jié)構(gòu)功能的復(fù)雜性而復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高且預(yù)后不良,因此總體治療效果不佳,晚期卵巢惡性腫瘤患者的總生存率較低。卵巢癌在中醫(yī)屬“積聚”“癥瘕”“腹痛”等范疇,其發(fā)病多是由于臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能失調(diào)或虛損,痰、濕、瘀、熱、毒邪交雜,蘊積停于胞脈、胞絡(luò)之中,日久而變生癥瘕[1]。樸炳奎教授認為卵巢癌的發(fā)生與正氣虧虛、肝脾腎三臟功能失調(diào)、沖任損傷及痰瘀癌毒蘊結(jié)有關(guān)。卵巢腫瘤隱藏于盆腔,確診時往往已達晚期,積聚日久,損傷元氣,且經(jīng)手術(shù)及化療等治療,正氣損傷愈甚[2]。韓鳳娟教授認為腎陽虛衰、血瘀于胞為卵巢癌發(fā)生的主要病因病機[3-4]。周仲瑛教授認為“痰瘀郁毒”是卵巢癌的主要核心病機,火(熱)、痰、瘀、濕等積漸生變,釀生癌毒,癌毒產(chǎn)生后進一步損傷臟腑功能,造成氣血運行不暢,而凝聚成瘀[5]。晚期卵巢惡性腫瘤病程日久,陽熱之性盛烈,毒邪積蘊,是為“壯火”之邪?！皦鸦鹗硽狻?耗傷氣血,損及津液,陰陽不足,氣血運化失調(diào),濕、痰、瘀、毒應(yīng)運而生,日久膠著難化則病情較重,是為因?qū)嵵绿?、虛實夾雜之證。

1 “壯火食氣”是晚期卵巢惡性腫瘤病機關(guān)鍵

1.1 “壯火食氣”基本理論內(nèi)涵

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中有言:“陰味出下竅,陽氣出上竅。味厚者為陰,薄為陰之陽。氣厚者為陽,薄為陽之陰……壯火之氣衰,少火之氣壯。壯火食氣,氣食少火。壯火散氣,少火生氣?！睆纳斫嵌葋砜?《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》將氣味醇厚的藥物視為“壯火”,藥物性峻猛,耗傷正氣。從病理角度來看,《類經(jīng)·陰陽類》中有言“火太過則氣反衰,火和平則氣乃壯”,“壯火”可以看作是體內(nèi)過亢之火,此為病理性的邪火,不斷燔灼耗損正氣[6]。

對于“壯火食氣”理論,歷代醫(yī)家有著不同的理解與發(fā)揮,如王冰認為“火之壯者,壯已必衰,火之少者,少已則壯……人之陽氣,壯少亦然”,其中將人身生理之火分為了陽氣與少火兩種[7],陽氣居于體內(nèi)則能抵御寒涼陰谷,正常的輸布可以濡養(yǎng)全身臟腑四肢,使周身氣血津液周轉(zhuǎn)運營,然而過則滿,滿則溢,氣壯反為衰,此種規(guī)律亦然符合人體“生長壯老已”的自然流程。張景岳則認為少火即正氣,是人體的生理之火;壯火則為邪氣,為病理之火,是人體亢盛的陽氣。少火生于命門,而腎與命門相通,且藏命門之火,即水中之火,亦即相火,是為立命之本[8],少火為水中之火,陰陽相合則生氣,壯火為水中難藏之火,陰不斂陽,陽熱上燔、外泄則傷正耗氣。生理之火尚為人體正常感化傳導(dǎo)的功能所在,而火盛烈者則使氣耗陰傷,變生病態(tài),人體功能失調(diào)而生病。

“壯火”之證,為邪熱亢盛的病證[9],在疾病發(fā)生發(fā)展過程中,需要明確氣與火的關(guān)系?！皦鸦鹗硽狻斌w現(xiàn)出了氣與火的相生相克關(guān)系,只有火與氣相互協(xié)調(diào),各安其位,才可達到平和的狀態(tài)。

1.2 腫瘤為“壯火之邪”,陽熱盛烈

腫瘤為病,其病因不外乎外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食勞倦,其病機離不開虛、痰、瘀、毒四個方面。腫瘤的發(fā)病,內(nèi)虛為基礎(chǔ),而癌毒是導(dǎo)致其發(fā)生發(fā)展的特異性致病因素,是促進腫瘤持續(xù)生長、到處生長、永不停息的強大動力,與常規(guī)毒邪有本質(zhì)區(qū)別[10]。結(jié)合象思維,筆者創(chuàng)造性提出癌的功能特點為“燚”[11],將癌毒進行量化,癌毒性陽熱,度為燚,燚自氣有余,火疊加,盛之極則異變。

