吳迎風(fēng) 郭謙虛 張前進(jìn)

慢性心力衰竭是多種心血管病變的終末期,主要臨床表現(xiàn)為胸脅疼痛、心悸、乏力、氣短,活動(dòng)后癥狀加劇,部分慢性心力衰竭患者存在不同程度的抑郁癥狀,不僅影響治療的依從性,對(duì)治療效果及預(yù)后均會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。隨著對(duì)中草藥研究的深入,許多種中草藥不僅能改善血液循環(huán)、抗炎、免疫調(diào)節(jié),還能通過多種途徑減輕神經(jīng)組織損傷,調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)分泌,發(fā)揮抗抑郁作用[2]。中醫(yī)對(duì)慢性心力衰竭合并抑郁的病機(jī)描述,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有記載,其原文大意為心為五臟之君主,統(tǒng)領(lǐng)精神、思維,心氣正常則氣血充盈,外在神情語明;反之心病日久,心神失養(yǎng),容易產(chǎn)生抑郁等癥[3]?！端貑枴け哉撈分兴?“心痹脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘,厥氣上則恐”,表明心脈痹阻、心悸、鼓動(dòng)不足,可產(chǎn)生恐懼、心煩等一系列不良情緒[4]。筆者基于多年臨床治療經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為慢性心力衰竭合并抑郁的根本病機(jī)以氣虛血瘀為主,治療當(dāng)以補(bǔ)氣、活血、解郁為主。故本研究擬對(duì)慢性心力衰竭合并抑郁患者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合自擬健脾活血解郁方治療,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2020年2月至2022年12月淮北市濉溪縣中醫(yī)醫(yī)院收治的111例慢性心力衰竭合并抑郁氣虛血瘀證患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組56例和治療組55例。對(duì)照組脫落3例(2例病情惡化,需改變治療方案;1例患者主動(dòng)要求退出),剩余53例中男性29例,女性24例,年齡46～80歲,平均(53.74±6.09)歲,體重指數(shù)平均(24.56±2.10)kg/m2,心衰病程2～7年,平均(4.59±1.08)年,抑郁病程1～4個(gè)月,平均(2.06±0.53)個(gè)月,美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)分級(jí)Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)32例。治療組脫落2例(1例失訪;1例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)需終止治療),剩余53例中男性27例,女性26例,年齡45～79歲,平均(53.22±6.35)歲,體重指數(shù)平均(24.10±2.38)kg/m2,心衰病程2～8年,平均(4.15±1.26)年,抑郁病程1～4個(gè)月,平均(2.14±0.59)個(gè)月,NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)23例、Ⅲ級(jí)30例。兩組的基礎(chǔ)資料未見明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)淮北市濉溪縣中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)滿足《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》中氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],主癥胸脅悶痛、神疲乏力、心悸氣短,次癥自汗、倦怠懶言、唇甲青紫、面色晦暗、語聲低微,舌黯苔白,有瘀斑,脈細(xì)、無力;(3)NYHA分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí);(4)漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)[7]為7～24分,患者存在抑郁情緒;(5)患者為射血分?jǐn)?shù)降低,左心射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)30%～50%;(6)患者簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)心包病變、房室傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈夾層、慢阻肺、支氣管擴(kuò)張、哮喘、腦血管事件、未控制的高血壓等病變;(2)重度抑郁者;(3)肝腎功能、肺功能、神經(jīng)功能等嚴(yán)重功能不全;(4)易過敏體質(zhì);(5)其他精神病變或語言、認(rèn)知等功能障礙;(6)伴有急慢性感染病變。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)治療過程中患者因各種原因主動(dòng)要求退出;(2)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng),需終止治療;(3)失訪;(4)病情惡化,需改變治療方案。

