何 君 ，辜學忠 ，林雅婷 ，李 凡

（1）云南省第一人民醫(yī)院血液科/昆明理工大學附屬醫(yī)院血液內(nèi)科;2）云南省血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心/云南省血液疾病臨床醫(yī)學中心，云南 昆明 650032）

彌漫大B 細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是最常見的侵襲性淋巴瘤，其預后個體差異大，病死率仍然較高。在基因表達譜研究中，腫瘤微環(huán)境（tumor microenviroment，TME）的組成已成為DLBCL 預后的重要預測因子。調(diào)節(jié)性T 細胞（Regulatory T cells，Tregs）是CD4+T細胞的一個特殊亞群，其作用是抑制其他免疫細胞的激活，維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)，抑制外圍效應T細胞，控制對外源抗原的過度應答[1-2]。但在腫瘤中，Tregs 介導了TME 的免疫抑制狀態(tài)，促進了腫瘤的免疫逃逸。已有研究證實在乳腺癌、卵巢癌、肝癌等實體腫瘤中，腫瘤浸潤性Tregs 的增加預示著患者的不良預后[3]。而在DLBCLTME 中，筆者發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤Tregs 增加對預后的影響存在著明顯的差異[4]。Tregs 在DLBCL 中的作用似乎還不確定，可能是由于環(huán)境因素、腫瘤衍生產(chǎn)物和細胞因子的產(chǎn)生可能影響Tregs 的產(chǎn)生、招募和生存[5]。在DLBCL 中，Tregs 水平代表的預后也可能因位置或表型而變化[6]，本文就其在TME 的作用機制做一綜述。

1 Tregs 介導DLBCL-TME 的免疫抑制狀態(tài)

1.1 Tregs 通過產(chǎn)生免疫抑制細胞因子介導免疫抑制

Tregs 自身釋放高水平的IL-10、IL-35、TGFβ 等介導免疫抑制[7]。Tregs 依賴IL-10 信號來維持Foxp3 的表達、存活和抑制活性[8]。IL-10 一方面通過STAT3 激活促進腫瘤細胞增殖，另一方面通過招募Tregs 促進免疫逃逸。IL-10 驅(qū)動激活腫瘤浸潤Tregs 的增殖和積累，但不影響其免疫表型。功能性IL-10/IL-10R 軸的表達可以逃避T細胞驅(qū)動的免疫控制，并可能涉及Tregs 的招募和活性維持。Tregs 通過釋放IL-10、STAT3 和VEGF 可以誘導腫瘤相關巨噬細胞向免疫抑制的M2 型轉(zhuǎn)化[9]。TGF-β 也是Tregs 分化和維持抑制活性的重要中介因子。Tregs 通過整合素激活TGF-β1 的抗腫瘤作用[10]。Tregs 還可分泌IL-35，通過誘導PD-1、TIM-3 和LAG-3 在效應T 細胞上的表達，促進T 細胞衰竭，導致細胞周期阻滯和效應T 細胞增殖抑制。除此之外，IL-33 能促進Tregs 的分化，為炎癥組織中Tregs 的積累和維持提供信號[11]。以上表明Tregs 可通過分泌IL-10、IL-33 等免疫抑制因子減弱抗腫瘤免疫，促進腫瘤增殖。

1.2 Tregs 通過信號通路介導免疫抑制

有研究證實，在DLBCL-TME 中，存在著Notch1 信號異常激活。Notch1 激活的成熟B 細胞具有一種新的免疫調(diào)節(jié)功能，通過IL-33-ST2 途徑驅(qū)動T 細胞對Tregs 和Th2 細胞主導應答的免疫。Tregs 增加了細胞內(nèi)PTEN 的水平，ICIRs 接收到的信號可能通過PTEN 傳遞。外源性激活的PTEN 沉默Akt 和mTOR 信號通路，將信號導向STAT5，誘導STAT5 磷酸化，從而促進Tregs 的增殖及其抑制功能和穩(wěn)定性[12]。PDK1 在維持Tregs 內(nèi)鐵穩(wěn)態(tài)以及維持Tregs 存活方面也非常重要[13]。Tregs 同時表達高水平的CD39 和CD73，誘導腺苷介導的免疫抑制途徑，從而抑制效應T細胞功能和增殖[7]。腺苷信號通路可使NK 細胞活化受到抑制、抗原提呈細胞功能受損、Tregs 功能增強。除了上述通路以外，TNFR2 信號通路在TNFR2 高的腫瘤浸潤Tregs 中被激活，并且TNFR2 激活的Tregs 可能幫助癌細胞逃脫免疫監(jiān)控[14]。總之，Tregs 參與多種信號通路，共同形成TME 的免疫抑制狀態(tài)。