“火”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中屬六淫之一,《內(nèi)經(jīng)》提出“火曰炎上”的特性認識,指導(dǎo)著后世病機理論的發(fā)展。朱丹溪“氣有余便是火”有了初步量化的認識,指出火是有余之氣,火的能量來源于氣,易導(dǎo)致氣血津液耗傷及其運行紊亂,危害性較小。疊加一火為“炎”,《說文解字》釋為“火光上也。從重火。凡炎之屬皆從炎。炎,火盛陽也”,指出炎之陽熱之性更盛,更易耗損氣血津液,危害性較大,但不致命。再疊加一火為“焱”,《說文解字》釋為“火華也。從三火。凡焱之屬皆從焱。凡物盛則三之”,此階段為火之盛,陽熱升騰亢奮的程度更重,焱的能量來源與火、炎本質(zhì)相同,但能量更大,造成機體氣血津液的不足與運行紊亂程度更重,危害性很大,是從良性到惡變的過渡階段。再疊加一火為“燚”,此時不是單純的量變,而出現(xiàn)了異常的邪火,極亢而不受控制,“壯火食氣”,甚者五臟俱損,陰陽離決,危害性極大,常致命。

從“火”到“燚”,為生機之火到極其亢進的異常邪火,有本質(zhì)區(qū)別。鑒于此,筆者認為晚期卵巢惡性腫瘤的產(chǎn)生離不開壯火之邪,壯火邪盛則病重難解。

1.3 “壯火食氣”致局部熱盛,整體虛耗

晚期腫瘤是一種慢性全身消耗性疾病,由于手術(shù)、放化療等影響,人體正氣受損或癌毒盛烈擴散而致轉(zhuǎn)移不宜手術(shù),帶瘤生存、改善患者生活質(zhì)量和延長生存期已然成為治療目標[12]。晚期卵巢惡性腫瘤患者,多是由于機體正氣虧虛,無以抵抗病邪,癌毒進一步加劇,使正氣耗損愈加嚴重[13]。

筆者將腫瘤視為壯火之邪,火毒熾盛,異于正常病邪,壯火食氣,嚴重耗損機體氣血陰陽,氣虛無以推動血行,血弱則失容不養(yǎng),陰虛則濡潤不足,陽虛則氣化不利,整體周轉(zhuǎn)運營失司,正虛則抗邪力弱,癌毒則愈加暴戾擴散,疾病進展,進一步加重正氣的耗傷,如此往來成惡性循環(huán)。同時,癌毒壯火之邪,食氣耗氣,進而損津傷血,導(dǎo)致局部氣血運營失司,氣行不通則生滯而癌毒稽留難化,津液輸布不暢,煉而為痰,血行受阻則停而為瘀,周轉(zhuǎn)運營失司,濕、痰、瘀與癌毒搏結(jié)難化而病難解,火毒之邪與痰瘀膠著不化,使病程進展,疾病纏綿難愈。整體虛耗之象,實責(zé)癌毒稽留難化,癌毒清才可恢復(fù)整體氣血津液運行,氣血行則形散瘤化。然而壯火食氣,耗氣進而損津傷血,周轉(zhuǎn)運營失司,濕、痰、瘀與癌毒搏結(jié)難化而病難解。

1.4 肝脾腎功能失司,壯火稽留影響周轉(zhuǎn)運營

女性月經(jīng)初潮至絕經(jīng)前,會經(jīng)歷經(jīng)帶胎產(chǎn)諸過程,若平素寒溫失宜、飲食失調(diào)、情緒失節(jié)等,尤其是在月經(jīng)期及妊娠期,導(dǎo)致血行不暢而致瘀血留阻,加之女性情緒波動較大,氣機郁滯不暢,肝木疏泄失常,運行受阻,血行不力而致瘀血。

腎為先天之本而主生殖,脾胃為后天之本而主氣血生化。女性四十歲以后,腎精漸衰,脾胃滋養(yǎng)之力漸弱,脾虛導(dǎo)致氣血乏源且血氣運行無力,腎虛導(dǎo)致運化水液乏力而生痰飲,氣推動血液無力而產(chǎn)生瘀血。加之女性在五十歲左右絕經(jīng),一方面耗損人體氣血津液,另一方面影響身體氣血津液運行而致加重痰瘀。隨著絕經(jīng)期的到來,痰瘀產(chǎn)生越多而排出越少,導(dǎo)致痰飲瘀血逐漸蓄積而留于體內(nèi)。脾腎虧虛,蓄毒不流則癌毒自生,癌毒產(chǎn)生后吸附痰瘀壯大自身,癌毒之性猶壯烈之火般亢盛,進一步耗傷人體氣血津液,久病致虛,癌毒阻滯氣血津液運行,增加痰飲瘀血產(chǎn)生。