1.5 治療方法

對(duì)照組:進(jìn)行抗心衰、抗抑郁的常規(guī)治療,按照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中常規(guī)治療手段[5],包括臥床休息、吸氧、強(qiáng)心、糾正水電解質(zhì)紊亂、擴(kuò)血管、利尿,同時(shí)口服氟哌噻噸美利曲辛片(H.Lundbeck A/S,0.5*10mg/片,生產(chǎn)批號(hào):20200108、20210107、20220218),每日早服1次,每次1片,連續(xù)治療1個(gè)月。

治療組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,聯(lián)合健脾活血解郁方治療,方中組成:黃芪20 g、丹參10 g、太子參15 g、煅龍骨30 g、柴胡10 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、煅牡蠣30 g、郁金12 g、香附12 g、延胡索10 g、當(dāng)歸20 g、桂枝10 g,中藥飲片購(gòu)自四川新荷花中藥飲片有限公司,每日1劑,由淮北市濉溪縣中醫(yī)醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一煎制,每劑共煎煮2次,混合藥液后濃縮取汁300 mL,分為早晚2次口服,連續(xù)治療1個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效[7](1)顯效:心悸、胸悶等癥狀完全消失或顯著減輕,NYHA分級(jí)改善2級(jí)或保持為Ⅰ級(jí);(2)有效:心悸、胸悶等癥狀減輕,NYHA分級(jí)改善1級(jí);(3)無效:癥狀、NYHA分級(jí)無明顯改變,甚至病情加重?？傆行?(53-無效例數(shù))/53×100%。

1.6.2 中醫(yī)癥狀評(píng)分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中癥狀量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7],對(duì)氣虛血瘀證主癥:胸脅悶痛、神疲乏力、心悸氣短進(jìn)行量化分級(jí)評(píng)分,各癥狀按照輕中重記為1、2、3分,由同一醫(yī)師對(duì)患者治療前后進(jìn)行癥狀評(píng)分。

1.6.3 運(yùn)動(dòng)耐力 運(yùn)用六分鐘步行試驗(yàn)(6 minutes walk test,6MWT)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐力[8],選取我院門診樓旁長(zhǎng)約30 m的平整筆直過道作為測(cè)試地,患者在區(qū)域內(nèi)往返行走,全程醫(yī)護(hù)人員在旁監(jiān)護(hù),以患者最多行走距離為度,完成測(cè)試后醫(yī)護(hù)人員及時(shí)攙扶患者在旁休息,然后使用卷尺測(cè)量患者所行走的最大距離。

1.6.4 生活質(zhì)量 運(yùn)用明尼蘇達(dá)心力衰竭量表(Minnesota Living with Heart Failure Question-naire,MLHFQ)對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[9],由我院心內(nèi)科醫(yī)師在治療前后各測(cè)評(píng)一次,包括步行、心理、身體、工作、飲食、性生活等共21個(gè)問題,每個(gè)問題分為0～5分共6個(gè)等級(jí),患者根據(jù)自身情況選取合適的評(píng)分,由評(píng)估醫(yī)師指導(dǎo)患者完成所有問題的評(píng)估,檢查并查詢患者,若出現(xiàn)問題不理解時(shí),由評(píng)估醫(yī)師將問題閱讀或解釋給患者,所有患者均全部完成所有題目并上交答卷,由評(píng)估醫(yī)師完成總分計(jì)算。

1.6.5 抑郁程度 采用HAMD評(píng)估患者的抑郁程度變化[10],由兩名具有3年以上評(píng)估經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估,采用觀察和交談方式進(jìn)行,共24個(gè)內(nèi)容,每項(xiàng)內(nèi)容記為0～3分,第8、9、11項(xiàng)內(nèi)容于觀察關(guān)鍵狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,其余項(xiàng)目根據(jù)患者的口頭描述進(jìn)行評(píng)分.

