黃馨睿，徐 敏

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

肥胖是指多因素作用下形成的脂肪細(xì)胞數(shù)量增多、體脂分布失調(diào)及局部脂肪沉積的一種慢性代謝性疾病，包括單純性肥胖及繼發(fā)性肥胖[1]。其中單純性肥胖又稱(chēng)原發(fā)性肥胖，指不由任何器質(zhì)性病變而引起的肥胖，病人全身脂肪分布較為均勻，家族往往有肥胖病史，約占所有肥胖病人的95%[2-3]。目前，全球肥胖病人的比例仍處于高速增長(zhǎng)階段，世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測(cè)，截至2025 年，全球1/5 人口將屬于肥胖人群[4]。肥胖已成為全球重要公共健康問(wèn)題之一[5-6]。肥胖可誘發(fā)高血壓、心臟病、糖尿病、脂質(zhì)異常血癥等肥胖相關(guān)性并發(fā)癥，增加乳腺癌、腸癌等癌癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[7-8]，甚至導(dǎo)致病人發(fā)生心理性疾病[9]。耳穴貼壓是指將王不留行籽貼壓于耳穴以持續(xù)刺激穴位，達(dá)到治療疾病目的的一項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。研究表明，在對(duì)耳穴進(jìn)行刺激后，迷走神經(jīng)傳遞的某些訊號(hào)可阻斷由下視丘分泌產(chǎn)生的饑餓訊息，使人體的饑餓感減弱，通過(guò)減少食物攝取以降低能量攝入，從而達(dá)到減肥的效果[10]。國(guó)內(nèi)外已有較多有關(guān)耳穴貼壓治療單純性肥胖的研究，但選穴方案不盡相同，治療效果參差不齊，且尚未檢索到對(duì)耳穴貼壓治療單純性肥胖的選穴規(guī)律進(jìn)行分析及總結(jié)的文獻(xiàn)。本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘的方法，從文獻(xiàn)中尋找耳穴貼壓治療單純性肥胖的選穴規(guī)律，為臨床辨證施穴治療單純性肥胖提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

英 文 檢 索 詞：“simple obesity”“magnetic beads auricular point/auricular point sticking/auricular point pressing bean/ear buried beans/auricular seed/ear pills/Wangbuliuxing seed sticking”；中文檢索詞：“單純性肥胖/單純性肥胖癥/肥胖病/肥胖癥”“磁珠耳穴/耳穴貼壓/耳穴壓豆/耳穴埋豆/耳穴埋籽/耳穴壓籽/耳穴壓丸/王不留行籽貼壓/耳穴療法”。檢索PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索文獻(xiàn)發(fā)表年限為建庫(kù)至2022 年7 月20 日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為單純性肥胖的病人，符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[11]中單純性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)；單獨(dú)耳穴貼壓干預(yù)或耳穴貼壓結(jié)合其他治療方法治療單純性肥胖；文獻(xiàn)中明確寫(xiě)出貼壓耳穴名稱(chēng)；研究類(lèi)型為試驗(yàn)性研究、經(jīng)驗(yàn)性報(bào)告、個(gè)案報(bào)告。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲取全文或重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)低的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

應(yīng)用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)工具[12]，根據(jù)納入文獻(xiàn)的類(lèi)型選擇對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。納入文獻(xiàn)由2 名接受循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究人員根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)則咨詢循證教師確定做出最終評(píng)價(jià)。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范及錄入