卵巢處于盆腔深部,盆腔容受性較大,且與體表通道距離較遠,易使癌毒痰瘀等伏藏稽留,待其勢盛大肆虐時出現(xiàn)陰道溢液溢血或者盆腔包塊疼痛癥狀時,浸淫于盆腹腔,流竄全身,難以控制。

2 滅壯火、清火郁,祛邪為主

2.1 以強攻強,寒冰控壯火

中醫(yī)辨治腫瘤,需求因而治,毒強則法需峻,毒弱則法可緩,以強治強,以緩治緩。癌毒為腫瘤發(fā)病的必要條件,針對壯火為火毒熾盛、熱極生變之邪,需以同等壯寒之品方可滅之,因此筆者臨床上常倍用清熱解毒之品,如半枝蓮、白花蛇舌草相配倍用,在常規(guī)劑量基礎(chǔ)上,達到2～5倍之多,方可達到解毒攻毒之效[14]。以倍劑寒藥應(yīng)對壯火之盛,同時根據(jù)患者的體質(zhì)與病證逐漸增加劑量以出顯效。根據(jù)毒邪致病的特點,目前臨床上也確立了相應(yīng)的治法,包括解毒、化毒、泄?jié)崤哦?、以毒攻毒[15],想要清除“壯火”毒邪,不外乎兩點:一方面,以強攻強,以寒治熱,倍劑清熱解毒,滅火解毒以抗癌;另一方面,滅火降火,解毒排毒,給邪以出路,使火熱毒邪從大小便而解,可熄滅壯火燎原之勢,化解癌毒之淤積,有效控制腫瘤的進展。

2.2 壯火毒蘊,郁而發(fā)之

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“木郁達之,火郁發(fā)之?！笨捎谩吧ⅰ彼幧⑵溆艋?使氣機通暢。李東垣根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“氣火”理論提出了“火者,元氣之賊”“火與元氣不兩立,一勝則一負”等觀點,用升麻引胃氣上騰而復(fù)其本位,柴胡引清氣,行少陽之氣上升,達到散“壯火”的作用。另外,李東垣的升陽散火湯中升麻、葛根、柴胡、獨活、羌活、防風(fēng)六味藥,俱屬“風(fēng)升生”類藥物,以助陽氣之升浮,可解陽氣之郁滯?；鹩糇C是由內(nèi)外多種因素使臟腑氣血郁陽化火,使氣機升降失常,而致火郁滯澀不出[16]。而癌毒是為“壯火”之邪,火郁發(fā)之,通調(diào)上下氣機尤為重要。因此,在治療上,筆者使用上行之品如柴胡、薄荷、葛根等清陽升散,解火郁、清癌毒,增強引火上散之功,用防風(fēng)、鉤藤等“風(fēng)藥”升生散火,給癌毒以透達上散之路;同時,用姜黃下氣理血,或加大黃引濁陰下行,如此則壯火毒邪難以積聚,升清降濁,解郁散火,可防止癌毒在體內(nèi)稽留,減滅癌毒蘊藏之勢,分散藏伏浸淫之力。

3 化痰飲、復(fù)血運,扶正為輔

3.1 化痰活血,通調(diào)為順

卵巢癌為病,正虛氣化不利,肝失疏泄,血行不暢。卵巢癌的病機為正氣不足,脾腎不足,肝失疏泄,運化失司,氣滯血瘀、痰凝毒聚,阻滯絡(luò)脈,日久癌毒在體內(nèi)郁積,熱盛入血,直須涼血散血。其一,臨床上在解毒攻毒的基礎(chǔ)上,常合用牡丹皮、赤芍、玄參清熱涼血;其二,配合桃仁、土鱉蟲、蜈蚣、全蝎等活血行滯,通絡(luò)化瘀;其三,以海藻、夏枯草、白芥子、半夏、陳皮等物消痰散結(jié);其四,以柴胡、八月札、川楝子、枳殼等疏肝理氣,氣行血行,瘀難生;其五,以白術(shù)、茯苓、山藥、巴戟天、牛膝等健補脾腎,生化之源得充,運化之路得通,則氣血歸于常道,復(fù)運通調(diào)。如此,疏利通達,氣化有司,郁難積,上下既濟,通順交泰,逆難成,如此則形毀燚消。