1.3 Tregs 通過免疫檢查點介導免疫抑制

免疫檢查點是調(diào)節(jié)Tregs 和傳統(tǒng)T 細胞的效應功能的關鍵分子之一，最常見的是CTLA-4、LAG-3、TIM-3、PD-1[15]。CTLA-4也被稱為CD152，是一種白細胞分化抗原，在 Tregs 和濾泡調(diào)節(jié)性T 細胞等抑制性免疫細胞表面高表達。CTLA-4 表達較高的淋巴瘤細胞可誘導Tregs 細胞增殖。Tregs 可以通過依賴于CTLA-4 的方式下調(diào)樹突狀細胞上的CD80 和CD86 以抑制效應細胞激活[16]。對于惡性腫瘤患者，CTLA-4 高表達可顯著抑制抗腫瘤免疫反應，促進腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移[17]。CTLA-4 可通過TGF-β 途徑增加淋巴瘤干細胞數(shù)量，增強淋巴瘤細胞的增殖和侵襲能力。同時Tregs 上CTLA-4 的高表達可以抑制T 細胞的增殖，促進活化細胞的死亡及保持 Tregs 細胞的免疫抑制功能。PD-1 是巨噬細胞、樹突狀細胞和T 細胞表達的表面抑制受體。PD-1 與表達在抗原提呈細胞表面的PD-L1 結(jié)合后，通過抑制T 細胞中細胞因子的產(chǎn)生和細胞周期進程，在調(diào)節(jié)免疫應答中發(fā)揮重要作用。PD-1/PD-L1 通路同時抑制腫瘤特異性CD8+T 細胞的免疫活性，使腫瘤細胞逃脫T 細胞介導的腫瘤特異性免疫，從而促進腫瘤的發(fā)展[6]。但有研究發(fā)現(xiàn)組織中的PD-1+T 細胞似乎是有利的預后因素，而在外周血中CD4+PD-1+T 細胞濃度較高與低治療療效、較差的無事件生存和OS 相關[5]。而TIM-3 可能識別免疫衰竭的特點T 細胞亞群。TIM-3+Foxp3 +Tregs 相比于TIM-3-Foxp3+Tregs 分泌更多TGFβ、CD39、CD73、IL-10，表現(xiàn)出更強的抑制免疫、抵抗放療的能力[18]。

除此之外，TME 中的其他細胞也參與免疫抑制狀態(tài)的形成。調(diào)節(jié)B 細胞是一種可以和Tregs相互作用的細胞群，其可以分泌IL-21 與IL-35來誘導Tregs 的免疫抑制[9]。Th17 細胞是一組CD4+T 細胞，分泌IL-17A 和IL-17F，在一些腫瘤中有著抗腫瘤作用[19]。在DLBCL 的TME 中，Th17 細胞減少，Tregs/Th17 的比值增高，促進了免疫逃逸[20]。研究還發(fā)現(xiàn)CD8+T 細胞上Foxp3 的表達會限制其抗腫瘤效應[21]。這些表明DLBCLTME 中各種細胞共同參與構(gòu)建局部的免疫抑制狀態(tài)，促進了腫瘤細胞的免疫逃逸。總之，Tregs 通過細胞分子網(wǎng)絡介導免疫抑制狀態(tài)，從而保護腫瘤細胞免受免疫監(jiān)視，因此筆者可以靶向Tregs促進抗腫瘤免疫。

2 Tregs 參與腫瘤血管生成

Tregs 參與多種非免疫抑制活動，如組織修復、血管重新編程等。Tregs 在血管生成中的作用已被證明與組織和環(huán)境高度相關，因此可以產(chǎn)生促或抗血管生成作用[22]。Tregs 可以分泌TGF-β 上調(diào)VEGF 水平促進血管生成。VEGF 也被證明可以直接刺激腫瘤環(huán)境中Tregs 的積累并協(xié)同作用于Tregs 的遷移[22]。TAMs 和肥大細胞通過釋放VEGF、IL-8、成纖維細胞生長因子2 和TNF-α等促血管生成細胞因子促進血管生成。肥大細胞除上述以外，還通過調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶和纖溶酶原激活物活性，刺激內(nèi)皮細胞增殖和促血管生成因子的釋放[23]。髓源性抑制細胞（MDSCs）也通過VEGF 促進血管生成。趨化因子配體12（CXCL12）或基質(zhì)細胞衍生因子1（SDF-1），可以從骨髓中招募CXCR4+內(nèi)皮細胞，參與腫瘤新生血管的生成。因此，靶向Tregs 可減少腫瘤新生血管的形成。