應(yīng)用Excel 2010 錄入文獻(xiàn)的信息，包括文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、作者、研究類(lèi)型、單純性肥胖辨證分型、貼壓耳穴等，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，包括剔除重復(fù)項(xiàng)、數(shù)據(jù)一致性處理、將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變成布爾數(shù)據(jù)等。耳穴名稱(chēng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)參考中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)——《耳穴名稱(chēng)與定位：GB/T 13734—2008》[13]。采用雙人雙核，交叉互查的方式核對(duì)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 25.0 對(duì)耳穴頻次進(jìn)行分析，運(yùn)用SPSS Modeler 18.0 分析耳穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則并繪制網(wǎng)絡(luò)圖；建立基于Apriori 算法的關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘模型，設(shè)置X 為前項(xiàng)，Y 為后項(xiàng)，根據(jù)預(yù)處理后的數(shù)據(jù)屬性和數(shù)據(jù)量設(shè)置最小支持度和最小可信度。選擇支持度為排序方式[14]，設(shè)置耳穴項(xiàng)集的置信度≥80%、支持度＞20%、提升度＞1 的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則。其中支持度表示該耳穴組合出現(xiàn)頻次占所有耳穴頻次的百分比；置信度表示前項(xiàng)耳穴出現(xiàn)時(shí)，后項(xiàng)耳穴出現(xiàn)的概率；提升度反映關(guān)聯(lián)規(guī)則中前項(xiàng)耳穴與后項(xiàng)耳穴的相關(guān)性。提升度＞1 時(shí)提升度越高表明正相關(guān)性越高，提升度=1 時(shí)說(shuō)明沒(méi)有相關(guān)性，提升度＜1 時(shí)提升度越低說(shuō)明負(fù)相關(guān)性越高[15]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

初步檢索獲得1 043 篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余468 篇，閱讀文題及摘要后獲得170 篇文獻(xiàn)，閱讀全文再次篩選后最終納入123 篇文獻(xiàn)，其中試驗(yàn)性研究65篇，經(jīng)驗(yàn)性報(bào)告58 篇。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入試驗(yàn)性研究65 篇，其中48 篇總體質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為A 級(jí)（強(qiáng)推薦），17 篇為B 級(jí)（弱推薦）；經(jīng)驗(yàn)性報(bào)告共58 篇，其中29 篇總體質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為A級(jí)，29 篇為B 級(jí)。納入文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)較完整，整體質(zhì)量較高，均準(zhǔn)予納入。

2.3 單純性肥胖證型及常用耳穴分析

納入文獻(xiàn)中有109 篇按照證型進(jìn)行辨證選穴，單純性肥胖按中醫(yī)證型分為實(shí)證和虛證，納入文獻(xiàn)中的實(shí)證有胃腸腑熱型、肝郁氣滯型、痰濕中阻型；虛證有脾腎陽(yáng)虛型、心脾氣虛型、陰虛內(nèi)熱型、脾虛濕阻型。通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，虛證與實(shí)證所占比例（54.62%、45.38%）相近，其中胃腸腑熱型（28.57%）、肝郁氣滯型（15.97%）為主要實(shí)證類(lèi)型，脾腎陽(yáng)虛型（13.34%）、陰虛內(nèi)熱型（15.97%）、脾虛濕阻型（23.53%）為主要虛證類(lèi)型。耳穴貼壓治療不同證型單純性肥胖常用主穴和配穴見(jiàn)表1。

表1 耳穴貼壓治療單純性肥胖主要證型及涉及文獻(xiàn)篇數(shù)、耳穴數(shù)及主要用穴

2.4 部位頻次分析

123 篇文獻(xiàn)中共涉及耳穴47 個(gè)，使用頻次為1 134次。其中使用頻次較高的耳穴依次為內(nèi)分泌、脾、胃、三焦、神門(mén)等，具體見(jiàn)表2。使用頻次≥50 次的9 個(gè)耳穴分別位于耳甲部（4 個(gè)）、三角窩（1 個(gè)）、耳輪腳（3 個(gè)）和對(duì)耳屏（1 個(gè)）。

表2 使用頻次≥50 次的耳穴所在部位統(tǒng)計(jì)(n=1 134)

2.5 耳穴配伍規(guī)律分析

對(duì)123 篇文獻(xiàn)中提及的耳穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，應(yīng)用SPSS Modeler 18.0 探討耳穴貼壓治療單純性肥胖的耳穴配伍關(guān)系。通過(guò)軟件運(yùn)行發(fā)現(xiàn)耳穴關(guān)聯(lián)設(shè)置最大前項(xiàng)數(shù)為5 時(shí)達(dá)飽和，故前項(xiàng)數(shù)取值范圍為1～5，結(jié)果顯示，二階至六階關(guān)聯(lián)規(guī)則總共888 個(gè)。

