劉 藝，江 華，謝彩霞*

1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 610072；2.電子科技大學醫(yī)學院

危重癥病人由于疾病嚴重程度增加、免疫功能嚴重受損、機體處于高應激狀態(tài)、營養(yǎng)攝入或吸收障礙、能量和蛋白質消耗增加等諸多因素影響，可表現(xiàn)出不同程度的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良是影響危重癥病人預后的重要因素之一，可導致危重癥病人病死率增加、機械通氣時間延長、住院時間延長、住院費用增加等[1]。不同營養(yǎng)評估工具因其適用條件和局限性得出的危重癥病人營養(yǎng)不良陽性率不同且相差懸殊，有研究報道，危重癥病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為38%～78%[2]；即便陽性率相似，但被確定有營養(yǎng)不良風險的個體也可能不盡相同，這使得臨床工作人員在為危重癥病人行營養(yǎng)風險評估時有一定的困惑和難度。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（American Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN）臨床指南早在2011 年就指出，規(guī)范化的營養(yǎng)支持治療應包含篩查、評定和干預3 個步驟[3]。目前，營養(yǎng)篩查和評定的方法近百種，但適用于危重癥病人的方法甚少。現(xiàn)參考國內(nèi)外腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會指南推薦，綜述不同營養(yǎng)篩查工具和營養(yǎng)不良評定工具在危重癥病人中應用的研究進展，以期幫助臨床工作人員為危重病人行營養(yǎng)評估提供參考。

1 營養(yǎng)篩查工具

1.1 營養(yǎng)風險篩查（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）

NRS 2002 是2002 年丹麥學者Kondrup 為核心的專家組基于10 項前瞻性臨床研究和128 項回顧性臨床研究開發(fā)的一種用于成人住院病人的營養(yǎng)風險篩查工具[4]，旨在篩查現(xiàn)存或潛在的與營養(yǎng)相關因素導致病人出現(xiàn)不利臨床結局的風險。NRS 2002 分兩步進行篩查，第1 步：初篩，涉及體質指數(shù) (BMI) 、體重下降、食物攝入下降、疾病嚴重與否4 個判斷性問題，若符合以上任一問題則進入第2 步篩查；第2 步：終篩，包含營養(yǎng)狀況受損（0～3 分）、疾病嚴重程度（0～3 分）以及年齡（0～1 分）3 個部分的評分。3 個部分相加總分為0～7 分,總分≥3 分即表示病人存在營養(yǎng)風險，需進一步制定營養(yǎng)支持計劃。NRS 2002 具有循證醫(yī)學基礎，有較高的信度和效度[5]，使用簡單、快速，病人樂于接受，醫(yī)務人員易于掌握，2003 年 8 月歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會將NRS 2002 作為營養(yǎng)篩查指南在全球推廣[6]。在危重癥病人中，NRS 2002 也顯示出高度的敏感性和特異 性[7-8]。Gao 等[9]研 究 顯 示，NRS 2002 能 有 效 地 將425 例膿毒癥病人行營養(yǎng)風險分組，高營養(yǎng)風險組(得分≥3 分)病人年齡更大、住院時間更長、BMI 和血清清蛋白水平更低，高營養(yǎng)風險組與病死率的增加顯著相關。喬永濤等[10]應用NRS 2002 對256 例危重癥病人行營養(yǎng)風險篩查發(fā)現(xiàn)，評分越高，病人預后不良風險越高；當病人合并有糖尿病時，其營養(yǎng)狀況對預后的影響更大，因此，NRS2002 對危重癥病人預后具有一定的預測價值。然而，NRS 2002 也有使用局限性。首先，NRS 2002 在評估臥床、使用鎮(zhèn)靜藥物、意識障礙、體液過多（如水腫、腹水）等危重癥病人時有一定的難度[11]；其次，危重癥病人的疾病嚴重程度遠大于普通住院病人，其急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）＞10 分很普遍，篩出陽性病人的概率更大。劉新平等[12]研究顯示，基于NRS 2002 篩出危重癥病人中度以上營養(yǎng)風險發(fā)生率高達88.6%；再者，NRS 2002 包含的病種有限，在遇到未涵蓋的疾病時需借助“類比”的方式進行評分，這會增加誤差的可能性?？傊?，NRS 2002 用于危重癥病人營養(yǎng)風險篩查的研究仍然不多，有待更多臨床試驗研究的驗證。

