馬 璠，吳瀟瀟，褚希臨，張 英

（玉溪市人民醫(yī)院超聲科婦產(chǎn)超聲室，云南 玉溪 653100）

隨著生育政策及社會(huì)經(jīng)濟(jì)形態(tài)的轉(zhuǎn)變，高齡產(chǎn)婦（年齡≥35 歲）數(shù)量日益增多。在妊娠及分娩過程中易損傷到盆底結(jié)構(gòu)及功能，患盆底功能障礙性疾?。╬elvic fIoor dysfunction，PFD）風(fēng)險(xiǎn)較高。諸多研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后患盆底疾病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于適齡產(chǎn)婦，且影響因素較多，一旦發(fā)生勢必會(huì)對(duì)產(chǎn)婦生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，應(yīng)給予高度重視。早期評(píng)估診斷盆底功能及結(jié)構(gòu)變化對(duì)于預(yù)防及降低PFD 疾病發(fā)生有著重要意義。盆底超聲為評(píng)估PFD 疾病的主要輔助檢查技術(shù)之一，具有安全無創(chuàng)等優(yōu)勢。二維超聲[3]、三維超聲[4]為臨床常用盆底超聲技術(shù)，可量化評(píng)估觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)變化情況。但由于盆底結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，誤診漏診風(fēng)險(xiǎn)較高，仍需對(duì)超聲技術(shù)診斷效能作進(jìn)一步明確?；诖?，本研究將對(duì)比盆底二維，三維超聲評(píng)估適齡、高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)及功能的變化，旨在明確盆底超聲診斷效能，為臨床精準(zhǔn)診療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2021 年7 月至2022 年12 月就診的產(chǎn)后早期（6～8 周）高齡產(chǎn)婦86 例作為觀察組，選擇同期就診的產(chǎn)后早期適齡產(chǎn)婦50 例作為對(duì)照組。觀察組年齡35～43 歲（38.67±4.35）歲；BMI（24.14±2.58）kg/m2；孕次0～3 次（1.38±0.14）次，人工流產(chǎn)史6 例；對(duì)照組年齡22～34 歲（27.15±4.21）歲；BMI（23.97±2.64）kg/m2；孕 次0～3 次（1.29±0.18）次，人工流產(chǎn)史5 例。兩組除年齡資料以外各項(xiàng)資料進(jìn)行匹配，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合盆底超聲診斷適應(yīng)證[5]；（2）高齡產(chǎn)婦年齡≥35 歲；（3）單胎妊娠、足月、陰道自然分娩；（4）患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠前存在PFD 疾?。唬?）存在妊娠合并癥、產(chǎn)后大出血、持續(xù)惡露、泌尿系統(tǒng)炎癥者；（3）既往有盆腔手術(shù)史、占位性病變者；（4）產(chǎn)后接受盆底功能恢復(fù)治療者。

1.2 方法

所有研究對(duì)象均接受盆底二維、三維超聲診斷，所有操作均由同一位超聲科醫(yī)生完成。儀器選擇：GE Voluson E10 彩色多普勒超聲診斷儀，并配備經(jīng)陰道探頭RM6C-D 及編碼對(duì)比成像軟件。具體操作如下：叮囑產(chǎn)婦排空大便，并保持膀胱適度充盈，選擇截石體位，保持髖部微曲及輕度外展，充分暴露會(huì)陰部。檢查者采用耦合劑均勻涂抹于探頭表面上，并采用安全套包裹，將探頭輕柔置入陰道，對(duì)其子宮雙附件進(jìn)行檢查后，將其放置于受檢者會(huì)陰部。首先進(jìn)行二維超聲掃描，選擇盆底正中矢狀切面（顯示膀胱頸、膀胱、尿道、恥骨聯(lián)合前下緣、后間隙等結(jié)構(gòu)）進(jìn)行掃描，觀察盆底器官位置及運(yùn)動(dòng)情況，并于靜息狀態(tài)、Valsalva 動(dòng)作（深吸氣后屏氣向下用力，持續(xù)6 s）下測量膀胱頸位置（bladder neck position，BNP）、膀胱尿道后角（posterior urethravesical angel，PUA），并計(jì)算膀胱頸移動(dòng)度（bladder neck descent，BND）、尿道旋轉(zhuǎn)角（urethral rotation angel，URA）。接著開啟三維超聲掃描，進(jìn)行盆底正中矢狀切面、肛管橫切面掃查（顯示恥骨、直腸、尿道、陰道、肛門括約肌、肛提肌等結(jié)構(gòu)），獲取肛提肌裂孔圖像，測量靜息狀態(tài)、Valsalva 動(dòng)作下肛提肌裂孔前后徑（levator hiatal anteroposterior diameter，LHAP）、肛提肌裂孔左右徑（levator hiatal lateral diameter，LHLP）、肛提肌裂孔面積（levator hiatal area，LHA）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比2 組產(chǎn)婦盆底二維超聲評(píng)估參數(shù)；（2）對(duì)比2 組產(chǎn)婦盆底三維超聲評(píng)估參數(shù)；（3）對(duì)比盆底二維、三維超聲對(duì)適齡、高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD 的診斷效能：以PFD 疾病相關(guān)權(quán)威指南診斷標(biāo)準(zhǔn)（盆腔臟器脫垂[6]、壓力性尿失禁等）為金標(biāo)準(zhǔn)，患PFD 為陽性，未患為陰性，計(jì)算兩種技術(shù)診斷靈敏度（真陽性/（真陽性+假陰性））、特異度（真陰性/（真陰性+假陽性））及準(zhǔn)確性（（真陽性+真陰性）/總樣本數(shù)）；（4）盆底二維、三維超聲診斷圖像。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)納入SPSS23.0 軟件中分析，計(jì)量資料（盆底二維、三維超聲評(píng)估參數(shù)）比較采用t檢驗(yàn)，并以（）表示，計(jì)數(shù)資料（診斷效能）采用χ2檢驗(yàn)，并以率（%）表示，（P＜ 0.05）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組產(chǎn)婦盆底二維超聲評(píng)估參數(shù)比較