強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則中，支持度揭示了后項(xiàng)和前項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的頻率，其中最高支持度為93.550%，顯示在耳穴配伍治療單純性肥胖時(shí)脾穴和內(nèi)分泌穴、胃穴和內(nèi)分泌穴同時(shí)出現(xiàn)的頻率非常大；置信度揭示了后項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)，前項(xiàng)是否一定會(huì)出現(xiàn)，其中最高置信度為100.0%，如六階關(guān)聯(lián)規(guī)則中，內(nèi)分泌穴出現(xiàn)時(shí)，腎、神門(mén)、三焦、脾、胃一定會(huì)出現(xiàn)，胃穴出現(xiàn)的時(shí)候，肝、神門(mén)、脾、內(nèi)分泌一定會(huì)出現(xiàn)。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，耳穴貼壓治療單純性肥胖經(jīng)常六穴連用的組穴為內(nèi)分泌-腎-神門(mén)-三焦-脾-胃；五穴連用的組穴為胃-肝-神門(mén)-脾-內(nèi)分泌；四穴連用的組穴為胃-肝-神門(mén)-內(nèi)分泌；三穴連用的組穴為內(nèi)分泌-交感-胃；兩穴連用的組穴為脾-內(nèi)分泌。強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則見(jiàn)表3，網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖見(jiàn)圖2。

表3 耳穴貼壓治療單純性肥胖的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖2 耳穴貼壓治療單純性肥胖選穴網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

3 討論

3.1 內(nèi)分泌穴、脾穴、胃穴等是治療單純性肥胖的常用耳穴

耳穴貼壓治療單純性肥胖耳穴頻次的統(tǒng)計(jì)分析顯示，內(nèi)分泌穴、脾穴、胃穴、三焦穴、神門(mén)穴、饑點(diǎn)穴、大腸穴、腎穴、皮質(zhì)下穴為耳穴貼壓治療單純性肥胖的常用穴位。這9 個(gè)穴位出現(xiàn)的總頻次為782 次，占穴位總頻數(shù)的69.0%（782/1 134）。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果，置信度為100%的穴位組合也多由這9 個(gè)穴位排列組合而成。通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，耳穴貼壓治療單純性肥胖的常用耳穴較為固定，護(hù)理人員在臨床工作中可參考上述耳穴，促進(jìn)選穴規(guī)范化，避免因臨床經(jīng)驗(yàn)不足而盲目選穴。

3.2 耳穴貼壓干預(yù)單純性肥胖遵循辨證配穴、隨證加減的原則

辨證配穴、隨證加減是指確定主穴以后，通過(guò)辨證加減配穴，制定適合病人所屬證型的選穴方案。單純性肥胖的辨證分型較多，本研究統(tǒng)計(jì)分析顯示，胃腸腑熱型、肝郁氣滯型、脾虛濕阻型、陰虛內(nèi)熱型及脾腎陽(yáng)虛型為其主要證型，內(nèi)分泌穴、三焦穴、神門(mén)穴調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及上、中、下三焦，起到促進(jìn)代謝、利水消腫的作用，為上述證型的通用主穴。正確辨別證型是制定選穴方案的重要前提，護(hù)理人員應(yīng)掌握單純性肥胖常見(jiàn)證型及其臨床特征并選擇合適的耳穴，如胃腸腑熱型病人口渴喜飲，消谷善饑，大便干結(jié)或黏滯灼熱，尿赤、舌質(zhì)紅，苔黃；與飲食不當(dāng)、積食及便秘等因素有關(guān)，而大腸穴、小腸穴能夠利水降脂排濁，胃穴、脾穴及饑點(diǎn)穴在抑制飲食攝入的同時(shí)刺激脾胃消化吸收[2]。因此，胃腸腑熱型病人可在內(nèi)分泌穴、三焦穴、神門(mén)穴的基礎(chǔ)上為增加大腸穴、小腸穴、胃穴、脾穴等穴位[16]。肝郁氣滯型病人易煩怒，食欲旺盛，大便較干，失眠，舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌苔薄；與情緒因素、肝疏泄功能異常有關(guān)，刺激肝穴、膽穴可以幫助疏肝解郁。因此，肝郁氣滯型肥胖病人可配穴肝與膽[17]。脾虛濕阻型病人精神倦怠，肢體困重，頭暈頭重，飯后易有腹脹，大便黏滯，舌質(zhì)淡胖，苔白膩或白滑；多由脾氣虛損引起，導(dǎo)致脾臟運(yùn)化水濕的能力下降，可配穴脾，起到健脾化濕、祛除濕胖的作用。因此，護(hù)理人員應(yīng)正確辨識(shí)證型并配以不同配穴，掌握以上規(guī)律可以指導(dǎo)護(hù)理人員根據(jù)病人不同證型確定耳穴配方，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)的特點(diǎn)，促進(jìn)臨床耳穴貼壓技術(shù)實(shí)施的科學(xué)化和規(guī)范化。

