鄧琰,周花,寇偉偉,王永興

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科,陜西 西安 710054)

膽總管結(jié)石是外科常見疾病,臨床表現(xiàn)為反復(fù)腹痛,嚴(yán)重者可誘發(fā)胰腺炎,從而危及生命。腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡膽總管切開取石術(shù)是膽總管結(jié)石的主要手術(shù)方案之一,多采用術(shù)后T管引流,可避免出現(xiàn)膽道狹窄,對膽道造成壓力從而出現(xiàn)膽漏,但近年隨臨床應(yīng)用增加出現(xiàn)較多弊端,如術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、并發(fā)癥多等[1-2]。膽管一期縫合隨腹腔鏡技術(shù)發(fā)展、縫合材料更新等眾多因素,有望于替代傳統(tǒng)T管引流[3-4],但其臨床可行性仍存在爭議。本研究擬通過膽總管結(jié)石患者的術(shù)后膽管處理方式、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等探討一期縫合與T管引流對患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2020年1月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的120例膽總管結(jié)石患者作為研究對象,患者均行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管切開取石。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或者磁共振胰膽管造影(MRCP)確診為膽總管結(jié)石;(2)治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查明確合并乳頭狹窄、膽胰匯合部異常等疾病;(2)存在腹部手術(shù)史;(3)膽管畸形;(4)合并嚴(yán)重心肝腎功能異常、出凝血功能異常等手術(shù)禁忌癥。根據(jù)膽總管探查術(shù)后膽總管的處理方式不同將其分為行膽總管一期縫合的一期縫合組(n=42)與行T管引流的T管引流組(n=78)。一期縫合組、T管引流組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

記錄手術(shù)時(shí)長、失血量、肛門首次通氣時(shí)長、術(shù)后住院時(shí)長。

1.3 腸道通透性相關(guān)指標(biāo)水平測定

術(shù)前1 d、術(shù)后2 d,采集空腹外周靜脈血標(biāo)本,檢測血漿二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)水平;晨起首次排尿后口服乳果糖/甘露醇(L/M)測試液 50 mL,30 min后飲水,且2 h后進(jìn)食,分別于飲水和進(jìn)食后及口服后6 h后收集尿液5 mL,且混勻尿液深低溫保持,測定尿L/M水平。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后次日開始隨訪,隨訪截止日期為2022年1月1日,隨訪方式為門診復(fù)查、電話等,記錄患者出現(xiàn)膽漏、結(jié)石殘余、結(jié)石復(fù)發(fā)的情況。隨訪時(shí)間5～48個(gè)月。無患者失訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

一期縫合組患者手術(shù)時(shí)長、術(shù)后住院時(shí)長短于T管引流組(P<0.05)。兩組患者失血量、術(shù)后肛門首次通氣時(shí)長比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后腸道通透性比較

術(shù)后2 d,兩組患者尿L/M、血漿DAO水平均高于術(shù)前1 d,但一期縫合組患者尿L/M、血漿DAO水平均低于T管引流組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后腸道通透性比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

一期縫合組患者膽漏占比大于T管引流組;結(jié)石復(fù)發(fā)率低于T管引流組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

以患者術(shù)后膽漏、結(jié)石復(fù)發(fā)情況作為因變量進(jìn)行Logistics回歸分析,結(jié)果顯示術(shù)后膽總管一期縫合是膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,是結(jié)石復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素(P<0.05)。見表5。

表5 患者術(shù)后膽漏和術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的單、多因素分析

3 討論

近年膽總管結(jié)石發(fā)病率增加,該病可引起胰腺炎、肝臟功能異常甚至膽管癌等多種嚴(yán)重并發(fā)癥[5-6]。目前臨床上膽總管探查術(shù)后對膽總管的常用術(shù)式為一期縫合與T管引流。一期縫合免去拔除T管過程可縮短患者住院時(shí)間、減輕患者部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但由于該方法缺乏T管對膽道的支撐可能增加術(shù)后膽道狹窄或膽漏風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。T管引流作為傳統(tǒng)術(shù)式,在降低膽道壓力、引流膽管內(nèi)淤積膽汁、預(yù)防膽道狹窄等方面頗具優(yōu)勢,但也存在較大的缺點(diǎn)如:患者主觀不適增加,易造成水電解質(zhì)失衡,長時(shí)間留置T管可能引發(fā)逆行感染、膽管炎及膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。本研究顯示,一期縫合組手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于T管引流組。一期縫合免去術(shù)中置入T管過程故可縮短手術(shù)時(shí)間;術(shù)后無需對T管進(jìn)行拔除,且無T管引流所致并發(fā)癥,提高患者術(shù)后康復(fù)速度,故一期縫合患者住院時(shí)間較短。膽總管結(jié)石患者由于膽汁淤積等因素存在不同程度腸道屏障功能損傷,手術(shù)操作對膽總管的損傷可進(jìn)一步增加腸黏膜通透性[6,11],導(dǎo)致術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率增加。血DAO、尿L/M均可靈敏反映腸黏膜通透性[12-13]。本研究中,兩組患者術(shù)后血DAO、尿L/M水平均出現(xiàn)上升,但一期縫合組患者上升幅度較小,推測一期縫合在減輕腸黏膜通透性方面具有優(yōu)勢,這與一期縫合不影響膽汁的正常生理特點(diǎn)、促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)吸收等優(yōu)點(diǎn)相關(guān)。

術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥可直接影響膽總管結(jié)石治療效果,也是衡量膽總管處理手段合理與否的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。膽漏、結(jié)石殘余、結(jié)石復(fù)發(fā)均是膽總管結(jié)石術(shù)后常見的并發(fā)癥[14-15],研究發(fā)現(xiàn)一期縫合組膽漏較多、T管引流組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)較多,進(jìn)一步經(jīng)Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后膽總管一期縫合是膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,是結(jié)石復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素。一期縫合術(shù)后膽漏的發(fā)生可能與患者膽總管直徑較小(≤10 mm)、缺乏T管的支撐作用后膽漏風(fēng)險(xiǎn)增加;T管引流患者的膽漏發(fā)生率較低可能與T管引流增加膽汁引流通暢程度、降低膽管內(nèi)壓力相關(guān)。而一期縫合對結(jié)石復(fù)發(fā)的保護(hù)作用,可能與T管作為異物引起膽管排異,加上T管對膽管壁的壓迫,共同導(dǎo)致膽管壁慢性炎癥反應(yīng)并促使膽管內(nèi)結(jié)石再發(fā)有關(guān)。本研究表明,一期縫合處理膽總管具有下述優(yōu)勢:(1)避免T管引流導(dǎo)致膽汁流失,可引發(fā)電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡;(2)可避免T管拔除所致的膽汁性腹膜炎、竇道破裂等情況;(3)切緣處于懸吊狀態(tài),視野暴露充分,易縫合。

綜上,膽總管結(jié)石患者取石術(shù)后采取一期縫合在促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、避免腸道通透性過度增加、減少膽結(jié)石復(fù)發(fā)方面具有優(yōu)勢,但也會增加術(shù)后膽漏風(fēng)險(xiǎn)。在具體選擇膽總管處理方式時(shí),應(yīng)綜合考量術(shù)后膽漏形成的因素,基于患者利益最大化選擇膽總管處理方式。