觀察組靜息狀態(tài)BNP、PUA、Valsalva 動(dòng)作BNP 水平、BND 水平明顯高于對(duì)照組（P＜ 0.05）；而Valsalva 動(dòng)作PUA 及URA 水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 盆底二維、三維超聲對(duì)適齡產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD 的診斷效能比較（n）Tab.1 Comparison of the diagnostic efficacy of two-dimensional and three-dimensional ultrasound（n）

2.2 2 組產(chǎn)婦盆底三維超聲評(píng)估參數(shù)比較

觀察組Valsalva 動(dòng)作LHAP、LHLP、LHA 水平均明顯高于對(duì)照組（P＜ 0.05）；而靜息狀態(tài)LHAP、LHLP、LHA 水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 2 組產(chǎn)婦盆底二維超聲評(píng)估參數(shù)比較（）Tab.2 Comparison of the two groups of puerpera pelvic floor two-dimensional ultrasound evaluation parameter between the two groups（）

表2 2 組產(chǎn)婦盆底二維超聲評(píng)估參數(shù)比較（）Tab.2 Comparison of the two groups of puerpera pelvic floor two-dimensional ultrasound evaluation parameter between the two groups（）

與對(duì)照組比較，*P ＜ 0.05。

2.3 盆底二維、三維超聲對(duì)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD 的診斷效能比較

50 例適齡產(chǎn)婦中PFD 患者9 例，膀胱脫垂5 例，壓力性尿失禁4 例，及陰道、直腸脫垂。盆底二維、三維對(duì)比無差異（P＞ 0.05）。86 例高齡產(chǎn)婦中PFD 患者27 例，其中盆底脫垂15 例，壓力性尿失禁12 例。盆底三維超聲診斷靈敏度（92.59%）、準(zhǔn)確性（91.53%）明顯高于二維超聲（70.37%、77.91%），P＜ 0.05，見表3、表4。

表3 2 組產(chǎn)婦盆底三維超聲評(píng)估參數(shù)比較（）Tab.3 Comparison of pelvic floor three-dimensional ultrasound evaluation parameters between the two groups（）

表3 2 組產(chǎn)婦盆底三維超聲評(píng)估參數(shù)比較（）Tab.3 Comparison of pelvic floor three-dimensional ultrasound evaluation parameters between the two groups（）

與對(duì)照組比較，*P ＜ 0.05。

表4 盆底二維、三維超聲對(duì)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD 的診斷效能比較（n）Tab.4 Comparison of the diagnostic effcacy of two-dimensional and three-dimensional ultrasound of pelvic floor for PFD in older women（n）

