金 銘 ，岑 梅 ，張旖旎

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650051;2）云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 昆明 650500）

醫(yī)療科技不斷發(fā)展，科學(xué)用藥方式和手術(shù)介入普及已明顯提高冠心病患者的存活率[1]。但是，不能完全逆轉(zhuǎn)冠脈粥樣硬化、不能完全消除冠心病危險(xiǎn)因素。大量臨床實(shí)踐和循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，運(yùn)動(dòng)能夠降低冠心病患者的心血管危險(xiǎn)因素，提高生活質(zhì)量[2-10]。然而，臨床心臟康復(fù)難以推進(jìn)的主要原因之一就是患者的運(yùn)動(dòng)依從性不高[11-12]。本研究在前期工作基礎(chǔ)上，構(gòu)建基于優(yōu)護(hù)+平臺(tái)的HAPA 量化運(yùn)動(dòng)管理，促進(jìn)冠心病患者運(yùn)動(dòng)行為的產(chǎn)生與維持，有效提高運(yùn)動(dòng)依從性，為臨床有效實(shí)施冠心病心臟康復(fù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2022 年4 月至2022年12 月在昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科心血管病區(qū)住院的70 例穩(wěn)定性冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2018 中國(guó)穩(wěn)定性冠心病診斷與治療》[11]的患者；心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)[13]；年齡55～70 歲；無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣；正常認(rèn)知及溝通能力；知情同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾患；重要臟器功能?chē)?yán)重障礙。隨機(jī)數(shù)表法分對(duì)照組和干預(yù)組各35 例。最終，對(duì)照組30 例，干預(yù)組32 例（失訪率11.4%）。基礎(chǔ)資料包括人口學(xué)資料（如：年齡、性別、文化程度、工作狀況、醫(yī)保類(lèi)型、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等）和疾病資料（如：既往史、冠脈血管病變數(shù)、支架數(shù)目等）?；A(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，基本情況見(jiàn)表1。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 2 組基礎(chǔ)資料的比較 [n（%）]Tab.1 Comparison of basic data between two groups [n（%）]

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施心臟康復(fù)常規(guī)護(hù)理措施，見(jiàn)表2。

表2 穩(wěn)定性冠心病患者的心臟康復(fù)常規(guī)護(hù)理措施Tab.2 Routine Nursing Measures for Cardiac Rehabilitation of Patients with Stable Coronary Heart Disease

1.2.2 干預(yù)組在心臟康復(fù)常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上，開(kāi)展基于優(yōu)護(hù)+平臺(tái)的HAPA 量化運(yùn)動(dòng)管理。包括：（1）量化運(yùn)動(dòng)管理方案：①ACSM（美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)）和WHO（世界衛(wèi)生組織）提出以每周消耗1 000 kcal[14]（每周中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)150 min）為目標(biāo)的最低健康推薦量；②根據(jù)患者的BMI 值，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方式，提高運(yùn)動(dòng)的安全管理，見(jiàn)表3；③制定量化版FITT 運(yùn)動(dòng)處方，見(jiàn)表4。（2）構(gòu)建基于優(yōu)護(hù)+平臺(tái)的HAPA 運(yùn)動(dòng)管理方案：①患者入院后按要求手機(jī)掃碼關(guān)注優(yōu)護(hù)+公眾號(hào)，熟悉院內(nèi)服務(wù)、預(yù)防保健、在線交流等資訊；②構(gòu)建健康行動(dòng)過(guò)程取向（Health action process approach，HAPA）模式的運(yùn)動(dòng)管理方案，見(jiàn)表5；③責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者記錄運(yùn)動(dòng)日志，要求院內(nèi)外均需每日打卡提交優(yōu)護(hù)+平臺(tái)。

表3 基于BMI 值的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方式（kg/m2）Tab.3 Individualized exercise mode According to the patient’s BMI value（kg/m2）

表4 量化版FITT 運(yùn)動(dòng)處方Tab.4 Quantitative FITT exercise prescription

表5 構(gòu)建HAPA 模式的運(yùn)動(dòng)管理方案Tab.5 Construction of HAPA mode exercise management scheme