3.3 耳穴貼壓干預(yù)單純性肥胖遵循臟腑病機(jī)辨證配穴的原則

臟腑病機(jī)理論以整體觀念作為指導(dǎo)思想，強(qiáng)調(diào)臟腑與邪正盛衰、陰陽(yáng)失調(diào)、氣血津液失常等具有內(nèi)在聯(lián)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中明確指出，肥胖與肝、脾、腎等臟腑有著不可分割的密切關(guān)系。本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘得到的關(guān)聯(lián)規(guī)則中，對(duì)于胃腸腑熱型單純性肥胖病人，胃穴和脾穴具有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)，宜搭配使用。脾與胃相表里，為升降之樞紐，脾主運(yùn)化，輸布水谷精微，胃主受納、腐熟水谷，為多氣多血之經(jīng)，與消化及水液代謝密切相關(guān)[18]。對(duì)于肝郁氣滯型單純性肥胖，肝穴和膽穴具有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)。肝穴與膽穴配伍可健中和胃，消食止嘔，增強(qiáng)肝的疏泄功能。脾虛濕阻型單純性肥胖病人的胃穴、脾穴及肺穴3 個(gè)耳穴的關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，胃、脾、肺三穴配伍具有運(yùn)行氣血、宣肺健脾、益氣助正、和胃通絡(luò)、除濕固脬等作用。對(duì)于脾腎陽(yáng)虛型單純性肥胖病人，胃穴、脾穴及腎穴關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾胃虛弱而致痰濕，水飲等聚集體內(nèi)，臨床護(hù)理人員應(yīng)注重為其調(diào)理先天腎氣、后天脾胃[19]。由此可見(jiàn)，脾、胃、腎、肝、膽、肺6 個(gè)臟腑對(duì)應(yīng)的耳穴是干預(yù)單純性肥胖主要的配伍耳穴，耳穴配伍組合體現(xiàn)了中醫(yī)按臟腑病機(jī)辨證配穴的配穴規(guī)律，治療單純性肥胖的效果更佳。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析了單純性肥胖的常見(jiàn)證型、耳穴貼壓治療單純性肥胖的常用耳穴、耳穴配伍規(guī)律及選穴原則。胃腸腑熱型、肝郁氣滯型、脾虛濕阻型及脾腎陽(yáng)虛型為常見(jiàn)證型，內(nèi)分泌穴、脾穴、胃穴、三焦穴、神門(mén)穴等為常用穴位；內(nèi)分泌-腎-神門(mén)-三焦-脾-胃、胃-肝-神門(mén)-脾-內(nèi)分泌、胃-肝-神門(mén)-內(nèi)分泌等為常用組合穴位；耳穴貼壓干預(yù)單純性肥胖遵循辨證配穴隨證加減或臟腑病機(jī)辨證配穴的選穴原則。綜上，數(shù)據(jù)挖掘?qū)ΧㄙN壓治療單純性肥胖的選穴規(guī)律具有可行性，可為臨床治療單純性肥胖的耳穴選穴、辨證分型等提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持；多角度分析耳穴貼壓治療單純性肥胖的選穴規(guī)律對(duì)臨床治療及理論研究具有一定的指導(dǎo)意義。但耳穴貼壓治療單純性肥胖有待更深入的臨床研究，應(yīng)進(jìn)一步明確不同類(lèi)型單純性肥胖人群（如成人與兒童）的治療差異，比較不同選穴原則指導(dǎo)下的選穴組合的療效差異性等。