1.6.6 自評(píng)抑郁程度 運(yùn)用抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)對(duì)患者治療前后的抑郁程度進(jìn)行評(píng)估[11],共分為20個(gè)題目,每個(gè)題目進(jìn)行四級(jí)法評(píng)分,正向評(píng)分為1～4分,反向評(píng)分為4～1分,各項(xiàng)評(píng)分總和為總粗分,SDS評(píng)分為總粗分乘以1.25后取整數(shù)部分。全部納入者均完成并上繳問卷,未發(fā)生遺漏,由同一醫(yī)師進(jìn)行SDS評(píng)分計(jì)算。

1.6.7 血清檢測(cè)指標(biāo) 在治療前后,患者于晨起空腹時(shí)在本院檢驗(yàn)科進(jìn)行血液標(biāo)本采集,經(jīng)離心后保留上層清液,在生化儀(盛世東唐DT-380)上采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清5羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、B型腦鈉肽前體(N-terminal-pro-brain natriuretic peptide,NT Pro-BNP)、血管緊張素Ⅱ(Angiotensin Ⅱ,Ang Ⅱ)的水平,運(yùn)用放射酶法測(cè)定血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)的水平,試劑盒購(gòu)自上海研啟生物公司,檢測(cè)過程嚴(yán)格按照試劑盒操作規(guī)范進(jìn)行。

1.6.8 心功能指標(biāo) 在治療前和治療后,運(yùn)用彩色多普勒超聲儀(科進(jìn)KJ-2V5M型)進(jìn)行無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè),患者取平臥位,平靜休息5分鐘后,將超聲儀四對(duì)雙聯(lián)電極分別貼于心尖、腋中線與劍突下緣交匯處、延長(zhǎng)線與頸根部交匯處,待波形穩(wěn)定后,獲取3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的數(shù)據(jù),檢測(cè)舒張?jiān)缙谘鞣逯?晚期血流峰值(peak value of early diastolic blood flow/peak value of late diastolic blood flow,E/A)、心輸出量(cardiac output,CO)、LVEF的水平,各取3個(gè)數(shù)據(jù)的平均值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療1個(gè)月后,治療組總有效率88.68%,明顯高于對(duì)照組的73.58%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組慢性心力衰竭合并抑郁氣虛血瘀證患者的臨床療效比較(例)

2.2 中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

兩組治療后的胸脅悶痛、神疲乏力、心悸氣短評(píng)分低于治療前,且治療組較對(duì)照組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組慢性心力衰竭合并抑郁氣虛血瘀證患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分比較分)

2.3 運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量比較

兩組治療后的6MWT高于治療前,MLHFQ低于治療前(P<0.05);治療后治療組的6MWT高于對(duì)照組,MLHFQ低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組慢性心力衰竭合并抑郁氣虛血瘀證患者的6MWT、MLHFQ比較

2.4 抑郁程度比較

治療前兩組的HAMD、SDS無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的HAMD、SDS低于治療前,治療組的HAMD、SDS均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組慢性心力衰竭合并抑郁氣虛血瘀證患者的HAMD、SDS比較分)

2.5 血清指標(biāo)比較

治療前兩組的5-HT、NT-pro BNP、Ang Ⅱ、Hcy無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的5-HT高于治療前,NT-pro BNP、Ang Ⅱ、Hcy低于治療前(P<0.05);治療后治療組的5-HT高于對(duì)照組,NT-pro BNP、Ang Ⅱ、Hcy低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組慢性心力衰竭合并抑郁氣虛血瘀證患者的5-HT、NT-pro BNP、Ang Ⅱ、Hcy比較

2.6 心功能指標(biāo)比較

兩組治療后的E/A、CO、LVEF高于治療前,且治療組明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組慢性心力衰竭合并抑郁氣虛血瘀證患者的E/A、CO、LVEF比較

3 討論

雖然我國(guó)人民生活水平得到顯著改善,但慢性心力衰竭的患病率、死亡率仍較高。國(guó)外有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),抑郁是慢性心力衰竭死亡的重要原因之一,慢性心力衰竭患者抑郁與住院率存在較大關(guān)聯(lián)性[12]。心理因素與心臟器質(zhì)因素相互作用、相互影響,心理因素可影響心臟代謝失衡,抑郁產(chǎn)生的負(fù)面情緒或壓力持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),其造成的心血管危害就越重[13]。