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 運(yùn)動(dòng)依從性通過(guò)比較2 組穩(wěn)定性冠心病患者，干預(yù)前后的運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，獲取基于優(yōu)護(hù)+平臺(tái)的HAPA 量化運(yùn)動(dòng)管理對(duì)冠心病患者運(yùn)動(dòng)依從性影響的科學(xué)依據(jù)。

1.3.2 一般自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES）1981 年Schwarzwe 教授編制[16]。張建新研究證實(shí)中文版GSES 具有較高信效度[17]和適用性，量表共10 個(gè)條目，每個(gè)條目分4 個(gè)選項(xiàng)，采用Likert 分級(jí)依次賦分1 至4 分，所有條目相加總分除以10 即量表得分[18]。量表得分越高，自我效能越強(qiáng)，心理狀態(tài)越優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料：符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)描述，秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較；采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較2 組患者的組間效應(yīng)、組內(nèi)效應(yīng)、交互效應(yīng)。計(jì)數(shù)資料采用百分比描述，卡方（χ2）進(jìn)行比較。P＜ 0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2 組運(yùn)動(dòng)依從性比較

干預(yù)前，2 組運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)12 周后，干預(yù)組的運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表6。

表6 干預(yù)前后2 組運(yùn)動(dòng)依從性比較 [n（%）]Tab.6 Comparison of exercise compliance between the two groups before and after intervention [n（%）]

2.2 干預(yù)前后2 組每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間情況比較

2 組每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間情況進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果：（1）2 組患者運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)在時(shí)間因素上會(huì)受到影響，不同時(shí)點(diǎn)的比較存在差異（F=126.763，P＜ 0.001）；（2）2 組患者運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)比較，干預(yù)組患者時(shí)長(zhǎng)優(yōu)于對(duì)照組存在差異（F=70.268，P＜0.001）；（3）干預(yù)效果和時(shí)間在運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)上存在交互作用（F=130.64，P＜ 0.001）。即交互效應(yīng)圖顯示隨著時(shí)間的推移，干預(yù)組每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間增加的幅度和速度均高于對(duì)照組，見(jiàn)圖1。進(jìn)一步對(duì)每個(gè)時(shí)點(diǎn)2 組的每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：基線時(shí)2 組的每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間比較無(wú)差異（P＞ 0.05）；干預(yù)后2 個(gè)時(shí)點(diǎn)（6 周和12 周），干預(yù)組每周運(yùn)動(dòng)的時(shí)長(zhǎng)顯著超過(guò)對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表7。

圖1 2 組患者每周運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)比較 [（），min]Fig.1 Comparison of weekly exercise duration between two groups of patients [（），min]

表7 干預(yù)前后2 組每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間情況比較 [（），min]Tab.7 Comparison of weekly exercise time between the two groups before and after intervention [（），min]

表7 干預(yù)前后2 組每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間情況比較 [（），min]Tab.7 Comparison of weekly exercise time between the two groups before and after intervention [（），min]

T0表示基線；T1表示干預(yù)后6周；T2表示干預(yù)后12周；*P ＜ 0.05。

2.3 干預(yù)前后2 組自我效能得分比較

干預(yù)前，2 組自我效能得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)12 周后，干預(yù)組自我效能得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001），見(jiàn)表8。

表8 干預(yù)前后2 組自我效能得分比較 [（），分]Tab.8 Comparison of self-efficacy scores between the two groups before and after intervention [（），score]

表8 干預(yù)前后2 組自我效能得分比較 [（），分]Tab.8 Comparison of self-efficacy scores between the two groups before and after intervention [（），score]

