劉璐,屈云

(四川大學(xué)華西醫(yī)院,1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科;2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科,四川 成都 610041)

呼吸衰竭(respiratory failure,RF)是重癥肺炎(severe pneumonia,SP)患者的常見(jiàn)合并癥,以呼吸困難、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)下降為主要臨床表現(xiàn),針對(duì)此類患者,改善缺氧和呼吸困難是治療的關(guān)鍵[1]。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)是重癥患者常用的搶救手段,主要通過(guò)鼻或口鼻罩與患者連接來(lái)完成輔助通氣,具有無(wú)創(chuàng)、并發(fā)癥少、方便快捷等特點(diǎn),臨床應(yīng)用十分廣泛[2]。然而在NPPV治療期間,為防止漏氣保證通氣效果,需將通氣面罩緊扣于患者鼻面部,患者因面罩的長(zhǎng)期壓迫,易形成鼻面部壓瘡[3]。鼻面部壓瘡一旦形成,不僅會(huì)增加臨床護(hù)理工作的難度,還會(huì)加重患者痛苦,降低其治療依從性。因此,針對(duì)接受無(wú)創(chuàng)通氣治療的重癥肺炎合并呼吸衰竭(SP-ARF)患者,實(shí)施有效的壓力性損傷亞專業(yè)小組干預(yù)十分有必要。目前,國(guó)內(nèi)有關(guān)無(wú)創(chuàng)通氣治療所造成的面部壓瘡的研究報(bào)道比較少見(jiàn)。馬國(guó)芳等[4]研究表明,壓力性損傷亞專業(yè)小組可降低高齡危重癥患者壓瘡發(fā)生率。本研究就壓力性損傷亞專業(yè)小組干預(yù)策略在預(yù)防SP-ARF無(wú)創(chuàng)通氣患者面部壓瘡中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2022年6月于華西醫(yī)院收治的176例SP-ARF患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者伴意識(shí)障礙、呼吸頻率≥30次/min、SPO2<60%、收縮壓(SBP)/舒張壓(DBP)<90/60 mmHg、CT顯示雙側(cè)或多肺葉受累,尿量<20 mL/h,或<80 mL/4 h,符合重癥肺炎診斷[5],并經(jīng)影像學(xué)檢查確診;(2)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)正?；蛱岣?符合RF診斷[6];(3)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300,均行機(jī)械通氣治療;(4)意識(shí)清楚,可配合指令和各項(xiàng)治療;(5)簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)氣管切開(kāi)者;(2)合并嚴(yán)重神經(jīng)肌肉基礎(chǔ)疾病者;(3)心、肺、肝、腎嚴(yán)重障礙;(4)非計(jì)劃拔管者;(5)腫瘤進(jìn)展期;(6)處于臨終狀態(tài)者;(7)中途退出研究或自請(qǐng)出院、轉(zhuǎn)院者。根據(jù)干預(yù)方式不同將患者分為干預(yù)組與對(duì)照組,每組各88例。干預(yù)組中,男性57例,女性31例;年齡(52.17±8.02)歲;RF類型:Ⅰ型20例,Ⅱ型68例。對(duì)照組中,男性50例,女性38例;年齡(50.79±9.17)歲;RF類型:Ⅰ型23例,Ⅱ型65例。兩組患者性別、年齡、RF類型等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組患者均予抗感染、無(wú)創(chuàng)通氣、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。對(duì)照組患者接受常規(guī)干預(yù):患者佩戴普通無(wú)創(chuàng)鼻罩/口鼻罩,使用鼻罩/口鼻罩前對(duì)患者鼻面部的皮膚進(jìn)行清潔,保持皮膚清潔與干燥;每間隔2 h放松面罩系帶,2 min/次;患者鼻面部予以水膠體及非自粘性泡沫敷料減壓;及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水;正確取放鼻罩/口鼻罩,減少摩擦產(chǎn)生的皮膚損傷;向患者詳細(xì)介紹治療的目的、意義和注意事項(xiàng),取得患者配合。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施壓力性損傷亞專業(yè)小組干預(yù)策略,具體如下:(1)組建壓力性損傷亞專業(yè)小組,成員由組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)各1名,負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督臨床工作,另由有臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員,負(fù)責(zé)各項(xiàng)干預(yù)措施的實(shí)施。小組成立后,護(hù)士長(zhǎng)邀請(qǐng)經(jīng)過(guò)壓瘡管理培訓(xùn)的專家對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),包括壓瘡知識(shí)、壓瘡高危因素等?？浦R(shí)、與患者及家屬的溝通技巧、面部壓瘡干預(yù)措施等。(2)評(píng)估患者皮膚狀態(tài),對(duì)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,根據(jù)患者的具體情況制定針對(duì)性干預(yù)計(jì)劃,針對(duì)面部壓瘡高危患者進(jìn)行綜合評(píng)估,重點(diǎn)交接班。(3)護(hù)理人員佩戴鼻罩/口鼻罩前清潔患者鼻面部皮膚,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)并上調(diào)呼吸機(jī)漏氣報(bào)警參數(shù),固定,松緊為容納1指為宜,避免導(dǎo)管脫落拉扯鼻罩/口鼻罩與皮膚產(chǎn)生摩擦。(4)裁剪合適形態(tài)的水膠體及非自粘性泡沫敷料,均勻貼在患者鼻梁部、雙側(cè)鼻翼側(cè)面及雙側(cè)臉頰皮膚處,避免壓力直接作用于顏面部,減少摩擦力和剪切力,及時(shí)更換。(5)定時(shí)翻身,翻身1次/2 h,以半臥位、左右側(cè)臥位、平臥位進(jìn)行更換。(6)加強(qiáng)皮膚的觀察與護(hù)理,定時(shí)觀察患者面部受壓處皮膚狀況,1次/2 h,及時(shí)擦凈皮膚的汗?jié)n、油漬,保持面部皮膚干燥、清潔。(7)當(dāng)患者鼻罩/口鼻罩壓痕明顯且皮膚發(fā)紅時(shí),在允許情況下可適當(dāng)間斷使用無(wú)創(chuàng)通氣,注意保持局部清潔,防止皮膚破潰繼發(fā)感染。(8)密切關(guān)注患者心理變化,告知鼻面部壓瘡形成的原因、干預(yù)措施及預(yù)后,安撫患者情緒,重視患者訴求,使其積極配合各項(xiàng)干預(yù)措施的實(shí)施。(9)待患者病情穩(wěn)定、指尖SPO2持續(xù)≥90%后,與主管醫(yī)師進(jìn)行商定,是否每次機(jī)械通氣治療2 h后,更換鼻罩或經(jīng)鼻高流量吸氧2 h,以減少鼻面部受壓時(shí)間。