1.2 營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）

MUST 是由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會多學科營養(yǎng)不良咨詢組Elia 等[13]為核心的研究團隊于2003 年開發(fā)的營養(yǎng)風險篩查工具。MUST 包括3 個部分：BMI（0～2 分）、無意識體重下降（0～2 分）、疾病所致攝入減少（2 分）?？偡帧? 分為高營養(yǎng)風險狀態(tài)，需要行營養(yǎng)干預。MUST 能反映病人從過去（體重減輕）到現(xiàn)在(目前的BMI)和未來(疾病的影響)整個過程的營養(yǎng)風險，MUST 因其使用簡單、耗時短，廣泛應用于醫(yī)院、社區(qū)和其他醫(yī)療機構的成人病人，臨床工作人員經(jīng)過簡單、規(guī)范化的培訓就能熟練掌握篩查方法。Egan等[14]研究顯示，相較于改良危重癥病人評分（m-NUTRIC），MUST 對無創(chuàng)機械通氣成人危重癥病人的營養(yǎng)風險評估花費時間更少[（8.1±2.8）min 與（22.1±5.6）min，P＜0.001] ；Adam 等[15]應 用MUST 對315 例 住 院 病 人行營養(yǎng)風險篩查時發(fā)現(xiàn)，MUST 評分與老年危重癥病人的病死率和住院時間增加顯著相關。然而，Majari等[16]在伊朗德黑蘭2 所教學醫(yī)院監(jiān)護室的440 例危重病人中驗證NRS 2002、m-NUTRIC 和MUST 的有效性時發(fā)現(xiàn)，MUST 與營養(yǎng)風險相關臨床結局（住院時間、機械通氣時間和 28 d 死亡率）的相關性最低。因此，還需要更多前瞻性的研究來比較MUST 和其他營養(yǎng)評估工具在危重癥病人營養(yǎng)風險篩查中的有效性。雖 然MUST 較NRS 2002 更靈活，但同NRS 2002 類似，MUST 無法從臥床不起、意識障礙、溝通障礙等危重病人中準確獲取體重信息，而這部分恰恰是危重癥病人，特別是老年危重癥病人發(fā)生營養(yǎng)風險的重要影響因素，MUST 未來還需要更多的研究改進和完善。

1.3 微型營養(yǎng)評估簡表（Mini Nutrition Assessment-Short Form,MNA-SF）

MNA-SF 是2001年美國學者Rubenstein等[17]在Vellas為主的研究團隊開發(fā)的微型營養(yǎng)評估(Mini Nutrition Assessment, MNA)基礎上的簡化，更易于使用，花費時間更短，主要用于老年住院病人的營養(yǎng)風險篩查。MNA-SF 包含了6 個方面的內(nèi)容：BMI、過去3 個月內(nèi)體重下降、急性疾病或應激反應、神經(jīng)心理壓力、活動能力和飲食改變?？紤]到老年人的特殊性，在測量體重和身高時更有難度，BMI 無法準確獲取，國際MNA 小組的Kaiser 等[18]在舊版MNA-SF 的基礎上增加了1 個可選條目（即小腿圍），無法獲取病人BMI 時就以小腿圍來代替，總分14 分，得分≤11 分則提示病人有營養(yǎng)不良的風險，應行進一步的全面營養(yǎng)評估。Sheean 等[19]在260 例內(nèi)科ICU 和外科ICU 老年病人中同時應用NRS 2002、MNA、MNA-SF 和主觀全面評定（SGA）對老年重癥病人營養(yǎng)狀況進行分類，研究發(fā)現(xiàn)，23%～34%的病人普遍存在營養(yǎng)不良，各量表之間有很好的一致性，MNA-SF 與ICU 老年病人住院時間、出院時需要專業(yè)照護密切相關[19]。然而，更多的驗證性研究表明，MNA-SF 和MNA 與老年人的死亡率[20-21]、并發(fā)癥發(fā)生率[22-23]等不良結局指標關聯(lián)性不強，且特異性差[24]，不作為危重癥病人的首選篩查工具。

2 營養(yǎng)不良評定工具

2.1 主觀全面評定(Subjective Global Assessment,SGA)