中醫(yī)認(rèn)為,慢性心力衰竭合并抑郁屬于“心痹”“郁證”的病證范疇,其主要病位在心,心病日久累及于肝,肝失疏泄,則氣血郁滯,患者郁悶不舒,肺、脾、腎的水液代謝功能失調(diào),水飲內(nèi)停,進(jìn)一步加重心衰[14]。慢性心力衰竭合并抑郁的主要病癥要素為“虛”和“瘀”,二者參與病變的發(fā)生與發(fā)展,早期心氣虧虛,產(chǎn)生瘀血、水飲等病理產(chǎn)物,阻塞心脈;心為陽中之陽,心氣旺盛則氣血推動(dòng)運(yùn)行,腎陽溫煦蒸騰,水液代謝暢通,心氣不振則無力推動(dòng)血行,導(dǎo)致瘀血痹阻,三焦氣化失司,氣化不利,同時(shí)心衰者心氣虧虛,心神失養(yǎng),出現(xiàn)精神萎靡、神志恍惚等外在癥狀[15]。

本研究選用健脾活血解郁方治療,方中以太子參、黃芪作為君藥,太子參能補(bǔ)益心氣,黃芪健脾益氣,二者相配補(bǔ)心氣以治本,滋養(yǎng)心陰心陽。桂枝、丹參用作臣藥,丹參能活血祛瘀,安神養(yǎng)血;桂枝溫陽通脈,助陽化氣。其余藥用作佐使藥,白術(shù)、茯苓利水滲濕;柴胡疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī);煅牡蠣、煅龍骨能收斂心神,潛陽;郁金能活血行氣,解郁;香附疏肝解郁;延胡索行氣活血;當(dāng)歸活血補(bǔ)血。全方合用,共同發(fā)揮健脾補(bǔ)氣、活血化瘀、溫經(jīng)通脈、疏肝解郁之功效。

本研究結(jié)果顯示,治療組聯(lián)合健脾活血解郁方治療后,療效明顯高于常規(guī)西藥治療,且中醫(yī)癥狀評(píng)分降低程度明顯高于常規(guī)西醫(yī)治療,治療后主要心功能指標(biāo)E/A、CO、LVEF改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明,健脾活血解郁方能進(jìn)一步提高臨床療效,減輕中醫(yī)癥狀,提高患者的心功能。

6MWT是評(píng)估心衰患者療效的重要指標(biāo),能反映患者的運(yùn)動(dòng)耐力[16]。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組的6MWT高于對(duì)照組,表明健脾活血解郁方能顯著提高心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力,對(duì)改善生活質(zhì)量具有積極意義。生活質(zhì)量是慢性心力衰竭預(yù)后的重要指標(biāo),MLHFQ常用的評(píng)估指標(biāo),對(duì)患者睡眠、心理、活動(dòng)等多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估,具有較好的敏感性[17]。本研究結(jié)果顯示,治療組的MLHFQ明顯低于對(duì)照組,提示健脾活血解郁方能進(jìn)一步改善慢性心衰患者的生活質(zhì)量。

心衰患者往往因胸悶、氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)量下降等引起多種心理問題[18]。本研究發(fā)現(xiàn),治療組的HAMD、SDS低于對(duì)照組,提示健脾活血解郁方在改善心衰患者抑郁狀態(tài)具有優(yōu)勢(shì)。治療后治療組的5-HT高于對(duì)照組,NT-pro BNP、Ang Ⅱ、Hcy低于對(duì)照組,提示健脾活血檢驗(yàn)方有助于改善減輕心肌損傷,調(diào)節(jié)5-HT的分泌,降低血管收縮,阻止動(dòng)脈粥樣硬化,此可能是其發(fā)揮多途徑療效的作用機(jī)制,有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述,健脾活血解郁方可提高慢性心力衰竭合并抑郁氣虛血瘀證的療效,減輕心衰癥狀,降低抑郁程度,改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量,提高患者的心功能。