2.4 盆底二維、三維超聲診斷圖像

適齡、高齡產(chǎn)婦患者盆底二維、三維超聲診斷圖像分別見圖1、圖2，其中A 為靜息狀態(tài)下盆底正中矢狀切面；B 為Valsalva 動(dòng)作下盆底正中矢狀切面；C 為斷層成像模式觀察肛提肌連續(xù)性，層間距2.5 mm（中間3 幅圖依次顯示恥骨聯(lián)合開放、正在關(guān)閉、已關(guān)閉狀態(tài)；D 為肛提肌裂孔；E 為斷層成像模式觀察肛門括約肌連續(xù)性，其中左側(cè)為肛門內(nèi)括約肌下緣，右側(cè)為外括約肌上緣。

圖1 適齡產(chǎn)婦Fig.1 Image of maternal age women

圖2 高齡產(chǎn)婦Fig.2 Image of elderly parturient women

3 討論

妊娠及分娩為引起女性盆底結(jié)構(gòu)及功能損傷的主要因素，妊娠期間由于子宮體積增長，機(jī)體為適應(yīng)妊娠會(huì)出現(xiàn)支持盆腔器官組織過度延伸，達(dá)到一定程度時(shí)將肌肉將可能喪失收縮恢復(fù)能力；分娩過程中陰道周圍支持組織受到牽拉、擴(kuò)張，甚或肌肉纖維斷裂，繼而導(dǎo)致盆底肌損傷。而進(jìn)行產(chǎn)后盆底功能檢測對(duì)于PFD 早期診斷及預(yù)防有著重要意義。盆底超聲為臨床產(chǎn)后檢查評(píng)估盆底結(jié)構(gòu)主要技術(shù)，可觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)變化，繼而評(píng)估其組織功能狀態(tài)，為臨床診治及療效評(píng)估提供客觀依據(jù)。二維經(jīng)陰道超聲是評(píng)估的主要篩查工具，具有簡單、可重復(fù)性、成像清晰等特征，可用于評(píng)估膀胱、膀胱頸、尿道等組織形態(tài)變化，輔助盆底功能及結(jié)構(gòu)評(píng)估[7-9]。三維超聲具有較高空間分辨率，可通過多平面成像及圖像重建后處理，為臨床評(píng)估盆底結(jié)構(gòu)及功能提供可靠數(shù)據(jù)[10-12]。

本研究顯示，觀察組靜息狀態(tài)BNP、PUA、Valsalva 動(dòng)作BNP 水平、BND 水平明顯高于對(duì)照組（P＜ 0.05）；而Valsalva 動(dòng)作PUA 及URA 水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。觀察組Valsalva 動(dòng)作LHAP、LHLP、LHA 水平均明顯高于對(duì)照組（P＜ 0.05）；而靜息狀態(tài)LHAP、LHLP、LHA 水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。說明相較于適齡產(chǎn)婦，高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后早期更易出現(xiàn)肛提肌、膀胱等盆底組織功能及結(jié)構(gòu)變化，適齡產(chǎn)婦變化不大。李寧等[13]研究報(bào)道，高齡產(chǎn)婦的Valsalva 動(dòng)作LHA 水平高于適齡產(chǎn)婦，該結(jié)果與本研究結(jié)果一致。其原因在于相較于適齡產(chǎn)婦，高齡產(chǎn)婦的生理功能出現(xiàn)逐步下降，尤其是盆底肌群收縮反應(yīng)時(shí)間延長，速度減慢，盆底肌肉、神經(jīng)長時(shí)間處于壓迫狀態(tài)，出現(xiàn)盆底組織損傷概率較高；此外盆底肌肉組織中膠原、彈性蛋白含量降低，無法維持正常收縮功能，出現(xiàn)超聲異常征象。盆底三維超聲診斷靈敏度、準(zhǔn)確性明顯高于二維超聲。此處已刪減研究報(bào)道，孕婦的盆底肌肉不僅受到與分娩相關(guān)的機(jī)械損傷的影響，還受到懷孕期間生理變化的影響，繼而使得提肌裂孔增大[14]。其原因在于雖然二維超聲可以全面評(píng)估顯示盆底結(jié)構(gòu)，但該技術(shù)無法顯示示肛提肌、盆膈裂孔等結(jié)構(gòu)，而三維超聲可通過多平面成像及圖像重建后處理，更加準(zhǔn)確、立體顯示盆底結(jié)構(gòu)組織及結(jié)構(gòu)變化，該技術(shù)對(duì)于測量肛提肌裂孔各參數(shù)有著較高精確度，其中肛提肌裂孔可進(jìn)一步反映肛提肌順應(yīng)性，繼而提高臨床診斷效能[15]。

綜上所述，高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后早期更易出現(xiàn)盆底功能及結(jié)構(gòu)變化，相較于二維超聲，盆底三維超聲更有助于提高PFD 診斷效能。