1.2.2 主要指標(biāo) (1)記錄患者面部壓瘡發(fā)生情況、評(píng)估壓瘡嚴(yán)重程度,具體標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]:分為1期、2期、3期、4期、不可分期壓瘡和深部組織損傷(suspicious deep tissue injury,SDTI)。(2)記錄患者帶機(jī)時(shí)間。(3)干預(yù)前、干預(yù)后每周行Braden評(píng)分[8],包括知覺(jué)感覺(jué)、移動(dòng)、活動(dòng)能力和影響皮膚耐受力的因素如皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6個(gè)方面,總分6～23分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為>18分:無(wú)壓瘡風(fēng)險(xiǎn);15～18分:輕度危險(xiǎn);13～14分:中度危險(xiǎn);10～12分:高度危險(xiǎn);≤9分:極高度危險(xiǎn)。(4)舒適度評(píng)分:于干預(yù)前后,用數(shù)字0～10表示不舒適程度,以口述或書(shū)寫(xiě)的方式詢問(wèn)患者對(duì)面罩造成的不適程度。(5)滿意度:出科室前1 d,采用科室自制滿意度問(wèn)卷(Cronbach’α=0.786)調(diào)查患者滿意度,內(nèi)容包括:?？浦R(shí)告知、護(hù)理及時(shí)性、護(hù)理針對(duì)性、舒適度4個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目分值0～25分,評(píng)分越高說(shuō)明該維度患者滿意度越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者面部壓瘡發(fā)生情況比較

干預(yù)組鼻面部壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組,帶機(jī)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者鼻面部壓瘡發(fā)生情況、帶機(jī)時(shí)間比較

2.2 兩組患者Braden評(píng)分、舒適度評(píng)分比較

干預(yù)前,兩組Braden評(píng)分、舒適度評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組患者Braden評(píng)分均升高,且干預(yù)組高于對(duì)照組;舒適度評(píng)分均降低,且干預(yù)組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Braden評(píng)分、舒適度評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者滿意度比較

干預(yù)組患者在?？浦R(shí)告知、護(hù)理及時(shí)性、護(hù)理針對(duì)性和舒適度方面的滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意度評(píng)分比較分)

3 討論

現(xiàn)階段公認(rèn)的SP-ARF治療包括抗菌治療和支持治療,其中支持治療的核心在于呼吸支持,糾正缺氧和酸中毒,治療RF。NPPV是呼吸支持的重要手段,可有效改善通氣灌注、擴(kuò)張氣道,加速呼吸困難、呼吸障礙等癥狀的緩解,提高患者肺功能,是目前臨床上治療RF最有效的方式[9]。然而隨著NPPV的廣泛應(yīng)用,臨床醫(yī)師對(duì)NPPV治療引起的不良反應(yīng)也愈發(fā)重視。研究[10-11]表明,長(zhǎng)期接受NPPV治療的患者,因鼻面部皮膚持續(xù)受壓,容易出現(xiàn)局部紅腫、疼痛甚至破損,最終形成壓瘡。一旦發(fā)生鼻面部壓瘡,不僅會(huì)增加生理上的痛苦,還會(huì)降低其對(duì)NPPV治療的耐受性和依從性,從而影響NPPV治療效果。因此,針對(duì)應(yīng)用機(jī)械通氣治療的SP-ARF患者,及時(shí)有針對(duì)性的采取有效干預(yù)措施,對(duì)降低患者鼻面部壓瘡發(fā)生的幾率有重要意義。