*P ＜ 0.001。

3 討論

3.1 HAPA 量化運(yùn)動(dòng)管理對(duì)冠心病患者運(yùn)動(dòng)依從性的影響

《健康中國(guó)2030 規(guī)劃綱要》明確提出促進(jìn)老年人積極主動(dòng)進(jìn)行健康行為的管理[19]。科學(xué)規(guī)律運(yùn)動(dòng)是冠心病患者二級(jí)預(yù)防的核心，也是冠心病患者自我健康管理的關(guān)鍵。然而，臨床上中老年患者作為冠心病高發(fā)群體，隨著年齡增長(zhǎng)，身體各器官功能呈退行性改變，機(jī)體活動(dòng)能力水平下降，出現(xiàn)不同程度的衰弱和認(rèn)知功能障礙。導(dǎo)致該群體患者住院期間對(duì)健康宣教缺乏記憶，對(duì)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)缺乏認(rèn)知。出院后，往往運(yùn)動(dòng)行為松懈、久坐時(shí)間增加，甚至連保證每周最低健康獲益的運(yùn)動(dòng)量都無(wú)法落實(shí)。研究表明[20]，老年冠心病介入術(shù)后僅4.7%的患者遵從醫(yī)囑，進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)鍛煉，維持良好生活習(xí)慣，大部分患者出院后的運(yùn)動(dòng)鍛煉行為處于停滯狀態(tài)。嚴(yán)重影響冠心病患者出院后以非手術(shù)/藥物的干預(yù)方式進(jìn)行的自我健康管理，院外生活質(zhì)量明顯下降。因此，科學(xué)指導(dǎo)患者主動(dòng)參與運(yùn)動(dòng)、培養(yǎng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)、維持健康生活迫在眉睫[21]。

德國(guó)心理學(xué)家Schwarzer[22]最早提出HAPA理論。該理論模型以自我效能作為心理學(xué)主要作用因子，根據(jù)心理特征將人的行為過(guò)程演化為前意向（Non-intenders）、意向（Intenders）、行動(dòng)（Actors）三個(gè)依次推進(jìn)階段。HAPA 理論針對(duì)性實(shí)施干預(yù)措施，穩(wěn)步推進(jìn)個(gè)體行為由前意向階段-意向階段-行動(dòng)階段不斷發(fā)展，促進(jìn)良好健康行為的養(yǎng)成及維持[23]。充分體現(xiàn)促進(jìn)個(gè)體行為養(yǎng)成與維持的連續(xù)性特點(diǎn)。本研究構(gòu)建HAPA 量化運(yùn)動(dòng)管理模式，自患者入院即引導(dǎo)患者按照三個(gè)階段依次推進(jìn)實(shí)施量化運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)行為的養(yǎng)成及維持。研究結(jié)果顯示，干預(yù)12 周后，干預(yù)組自我效能得分高于對(duì)照組。因此，HAPA 運(yùn)動(dòng)管理模式能夠激發(fā)患者的自我效能，使得干預(yù)組“自我運(yùn)動(dòng)管理”的主動(dòng)性、積極性、依從性均優(yōu)于對(duì)照組。

冠心病患者住院期間通過(guò)運(yùn)動(dòng)評(píng)估可獲得詳盡的運(yùn)動(dòng)處方，但出院后隨著主觀感受的改善，患者的健康運(yùn)動(dòng)行為極易懈怠甚至回歸靜息生活方式，無(wú)法落實(shí)科學(xué)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)管理[24]。針對(duì)上述問(wèn)題，本研究開(kāi)展量化版FITT 運(yùn)動(dòng)管理方案：根據(jù)ACSM 和WHO 提出的“促進(jìn)健康最低推薦運(yùn)動(dòng)量”為目標(biāo)，通過(guò)FITT 運(yùn)動(dòng)管理方案，既能保證患者選擇自己喜愛(ài)的運(yùn)動(dòng)，又能保證安全、科學(xué)、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12 周后，干預(yù)組患者的運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組。因此，開(kāi)展量化版FITT 運(yùn)動(dòng)管理方案，促進(jìn)患者由運(yùn)動(dòng)行為意向到運(yùn)動(dòng)健康行為的有效轉(zhuǎn)變，切實(shí)提高患者運(yùn)動(dòng)的積極性和依從性。Pattyn N 等[25-26]對(duì)近6 萬(wàn)冠心病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)并跟蹤調(diào)查長(zhǎng)達(dá)11 a，發(fā)現(xiàn)當(dāng)每周運(yùn)動(dòng)量達(dá)到“促進(jìn)健康最低推薦運(yùn)動(dòng)量”可有效確保運(yùn)動(dòng)治療的有效性，調(diào)查研究還顯示達(dá)到該運(yùn)動(dòng)量后冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可減少50%，高血壓病、糖尿病、癌癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也能夠降低30%。