3 Tregs 在DLBCL 中的作用

在DLBCL 的TME 中，筆者發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤Tregs 的數(shù)目較正常組織高。一些體外和體內(nèi)實驗結(jié)果表明，腫瘤細胞有能力塑造周圍環(huán)境的組成。腫瘤細胞和腫瘤相關的免疫細胞如腫瘤相關巨噬細胞和MDSCs 釋放CCL17、CCL22、CCL5、CCL6、CCL28 等趨化因子，激活Tregs 表達CCR4、CCR5、CCR10、CXCR3 等趨化因子受體，并將Tregs 從次級淋巴組織招募到TME[7，24]，同時也可以促使TME 中的常規(guī)T 細胞向Tregs 轉(zhuǎn)化。多種研究表明腫瘤浸潤Tregs 數(shù)量的增加提示預后好，但是也有報道Tregs 數(shù)量的增加與不良預后相關[25]。在GCB 型DLBL 中，Tregs 增加與預后良好相關，但在nGCB 型中，Tregs 增加可以與預后無明顯相關。在DLBCL 外周血中，Tregs 低水平與不良預后相關[26]，因此血液中Tregs 的減少可能反映了TME 的招募，而最初診斷的腫瘤組織中更多的Tregs 可能代表了局部腫瘤微環(huán)境的免疫抑制[27]。血液中的Tregs 可以被招募至DLBCLTME，從而導致外周血的低水平與不良預后相關，但需要更多的研究證實。同時不同研究的差異也可能是TME 中的Tregs 表現(xiàn)出表型異質(zhì)性，TME信號可以影響Tregs 的分化、增殖和免疫抑制活性[28]。Tregs 由表型異質(zhì)性子集組成，并表現(xiàn)出可塑性特征。因此對于常規(guī)標準化療無法取得緩解的DLBCL 患者，靶向Tregs 有助獲得更好的生存。

4 治療與展望

近年來，DLBCL 患者對利妥昔單抗聯(lián)合CHOP 方案化療的耐藥逐漸增多，ICIs、CAR-T、造血干細胞移植等可延緩其進展。免疫調(diào)節(jié)藥物如來那度胺可以干擾Tregs 的增殖、抑制Foxp3的表達，間接增強CD4+/CD8+T 細胞的殺傷作用，達到抑制腫瘤生長、繁殖的作用。而T 細胞亞群的傾斜、調(diào)節(jié)T 細胞亞群的擴大使免疫檢查點、雙克隆抗體、CAR-T 治療療效不佳[25]。Tregs 從TME 中部分消除可能對治療有益，單獨靶向Tregs 或與ICIs 聯(lián)合靶向Tregs 可能有助于治療癌癥，克服Tregs 介導的腫瘤耐藥，最大限度地提高腫瘤患者的治療效果和免疫應答。預防Tregs細胞向腫瘤微環(huán)境遷移也可能是增強宿主抗腫瘤免疫的一種策略[29]。Tregs 細胞可以以多克隆Tregs 的形式直接用于治療，也可以用對目標自身抗原具有高親和力的受體工程，如TCR-Tregs 或CAR-Tregs。CAR-T 治療會引起神經(jīng)毒性和細胞因子釋放綜合征（CRS）和中性粒細胞減少癥、貧血癥、血小板減少癥等副作用[30]。Tregs 在異體移植中的應用是減少或消除移植后長期使用免疫抑制的一種有希望的治療方法[31]。到目前為止，多克隆到抗原特異性CAR-Tregs，正用于臨床試驗[32]。目前CAR-Tregs 的一個局限性是炎癥條件會抑制其功能，甚至將其轉(zhuǎn)換為常規(guī)T 細胞。因此，識別調(diào)控Tregs 功能和穩(wěn)定性的途徑是確定基因工程更穩(wěn)定的Tregs 目標的關鍵。

綜上所述，CAR-Tregs 用于移植的研究已經(jīng)有了一個有希望的開始。而目前鑒于Tregs 群體功能的差異性，識別效應性Tregs，減少其在腫瘤微環(huán)境的聚集以及限制其功能可能是下一步精準治療的方向之一。同時尋求Tregs 在恢復抗腫瘤免疫和預防免疫介導的不良事件之間的平衡，有助于提高療效和安全性，使患者得到更好的生存獲益。