張麗敏,吳秋平,李 麗

中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,重慶 400037

妊娠合并心律失常是導致孕產(chǎn)婦圍生期因心血管疾病死亡的重要原因之一,國外研究證實,妊娠合并心血管疾病占美國妊娠女性相關死亡的26.5%[1]。心律失常作為妊娠最常見的心血管不良事件,其發(fā)病率已升至妊娠合并心血管疾病的首位[2]。因此,本研究對妊娠合并心律失?；颊叩幕厩闆r和影響因素進行了分析,借此尋求降低妊娠合并心律失常不良預后發(fā)生率?；仡櫺苑治霰驹?32例妊娠合并心律失?；颊叩呐R床資料,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年2月至2021年8月本院收治的58 728例孕婦中合并心律失?；颊?32例,患者年齡17～46歲、平均(28.64±5.19)歲,平均孕周(37.24±5.12)周。妊娠合并心律失常的診斷標準依據(jù)《婦產(chǎn)科學》(第9版),根據(jù)患者病史、癥狀、體征、輔助檢查相關結果診斷,同時按年齡和妊娠年份1∶1匹配,納入健康孕婦(對照組)分析心律失常對孕婦及胎兒的影響。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查(2021-研第070-01)。

1.2方法 利用醫(yī)院病案統(tǒng)計系統(tǒng)收集2007年2月至2021年8月妊娠合并心律失常432例住院分娩患者病歷資料,登記患者一般情況、心律失常類型、心功能、分娩方式、預后及新生兒情況等。圍生兒結局包括早產(chǎn)(分娩孕周28～<37周)、小于胎齡兒(新生兒出生體質(zhì)量<相同孕齡第10個百分位孕周體質(zhì)量)、新生兒窒息(出生后5 min Apgar評分<7分)等。按照紐約心臟病協(xié)會分級方案對患者心功能進行分級。

2 結 果

2.1妊娠合并心律失?；颊呋厩闆r 2007年2月至2021年8月,本院收治的58 728例孕婦中妊娠合并心律失常432例,發(fā)生率為0.74%。不同年份發(fā)生率見表1。

表1 不同年份妊娠合并心律失常發(fā)生率

2.2妊娠合并心律失常類型及心功能分級情況 432例妊娠合并心律失?；颊咧惺倚云谇笆湛s及竇性心動過速構成比較高,分別為105例(24.31%)及104例(24.07%)。心功能處于Ⅰ級295例(68.29%)、Ⅱ級97例(22.45%)、Ⅲ級28例(6.48%)、Ⅳ級12例(2.78%)。見表2。

表2 妊娠合并心律失常類型及心功能分級情況(n=432)

2.3妊娠合并心律失?；颊吣竷航Y局 與對照組比較,心律失常組住院天數(shù)更長,剖宮產(chǎn)率更高,新生兒體質(zhì)量更低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率,孕周等比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。合并心律失?；颊咧?0例(排除流產(chǎn)1例)采用介入手術治療心律失常,361例未采用介入手術治療。介入手術干預對母兒結局的影響比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3～5。

表3 心律失常對流產(chǎn)及住院天數(shù)的影響

表4 心律失常對母兒結局的影響

表5 介入手術對母兒結局的影響

3 討 論

3.1妊娠合并心律失?；颊叩囊话闱闆r 對本院2007年2月至2021年8月收治的58 728例孕婦的臨床資料進行分析,妊娠合并心律失常發(fā)生率為0.74%,低于國內(nèi)相關研究的發(fā)生率(1.20%)[3]。其中以室性期前收縮及竇性心動過速為主,與VAIDYA等[4]研究結果一致,可能與妊娠期血容量調(diào)節(jié)失衡、激素水平、妊娠期代謝狀態(tài)、心理情緒等改變有關[5]。心律失常發(fā)病率近年來呈增加趨勢。432例妊娠合并心律失常患者中心功能Ⅰ級和Ⅱ級392例(90.74%),心功能Ⅲ級和Ⅳ級共40例(9.26%),以室性期前收縮、竇性心動過速、預激綜合征為主。

妊娠合并心律失?；颊吲c無心律失常孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率和孕周比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這表明妊娠合并心律失常以良性心律失常為主,不會明顯導致流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率的增加和孕周的縮短。而合并心律失?；颊咂蕦m產(chǎn)率更高(P<0.05)、住院天數(shù)更多(P<0.05)、新生兒體質(zhì)量更輕(P<0.05)。分析原因:隨著孕期進入中晚期,合并心律失常患者血流動力學及癥狀改變,不良事件風險增加,可能導致住院天數(shù)更長。