3.2 基于優(yōu)護(hù)+平臺(tái)的HAPA 量化運(yùn)動(dòng)管理提高冠心病患者的運(yùn)動(dòng)依從性

醫(yī)學(xué)模式發(fā)展，健康教育形式及內(nèi)容不斷調(diào)整，實(shí)現(xiàn)健康教育靈活、多元、扁平，打破時(shí)間、空間、區(qū)域限制[27]。本項(xiàng)目在前期工作基礎(chǔ)上，探討后疫情時(shí)代，基于優(yōu)護(hù)+平臺(tái)構(gòu)建HAPA 模式的運(yùn)動(dòng)管理方案。基于優(yōu)護(hù)+平臺(tái)構(gòu)建的HAPA 模式包括3 個(gè)階段：（1）前意向階段：要求患者關(guān)注優(yōu)護(hù)+平臺(tái)，推送冠心病運(yùn)動(dòng)科普內(nèi)容，進(jìn)行警示教育，為后續(xù)工作奠定基礎(chǔ)；（2）意向階段：要求患者學(xué)習(xí)記錄運(yùn)動(dòng)日志，每日打卡優(yōu)護(hù)+平臺(tái)；（3）行動(dòng)階段：通過(guò)平臺(tái)提醒服務(wù)有效督促患者每日運(yùn)動(dòng)打卡，通過(guò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估、時(shí)時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，通過(guò)平臺(tái)在線交流實(shí)現(xiàn)同伴教育及家屬共同參與運(yùn)動(dòng)管理，通過(guò)平臺(tái)推送科普內(nèi)容、延續(xù)健康教育。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后6 周和12 周，干預(yù)組患者的每周運(yùn)動(dòng)總時(shí)長(zhǎng)較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)；且隨著時(shí)間的推移，干預(yù)組患者每周運(yùn)動(dòng)總時(shí)長(zhǎng)的增加幅度及速度均高于對(duì)照組。因此，基于優(yōu)護(hù)+平臺(tái)構(gòu)建的HAPA 運(yùn)動(dòng)管理模式，可幫助冠心病患者出院后有效提升運(yùn)動(dòng)依從性、真正落實(shí)運(yùn)動(dòng)行為。本研究與王碩等的研究結(jié)果契合，王碩等[28]開(kāi)展不同隨訪方式對(duì)冠心病患者運(yùn)動(dòng)依從性影響的研究，研究表明微信隨訪效果優(yōu)于單純門(mén)診/電話隨訪，可有效提高冠心病患者的運(yùn)動(dòng)依從性。目前，微信平臺(tái)在國(guó)內(nèi)普及性較高，適用于慢性病患者院外開(kāi)展實(shí)時(shí)、持續(xù)、延續(xù)護(hù)理[29-30]。

綜上所述，本研究項(xiàng)目構(gòu)建“基于優(yōu)護(hù)+平臺(tái)的HAPA 量化運(yùn)動(dòng)管理”，以自我效能為心理學(xué)主要作用因子，根據(jù)HAPA 理論的心理特征將人的行為過(guò)程分為三個(gè)階段，針對(duì)患者的不同行為階段實(shí)施相對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。量化版FITT 運(yùn)動(dòng)管理方案既符合個(gè)人運(yùn)動(dòng)喜好，又促進(jìn)安全、科學(xué)、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，通過(guò)優(yōu)護(hù)+平臺(tái)對(duì)HAPA 量化運(yùn)動(dòng)管理實(shí)施監(jiān)督與指導(dǎo)，有效保障冠心病患者運(yùn)動(dòng)行為的產(chǎn)生與維持，提高運(yùn)動(dòng)依從性，真正實(shí)現(xiàn)冠心病患者出院后的自我健康管理。