本研究中通過(guò)采用壓力性損傷亞專業(yè)小組干預(yù)策略為行機(jī)械通氣治療的SP-ARF患者提供針對(duì)性且有效的干預(yù)措施,通過(guò)組織經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)人員組建壓瘡干預(yù)小組,對(duì)患者實(shí)施全面、科學(xué)的干預(yù)措施,從而提高干預(yù)效果,從根本上減少或避免鼻面部壓瘡發(fā)生。本研究通過(guò)對(duì)比常規(guī)干預(yù)和實(shí)施壓力性損傷亞專業(yè)小組干預(yù)策略患者的干預(yù)效果發(fā)現(xiàn),與前者相比,后者鼻面部壓瘡發(fā)生率更低,帶機(jī)時(shí)間更短,可見(jiàn)壓力性損傷亞專業(yè)小組干預(yù)策略可有效降低患者鼻面部壓瘡發(fā)生率,并縮短帶機(jī)時(shí)間?？紤]其原因是:壓力性損傷亞專業(yè)小組干預(yù)策略在干預(yù)前,邀請(qǐng)壓瘡管理專家對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行培訓(xùn),使每位成員熟練掌握壓瘡知識(shí)、壓瘡高危因素以及鼻面部壓瘡的干預(yù)措施,提高?？萍寄芩?使得全院的鼻面部壓瘡管理向著規(guī)范化、專業(yè)化方向發(fā)展,提高干預(yù)效果,從而最大程度降低鼻面部壓瘡發(fā)生率。此外,在患者病情穩(wěn)定后,與主管醫(yī)師商定,采取用1∶1間歇無(wú)創(chuàng)通氣方案,能夠縮短患者累計(jì)帶機(jī)時(shí)間,減少鼻面部受壓時(shí)間,從而減少發(fā)生鼻面部壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。

Barden評(píng)分是我國(guó)應(yīng)用最廣泛的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,常用于預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)因素,篩選壓瘡高?；颊?為壓瘡干預(yù)、防治提供依據(jù)[12]。研究[13-14]發(fā)現(xiàn),使用NPPV治療的患者,通氣鼻罩/口鼻罩長(zhǎng)時(shí)間的壓迫可造成患者明顯不適,導(dǎo)致患者耐受性和治療依從性降低。本研究顯示,干預(yù)后,兩組Barden評(píng)分均升高,舒適度評(píng)分均降低,且干預(yù)組Braden評(píng)分高于對(duì)照組,舒適度評(píng)分低于對(duì)照組。提示經(jīng)壓力性損傷亞專業(yè)小組干預(yù)策略干預(yù)的患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)降低,舒適度提升。主要原因可能在于:壓力性損傷亞專業(yè)小組干預(yù)策略在干預(yù)前,首先對(duì)患者一般情況、皮膚狀況、疾病病情予以個(gè)體評(píng)估,然后對(duì)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并針對(duì)潛在的面部壓瘡風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施干預(yù),從而有效降低鼻面部壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)本研究在干預(yù)過(guò)程中裁剪非自粘性泡沫敷料,均勻貼在患者鼻罩/口鼻罩鼻梁、雙側(cè)鼻翼側(cè)面及雙側(cè)臉頰皮膚處,避免壓力直接作用于顏面部,減少摩擦力和剪切力,可增加患者的舒適度。這主要在于壓力性損傷亞專業(yè)小組干預(yù)策略注重對(duì)規(guī)范無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)鼻罩/口鼻罩、敷料使用及皮膚的觀察和護(hù)理,同時(shí)告知患者壓瘡相關(guān)知識(shí)、關(guān)注患者心理變化,形成科學(xué)、有效的預(yù)防鼻面部壓瘡的干預(yù)方案。另外,壓力性損傷亞專業(yè)小組干預(yù)策略在干預(yù)期間護(hù)士長(zhǎng)不定期檢查、反饋,有助于各項(xiàng)干預(yù)操作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),提升干預(yù)質(zhì)量,從而提升患者滿意度,這也是本研究中干預(yù)組患者在?？浦R(shí)告知、護(hù)理及時(shí)性、護(hù)理針對(duì)性和舒適度方面的滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組的重要原因。

綜上,針對(duì)SP-ARF機(jī)械通氣患者實(shí)施壓力性損傷亞專業(yè)小組干預(yù)策略,不僅能夠降低鼻面部壓瘡發(fā)生率、縮短帶機(jī)時(shí)間,還能提高患者舒適度和滿意度,值得臨床推廣。