李叢叢 盧 煜 黃永輝 李 帥 胡月龍 王學(xué)富 樊保華 楊國瑛

高血壓性腦出血破入腦室病情兇險，主要見于丘腦、基底節(jié)出血，預(yù)后差[1，2]。早期清除血腫、處理腦積水，是提高病人生存率及生存質(zhì)量的關(guān)鍵。本文探討神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與顯微手術(shù)治療高血壓性腦出血破入腦室的療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓病史；②頭顱影像學(xué)檢查顯示腦出血破入腦室；③急性起?。òl(fā)病時間＜8 h），有意識障礙和神經(jīng)功能障礙；④入院GCS評分6～12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦疝需行去骨瓣減壓術(shù)；②顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形、腫瘤卒中等導(dǎo)致的顱內(nèi)出血；③凝血功能障礙、臟器功能不全。

1.2 一般資料2018年10 月至2021 年5 月收治符合標(biāo)準(zhǔn)的高血壓性腦出血破入腦室60例，其中30例采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療（內(nèi)鏡組），30例采用顯微手術(shù)治療（顯微鏡組）。兩組病人基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，見表1）。

1.3 手術(shù)方法①內(nèi)鏡組：在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)。以冠狀縫前1.0 cm、旁中線3.0 cm為中心作一長約4 cm×4 cm的弧形頭皮切口，銑開直徑2.5～3.5 cm骨窗，懸吊硬腦膜后切開，置入神經(jīng)內(nèi)鏡。首先清除側(cè)腦室體部和額角血腫，沿血腫破裂方向吸除腦實(shí)質(zhì)血腫；然后，吸除室間孔及第三腦室血腫，對側(cè)血腫較多者切開透明隔后吸除對側(cè)腦室內(nèi)血腫，術(shù)后留置腦室外引流管，回納并固定骨瓣。②顯微鏡組：在顯微鏡下經(jīng)翼點(diǎn)入路或改良翼點(diǎn)入路手術(shù)清除血腫聯(lián)合腦室外引流術(shù)；術(shù)后1 d復(fù)查顱腦CT，若腦室中殘存血腫較多，則向腦室內(nèi)加入尿激酶沖洗；腦室內(nèi)血腫引流滿意，抬高或夾閉腦室引流后不存在顱內(nèi)壓增高癥狀，頭顱CT檢查示無腦室擴(kuò)張，拔管。

1.4 觀察指標(biāo)①手術(shù)時間、術(shù)后引流管帶管時間；②術(shù)后7 d GCS 評分及術(shù)后3 月預(yù)后良好率（術(shù)后3月GOS評分≥4分為預(yù)后良好）；③血腫清除率[=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%]；⑤并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、硬膜下積液、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍和深靜脈血栓形成等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 22.0軟件進(jìn)分析；計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較兩組手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05；表2）；內(nèi)鏡組帶管時間、顱內(nèi)感染率及ICU 住院時間均小于顯微鏡組（P＜0.05；表2）。兩組術(shù)后1、3、7 d 腦實(shí)質(zhì)血腫清除率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05；表3），內(nèi)鏡組術(shù)后1、3、7 d 腦室血腫清除率明顯高于顯微鏡組（P＜0.05；表3）。

組別內(nèi)鏡組顯微鏡組年齡（歲）59.67±12.18 58.27±14.51性別（例，男/女）18/12 21/9術(shù)前Grab評分（分）5.80±2.84 4.77±2.31術(shù)前GCS評分（分）7.97±1.73 7.87±2.24術(shù)前出血量（ml）腦實(shí)質(zhì)20.53±8.19 22.43±5.39腦室13.23±8.07 12.43±6.09

2.2 兩組預(yù)后情況比較術(shù)后7 d，內(nèi)鏡組GCS 評分[（11.50±2.58）分]明顯高于顯微鏡組[（8.86±1.67）分；P＜0.05]。術(shù)后3 個月，內(nèi)鏡組預(yù)后良好率（76.7%，23/30）明顯高于顯微鏡組（46.7%，14/30；P＜0.05）。