SGA 是由加拿大學者Detsky 等[25]于1984 年提出，設計初衷是不依賴于實驗室指標，通過收集病人常規(guī)病史和體格檢查的結果對外科住院病人（如胃腸道大手術）進行營養(yǎng)風險的評估和分級。SGA 主要包含病史和體格檢查兩個部分。病史包括體重下降、飲食改變、胃腸道癥狀、活動能力以及疾病相關代謝需求5 個方面；體格檢查包括肱三頭肌皮褶厚度、肌肉萎縮、體液平衡（腳踝或骶尾部水腫、腹水）3 個方面。將每個條目分為A、B、C3 個等級，若有5 個以上條目評為C級即為重度營養(yǎng)不良。SGA 的信效度已通過驗證，不同研究者間的一致性信度為81%[25]，其敏感性和特異性分別為0.82 和0.72[26]。1994 年，有研究者優(yōu)化了SGA，在此基礎上開發(fā)了病人參與的主觀全面評定(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA) ，專門用于癌癥住院病人的營養(yǎng)狀況評估[27]。病史部分由病人自我評估，體格檢查部分由醫(yī)務人員完成；將A、B、C 等級調(diào)整為0～4 分的數(shù)值評分，得分越高，營養(yǎng)不良風險越大，總分≥9 分即為嚴重營養(yǎng)不良。有研究者將SGA 用于ICU 中315 例成人病人和203 例兒童病人的營養(yǎng)風險篩查發(fā)現(xiàn)，相較于中上臂圍的測量，SGA 顯示出更高的營養(yǎng)不良檢出率（成人：84.8%與57.3%，兒童：84.7%與23.4%）[28]。Kaddoura 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，在166 例危重癥病人中應用PG-SGA 可有效地識別出有營養(yǎng)風險的病人，營養(yǎng)不良發(fā)生率為36%(n=60)，營養(yǎng)不良組比營養(yǎng)良好組住院天數(shù)更長(24 d 與17 d,P=0.03)，營養(yǎng)不良是危重病人住院時間延長的獨立危險因素。SGA 和PG-SGA本質是類似的，而PG-SGA 的優(yōu)勢在于其連續(xù)性數(shù)值評分體系可以將得分排序，讓更需緊急治療的病人優(yōu)先得到支持，也更有利于資源的合理使用。然而，SGA 和PG-SGA 主觀評估條目占比大，評定過于主觀，使用者需經(jīng)過良好培訓才能確保其特異性和靈敏性。其次，兩者都側重于慢性或已存在的營養(yǎng)狀況改變[30]，不能很好體現(xiàn)危重癥病人急性營養(yǎng)狀況的改變。

2.2 危重癥營養(yǎng)風險評分（Nutrition Risk in Critically Ill Score,NUTRIC）

NUTRIC 是2011 年Heyland 等[31]基 于598 例 年 滿18 歲且入住ICU 超過24 h 的危重癥病人開發(fā)的營養(yǎng)風險預測工具，用于識別最有可能從強化營養(yǎng)干預中受益的危重癥病人。NUTRIC 包含6 個方面的內(nèi)容：年齡（0～2 分）、APACHEⅡ評分（0～3 分）、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment, SOFA）（0～2 分）、合并癥數(shù)量（0～1 分）、入 ICU 前住院時間（0～1 分）以及白介素 6 水平（0～1 分）。總分10 分，得分≥6 分即存在高營養(yǎng)風險，評分越高，營養(yǎng)風險越大，對營養(yǎng)干預的需求也越大。鑒于白介素6 不是醫(yī)院常規(guī)檢查項目，該團隊刪除了白介素6 及其相應的分值，總分≥5 分即為高營養(yǎng)風險，并將修訂后的評分表命名為改良NUTRIC 評 分(Modified NUTRIC Score,mNUTRIC)，研究結果顯示，在無白介素6 的情況下mNUTRIC 仍具有較高的效度和信度[32]。Cecilia 等[33]研究NUTRIC和NRS 2002 評分與312 例危重癥病人常量營養(yǎng)素缺乏的關系時發(fā)現(xiàn)，NUTRIC 評分每增加1 分，其蛋白質缺乏超過49 g，能量缺乏超過752 kcal（1 kcal=4.186 kJ）；得分＞4 分的病人其蛋白質和能量不足的風險是得分≤4 分病人的2 倍；未觀察到NRS 2002 與常量營養(yǎng)素缺乏之間的關系。因此，在評估ICU 病人營養(yǎng)不良風險方面，NUTRIC 優(yōu)于NRS 2002。有研究對多國、多中心的2 853 例機械通氣病人的前瞻性觀察性研究顯示，NUTRIC 評分較高組（即營養(yǎng)不良組），其營養(yǎng)攝入量增加與更短的出院時間和較低的死亡率相關，而在NUTRIC 評分較低組中相關性無統(tǒng)計學意義[34]。Zhang 等[35]研究mNUTRIC 在評估武漢136 例新型冠狀病毒感染的危重病人的營養(yǎng)風險和預測預后方面的適用性時發(fā)現(xiàn)，61%的病人存在高營養(yǎng)風險，高營養(yǎng)風險組ICU 28 d 病死率是低營養(yǎng)風險組的2 倍，高營養(yǎng)風險組病人發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性心肌損傷等的概率顯著高于低營養(yǎng)風險組，mNUTRIC 可作為新型冠狀病毒感染危重病人營養(yǎng)風險評估和預測預后的有效工具。NUTRIC 和mNUTRIC 操作簡單、實用，彌補了傳統(tǒng)評分系統(tǒng)無法準確獲取BMI 和飲食攝入的缺陷，既體現(xiàn)了病人的營養(yǎng)狀況，又考慮到疾病的嚴重程度，因此被美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會[36]和中國急診危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療專家組[37]強烈推薦。