3.2 正邪交爭,以平為期

腫瘤初期,邪毒亢盛,正氣尚足,毒盛正平,毒盛者以解毒攻毒,毒消則氣血耗損止,正氣難耗。進展期及晚期腫瘤由于喪失手術(shù)的機會,體內(nèi)腫塊增大,灼熱、疼痛,局部癌毒活躍,壯火食氣,易耗傷氣血津液,腫瘤負荷不斷加重,病情日久導(dǎo)致正氣虧虛,又經(jīng)手術(shù)、放療、化療及靶向藥物損傷,毒盛正微,解毒消癌為主,兼以扶正,病去則證無以化。維持期,毒微正平,正氣尚可,癌毒存則毒不去,以消癌去病?；謴?fù)期,毒微正虛,扶正為主佐之解毒排毒。因此,針對晚期卵巢癌,局部癌毒壯烈肆虐,而整體陰陽俱損,癌毒壯火未清則邪難除,筆者在倍用半枝蓮、蛇舌草、龍葵、白英、木鱉子等解毒攻毒基礎(chǔ)上,根據(jù)疾病分期及患者體質(zhì)狀態(tài),培補脾腎,添巴戟天、菟絲子、白術(shù)、茯苓等健運通調(diào),把握局部與整體的平衡關(guān)系,理清正氣與邪毒的相互作用,平衡祛邪與扶正的藥物配比,以收獲更好的臨床療效。

4 驗案舉隅

患者,女,69歲,初診時間:2017年8月20日。

主訴:卵巢癌術(shù)后5年4月余,多程化療后?，F(xiàn)病史:患者2012年3月30日行卵巢癌手術(shù),術(shù)后病理示:雙側(cè)卵巢高分化黏液腺癌。術(shù)后以紫杉醇+卡鉑化療8周期,化療結(jié)束后癌胚抗原仍高于正常水平。輔助檢查:腫瘤標志物(2017年8月8日):癌胚抗原:18.88 ng/mL?？滔掳Y:患者時有周身瘙癢,胸悶憋氣,乏力,納眠可,二便調(diào),舌淡苔黃,脈弦。西醫(yī)診斷:卵巢惡性腫瘤。中醫(yī)診斷:癥瘕。辨證:脾虛腎虧,濁毒瘀阻證。處方:茯苓10 g、法半夏30 g、白術(shù)10 g、陳皮10 g、龍葵30 g、蛇莓30 g、白英30 g、木鱉子20 g、白花蛇舌草60 g、半枝蓮60 g、生黃芪30 g、白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、女貞子15 g、枸杞子30 g、焦三仙各10 g、金蕎麥30 g、桔梗6 g、炮山甲10 g、土鱉蟲10 g,20劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

二診(2017年9月27日):輔助檢查:腫瘤標志物(2017年9月21日):癌胚抗原:12.55 ng/mL?？滔掳Y:患者自訴乏力,氣短,胃脘部脹滿,飯后明顯,喜嘆息,食欲可,眠可,夜尿1次,口中澀,大便1～2次/日,成形,小便可,腰痛。舌淡紅,苔黃厚膩,脈弦滑數(shù)。處方:上方加生薏苡仁30 g、川楝子10 g,白花蛇舌草加至90 g,半枝蓮加至90 g,服法同前。

三診(2017年11月1日):輔助檢查:腫瘤標志物(2017年10月25日):癌胚抗原:6.24 ng/mL?？滔掳Y:患者自訴氣短,喜太息,遇事易胸悶心悸,勞累加重,胃脘脹,口中澀麻,納可,眠欠安,易醒,難寐,易起急,伴潮熱汗出,腰痛。舌淡紅,苔黃膩,脈弦。處方:上方加玫瑰花10 g、百合15 g、白芍15 g,去桔梗、陳皮,服法同前。

四診(2017年12月6日):輔助檢查:腫瘤標志物(2017年11月29日):癌胚抗原:4.9 ng/mL(-)?？滔掳Y:患者自訴氣短時作,易喘憋。身熱時周身癢甚,口中澀麻,舌頭麻木。納可,眠欠安,入睡困難,易思慮,二便可。舌淡紫,苔黃厚膩,脈弦。證屬濁毒瘀阻,相火腎虧證。處方:補骨脂30 g、巴戟天30 g、炮穿山甲10 g、土鱉蟲10 g、龍葵30 g、白英30 g、白花蛇舌草30 g、太子參30 g、茯苓10 g、女貞子15 g、玫瑰花10 g、遠志10 g、阿膠珠10 g、柏子仁15 g、百合15 g,服法同前。