3 討論

高血壓性腦出血為出血性卒中最常見的類型，患病率整體呈上升趨勢[3]，最常見的出血部位為基底節(jié)區(qū)，起病急驟、病情兇險，致殘率和病死率高[4，5]。高血壓性腦出血可導(dǎo)致不可逆性神經(jīng)功能損害。首先，血腫壓迫、刺激造成腦傳導(dǎo)束纖維的撕扯、斷裂[6]，引起局部腦循環(huán)及腦代謝障礙；其次，血凝塊釋放凝血酶及紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物引起局部腦水腫，導(dǎo)致腦組織代謝紊亂，甚至引起神經(jīng)細(xì)胞死亡[7]。如果出血破入腦室，腦室系統(tǒng)血腫易造成梗阻性腦積水，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。因此，及時清除腦實(shí)質(zhì)、腦室內(nèi)血腫是治療的關(guān)鍵。對腦實(shí)質(zhì)血腫量大、占位效應(yīng)明顯者，通常采用翼點(diǎn)入路或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)清除血腫，但受限于角度及腦室系統(tǒng)的復(fù)雜性，腦室內(nèi)血腫清除操作困難，效果常不滿意，一般多是通過留置側(cè)腦室引流管引流血腫，進(jìn)而減少腦積水等不良情況。但有研究表明，單純腦室外引流術(shù)僅能部分引流側(cè)腦室出血，不能直接清除第三、四腦室積血，甚至血凝塊會堵塞引流管引起引流失敗[8]，對腦室內(nèi)血腫吸收速度慢或者效果不明顯者，則需多次注藥，甚至長時間留置引流管，增加顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

隨著技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證也不斷擴(kuò)展[9]。本文對比顯微手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓性腦出血破入腦室的療效，發(fā)現(xiàn)兩種方法在腦實(shí)質(zhì)血腫清除率方面無明顯差異，而神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)腦室血腫清除率明顯高于顯微手術(shù)，原因是神經(jīng)內(nèi)鏡具有自帶良好光源、角度靈活及成像清晰等優(yōu)點(diǎn)，不僅可以滿意地清除側(cè)腦室血腫，而且可以通過室間孔探查第三腦室及中腦導(dǎo)水管上段，并在直視下清除血腫，若對側(cè)腦室血腫較多，可切開透明隔后清除對側(cè)腦室血腫；神經(jīng)內(nèi)鏡還能精確指導(dǎo)引流管的放置，從而避免引流管置入腦組織，導(dǎo)致引流失敗，并減少腦組織損傷。本文內(nèi)鏡組術(shù)后7 d GCS評分、術(shù)后3 個月預(yù)后良好率均明顯優(yōu)于顯微鏡組，主要因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡手術(shù)清除血腫有以下優(yōu)勢：①內(nèi)鏡組采用額中回入路，能有效避開重要功能區(qū)，更接近腦室穿刺的位置，在臨床中定位相對簡單；②神經(jīng)內(nèi)鏡有保護(hù)鞘輔助，可減少手術(shù)操作引起的繼發(fā)性神經(jīng)損傷，能夠在較小的空間內(nèi)完成血腫清除，避免腦壓板對皮層的牽拉、切割，最大程度保護(hù)皮層功能；③手術(shù)路徑平行腦纖維束走行，減少了神經(jīng)核團(tuán)、血管及重要的白質(zhì)纖維束的損傷[10]。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓性腦出血破入腦室雖然具有很多優(yōu)點(diǎn)，然而神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作需要鏡鞘的固定，且需在狹小的內(nèi)鏡套筒下工作，這些均增加了手術(shù)操作復(fù)雜性，要求手術(shù)者掌握腦室解剖知識并具有嫻熟的內(nèi)鏡操作技巧，注意保護(hù)好室間孔區(qū)脈絡(luò)叢、丘紋靜脈及透明隔靜脈，避免損傷第三腦室壁重要神經(jīng)核團(tuán)[11]，個別情況可能需中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)。但隨著經(jīng)驗(yàn)不斷的積累及相關(guān)輔助配套設(shè)備不斷完善，相信以上缺點(diǎn)可以盡量避免及克服。