2.3 全球領導人發(fā)起的營養(yǎng)不良（Global Leadership Initiative on Malnutrition,GLIM）

GLIM 是由美國、歐洲、亞洲和拉丁美洲四大腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會共同制定的營養(yǎng)不良評定 (診斷) 標準，于2018 年9 月發(fā)表在Journal of Parenteral and Enteral Nutrition和Clinical Nutrition上[38-39]，旨 在 統(tǒng) 一 成 人 住院病人營養(yǎng)不良的評定 (診斷)標準，達成全球共識。GLIM 分為兩步：第1步，應用經(jīng)過多重臨床有效性驗證的營養(yǎng)風險篩查工具（如NRS 2002）在病人入院48 h 內(nèi)實施初步的營養(yǎng)篩查，篩出營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良風險陽性病人；第2 步，在陽性病人中進一步行營養(yǎng)不良評定和嚴重程度分級。GLIM 包含3 項表現(xiàn)型指標（非自主性體重下降、低BMI、肌肉質量減少）和2 項病因型指標（食物攝入減少或營養(yǎng)素吸收利用障礙、疾病負擔/炎癥），至少符合1 項表現(xiàn)型指標和1 項病因型指標即為營養(yǎng)不良；表現(xiàn)型指標中符合1 項以上設定閾值，即可分出中度和重度營養(yǎng)不良。Theilla 等[40]研究發(fā)現(xiàn)，應用GLIM 評定以色列拉賓醫(yī)學中心監(jiān)護室84 例危重病人營養(yǎng)不良時，其敏感性為85%，特異性為79%。Melika 等[41]應用GLIM 對伊朗德黑蘭一所大學附屬醫(yī)院126 例新型冠狀病毒感染病人行營養(yǎng)不良評定，Kaplan-Meier 曲線顯示營養(yǎng)良好組的存活率高于營養(yǎng)不良組[31.38(28.79，33.79) d 與 24.13(21.57，26.70)d,P＜0.001]。GLIM 試圖綜合以往各評估工具的主要內(nèi)容，還首次增加了吸收較差的胃腸道狀態(tài)作為評定的標準之一。GLIM 的優(yōu)勢是先篩查后評定，但評定內(nèi)容相對較多，其中肌肉質量檢測需用到人體成分分析儀，限制了GLIM 在基層醫(yī)院的廣泛應用。GLIM 建議血清C 反應蛋白(C-reactive protein, CRP)的濃度可作為評估疾病負擔/炎癥以及嚴重程度的標準，但無具體的分類方法和使用指南，依據(jù)不同CRP界值，得出病人發(fā)生營養(yǎng)不良的概率差異大[42]。GLIM 以專家共識的形式制定，未進行臨床有效性驗證[43]，因此，未來還需更多前瞻性研究驗證其在危重癥病人營養(yǎng)評定中的有效性。

3 小結

綜上所述，盡管臨床上有多種營養(yǎng)評估工具可用于危重癥病人，但目前仍無公認的“金標準”。不同營養(yǎng)評估工具篩出營養(yǎng)不良的發(fā)生率差異大，即使發(fā)生率相似，但被確定有營養(yǎng)不良風險的個體或許不同，這導致醫(yī)務人員在為危重癥病人實施營養(yǎng)相關支持時有一定的困惑和難度。因此，還需更多大規(guī)模前瞻性的臨床研究來驗證和比較不同工具之間的有效性。從“合理應用，病人受益”的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學理念以及近年來各指南和共識的不斷更新可以看出，營養(yǎng)評估應先篩查后評定和評級。應用經(jīng)過多重臨床有效性驗證的營養(yǎng)風險篩查工具對危重癥病人進行初步篩查，在篩查為陽性病人的基礎上利用可支配的基礎設施和醫(yī)療資源選擇適當?shù)脑u定工具。再者，隨著醫(yī)療和科技的不斷發(fā)展，基于人工智能和大數(shù)據(jù)的建模策略（如元模型敏感性分析或機器學習的方法）或許可以幫助識別更多存在營養(yǎng)風險的病人，從主觀評價轉變?yōu)榭陀^數(shù)據(jù)分析，為未來營養(yǎng)風險識別技術開發(fā)帶來新的方向和廣闊前景。