五診(2018年1月3日):輔助檢查:腫瘤標志物(2017年12月27日):癌胚抗原:4.43 ng/mL(-)?？滔掳Y:患者自訴氣短乏力未見明顯改善,時有心慌,雙耳鳴2年,舌麻仍存,納可,夜眠較前明顯改善,二便調(diào)。舌紅黃染苔,脈濡。證屬瘀毒未盡,膽火證。處方:補骨脂30 g、巴戟天30 g、炮山甲10 g、土鱉蟲10 g、龍葵30 g、白英30 g、白花蛇舌草30 g、太子參30 g、茯苓10 g、女貞子15 g、玫瑰花10 g、遠志10 g、阿膠珠10 g、柏子仁15 g、百合15 g、半枝蓮30 g、生薏苡仁15 g、生黃芪30 g,服法同前。

此后患者定期調(diào)方,長期口服中藥治療,目前病情穩(wěn)定,癌胚抗原持續(xù)陰性,未見明顯不良反應(yīng)。該患者癌胚抗原治療前后變化趨勢如圖1所示。

圖1 患者治療前后癌胚抗原變化趨勢

按 患者卵巢癌術(shù)后,多程化療后癌胚抗原仍在異常范圍波動,經(jīng)單純中藥治療后恢復(fù)正常。該例患者癌毒為病,積蘊日久,火熱燔灼,壯火盛烈,郁而生毒,癌胚抗原持續(xù)異常,此為壯火毒邪稽留不除所致,加之婦科卵巢腫瘤濕熱積蘊與毒邪搏結(jié)而纏綿難愈,壯火毒邪為發(fā)病關(guān)鍵,故滅壯火之勢、消壯火之量尤為重要,因此用半枝蓮、蛇舌草、龍葵、蛇莓、白英等解毒消癌,并逐漸加用半枝蓮、蛇舌草至90 g,加重解毒攻毒之效,以壯寒滅壯火之勢。以同等清熱力度抗衡火毒之勢,同時添防風(fēng)等升散郁火,上散外越以減緩炎上之勢,熄風(fēng)防其助火上燔。其二,患者老年女性,卵巢癌發(fā)病日久,壯火食氣,火熱毒邪蘊結(jié),耗氣傷津損陰,且手術(shù)及多程放化療損傷元氣,一方面腎精不足,先天失養(yǎng),另一方面后天脾胃生化功能不及,因此用巴戟天、補骨脂、女貞子、枸杞子等補腎填精、養(yǎng)陰補血,生黃芪、白術(shù)、太子參、茯苓等健脾益氣,氣足才得以周轉(zhuǎn)運營,血充才得以濡養(yǎng)通暢。其三,患者肝氣不舒,肝木橫犯脾土,疏泄功能失常,因此合以玫瑰花、柴胡桂枝湯等,健脾疏肝,行氣通利,以炮山甲、土鱉蟲等活血行瘀通絡(luò),以法半夏、桔梗等化痰散結(jié),恢復(fù)氣血的正常運營,共奏清熱抗癌、解毒攻毒、行氣活血、化痰散結(jié)之功。如此則毒清、火滅、氣行、血通,上下暢達,和營通調(diào),最后使癌胚抗原在4個月的時間內(nèi)逐漸降至正常并維持穩(wěn)定。本例單純中藥治療,局部大劑量清熱解毒藥物控制癌毒,以壯寒之品滅壯火之毒,整體益氣、活血、化痰軟堅散結(jié),故而取得良好療效。

5 思考與展望

晚期惡性腫瘤的發(fā)病,離不開“壯火之邪”的蘊積,火熱毒邪達到陽熱之盛,耗氣傷血,局部火毒熱盛,整體陰陽虛耗,氣血運營失調(diào),痰瘀互結(jié),與“壯火”毒邪搏結(jié),病勢深重難愈,這是在其他醫(yī)家理論基礎(chǔ)上的一種延伸與創(chuàng)新,重視整體與局部的不同功能狀態(tài),調(diào)和正氣與毒邪的平衡關(guān)系,以毒攻毒,以平為期,定時機、明主次,平衡祛邪與扶正的用藥比例。惡性腫瘤的治療,不僅僅限于晚期卵巢惡性腫瘤這一病種,均應(yīng)從古籍、經(jīng)典出發(fā),引經(jīng)據(jù)典,尋找思路,將中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實際相結(jié)合,繼承并不斷創(chuàng)新診治策略,以求取得可行、可觀的臨床療效。