本研究合并心律失?；颊叻置浞绞酱蟛糠诌x擇剖宮產(chǎn)術(74.54%),高于趙衛(wèi)秀等[6]的研究結果(30%～40%),與王妍等[7]的研究結果相近(83.3%)。妊娠合并心律失?；颊呷魺o嚴重器質(zhì)性心臟病,一般可采取陰道分娩,若合并心功能不全、嚴重心律失常及器質(zhì)性心臟病可選擇剖宮產(chǎn)。20世紀80年代以來剖宮產(chǎn)技術和相關麻醉技術的發(fā)展使手術時間縮短、并發(fā)癥減少、安全性大幅度提升,妊娠合并癥的患者可不承擔陰道試產(chǎn)的風險[8]。同時因患者及家屬主動要求以及臨床醫(yī)生對于妊娠合并心律失常放寬剖宮產(chǎn)指征,使剖宮產(chǎn)率較高。需根據(jù)原發(fā)疾病種類和嚴重程度、患者的心臟功能、孕周等綜合考慮,選擇合適的分娩方式和時機,早期發(fā)現(xiàn)、及時進行治療,積極控制孕期癥狀,88.19%(381/432)的患者都可以實現(xiàn)安全妊娠、分娩。

3.2介入手術干預對妊娠結局的影響 大多數(shù)妊娠期心律失常多為良性,不需要干預,但有研究表明,任何心律失常都有可能增加母體和胎兒不良事件的風險[4],部分病情控制不佳的患者有可能發(fā)展為惡性心律失常、心搏驟停等[9]。介入治療安全性良好,能有效改善孕婦和胎兒的預后,但任何劑量的輻射照射均可能導致孕婦和新生兒的不良結局[10]。三維標測術可降低輻射危害,并提高介入治療的安全性與有效率[11]。

本研究對21例心律失常導致不良事件風險較高且具備手術指征的患者采用三維標測術指導下的介入手術干預,其中1例發(fā)生流產(chǎn),該患者孕9周無誘因出現(xiàn)發(fā)作性暈厥,診斷為急性重癥病毒性心肌炎、多器官衰竭、急性肝功能損傷等,發(fā)展為難免性流產(chǎn)。其余20例患者術后繼續(xù)妊娠過程中無心血管不良事件發(fā)生,順利度過圍生期,分娩孕周為39(38,39)周,母兒結局良好。其中18例行剖宮產(chǎn)分娩,剖宮產(chǎn)率較高(90.00%),干預術后患者均無心律失常發(fā)作。新生兒足月產(chǎn)19例,早產(chǎn)1例,出生平均體質(zhì)量(3 296.50±297.09)g,未出現(xiàn)小于胎齡兒、胎兒窘迫、圍生兒死亡等情況?！?020室性心律失常中國專家共識(2016共識升級版)》[12]指出,妊娠期患者出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速,無論血流動力學是否穩(wěn)定均推薦心律電轉復,建議在三維標測系統(tǒng)指導下進行介入手術。因此,在診治妊娠合并心律失?；颊邥r,需把控好干預的指征,做好胎兒保護,并告知患者和家屬相關風險,根據(jù)患者的實際問題實施適當?shù)母深A,幫助其平穩(wěn)度過妊娠期。

3.3妊娠合并心律失常的多學科管理 妊娠期心律失常多為良性,當母體發(fā)生心律失常后,可在短時間內(nèi)引起血流動力學急劇惡化,從而影響母兒結局。早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷、及時治療是避免此類患者發(fā)生嚴重后果的關鍵手段[9]。本院近年來形成以產(chǎn)科、心血管內(nèi)科、麻醉科、新生兒科以及重癥醫(yī)學科等多學科聯(lián)合會診團隊。其主要職責是綜合評估孕婦發(fā)生惡性心律失常的風險、制訂治療方案、平衡治療利弊以及評估終止妊娠時機和方式等,并維持患者生命體征平穩(wěn)、監(jiān)測生命體征變化、使其安全度過圍生期,降低孕產(chǎn)婦及圍生兒病死率。

產(chǎn)科醫(yī)生對于術中母嬰健康潛在風險以及心血管專科醫(yī)生對于心律失常的綜合管理具有豐富的經(jīng)驗,因此采取產(chǎn)科醫(yī)生和心血管?？漆t(yī)生共同管理的模式,建立合理、完善的妊娠合并心律失?；颊叩木戎误w系。并盡早制訂分娩計劃,通常在妊娠20～28周[1],對于中高風險患者需嚴密監(jiān)測分娩時血流動力學變化[13],如介入治療需綜合考慮介入手術的時機,麻醉科醫(yī)生及重癥監(jiān)護室醫(yī)生為圍術期患者選擇合理麻醉方式、加強監(jiān)護及液體管理等,保證孕婦和胎兒的安全,改善妊娠結局[14]。