李 佩 王慧杰 尚琳鈺

外傷性腦內(nèi)血腫通常發(fā)生在額顳葉[1，2]，在清除血腫過程中往往需要借助牽開裝置[3]。2017 年1 月至2022年6月經(jīng)眉弓眶上入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療外傷性額葉血腫13 例，術(shù)中使用管狀牽開器輔助手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；單純額葉血腫，具備手術(shù)指征；采取經(jīng)眉弓眶上入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能障礙、顱內(nèi)惡性腫瘤、其他致死性系統(tǒng)疾??；多發(fā)性顱內(nèi)出血、幕下出血、晚期腦疝、既往有開顱史或其他手術(shù)禁忌癥。

1.2 一般資料13例中，男10 例，女3 例；年齡27～86歲，平均（55.8±10.1）歲；交通事故傷6 例，摔傷3 例，高空墜落傷3 例，撞擊傷1 例；3 例有高血壓病史，2例有糖尿病史。術(shù)前GCS 評(píng)分4～10 分，平均（6.2±1.8）分。入院時(shí)腦部CT 顯示額葉血腫量20～76 ml，平均40.4 ml。

1.3 手術(shù)方法手術(shù)指征：中線偏移＞5 mm；CT 顯示血腫增多；意識(shí)狀況惡化。從確診到手術(shù)時(shí)間55 min～40.5 h，平均（8.3±12.4）h。術(shù)中使用的腦牽開裝置為深圳市擎源醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)（專利號(hào)ZL 201520913056.6），組間包括柔性牽開球囊（QK-18L22 或QK-18L24）、預(yù)定位牽開球囊（QK-08S35或QK-08S50）、管 狀 腦 壓 板（YB-5015 或YB-5015B）。全麻后，頭部后仰20°～30°，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15°，側(cè)屈10°。切口沿眶緣走形，長4～5 cm。銑刀制作骨窗，大小約2.0 cm×2.0 cm。打開硬腦膜，做小型皮質(zhì)切口。先將預(yù)定位牽開器置入血腫腔，反復(fù)擴(kuò)張皮層后撤出，沿穿刺道送入柔性牽開器，由外至內(nèi)反復(fù)充分?jǐn)U張通道，再將內(nèi)鏡引入血腫腔清除血腫。

1.4 術(shù)后評(píng)估術(shù)后即刻進(jìn)行常規(guī)腦部CT 掃描。計(jì)算血腫清除率（%）=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。術(shù)后3個(gè)月采用GOS 評(píng)分評(píng)估預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況術(shù)后即刻CT 顯示殘余血腫量（8.7±10.6）ml，10例血腫清除率在90%以上，3例在75%～89%。手術(shù)時(shí)間70～213 min，平均（146.9±34.3）min。術(shù)后無顱內(nèi)再出血。術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液1例，自發(fā)吸收。

2.2 隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪3 個(gè)月，GOS 評(píng)分2 分1 例，3分2例，4分2例，5分8例。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于外傷性額葉血腫，GCS 評(píng)分6～8分，血腫量≥20 ml，中線偏移至少5 mm和/或CT掃描腦池受壓，需要進(jìn)行外科干預(yù)[1，4，5]。對(duì)外傷性額葉血腫，開顱手術(shù)對(duì)腦組織挫傷風(fēng)險(xiǎn)較高，管狀牽開器可有效地減少腦實(shí)質(zhì)損傷[3，6]。目前，臨床上常用的管狀腦牽開裝置，如ViewSite[7]、Brainpath[8]，存在一些局限性[9]。原因可能是牽開器的剛性和尺寸不合適，在插入方向上存在較大的壓力，導(dǎo)致腦組織解剖結(jié)構(gòu)位移。本文病例使用的輔助裝置則彌補(bǔ)了這些不足[10]。首先，該裝置進(jìn)入口小，微創(chuàng)插入時(shí)減少了插入創(chuàng)傷，降低了血管和纖維束變形的風(fēng)險(xiǎn)；其次，利用預(yù)定位牽開器和柔性牽開器序貫推入，可以進(jìn)行少量角度調(diào)整或重新插入，而不會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p害；第三，軟的順應(yīng)性球囊的逐漸膨脹可以進(jìn)一步降低局部壓力，減少組織損傷，降低出血、缺血和水腫的風(fēng)險(xiǎn)；最后，該裝置成本相對(duì)較低，相對(duì)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠；而且根據(jù)臨床需要，可以改用顯微手術(shù)。但是該牽開裝置也有一定的缺陷，例如裝置相對(duì)復(fù)雜、雙人操作、需要有適度的學(xué)習(xí)曲線等。

本文病例使用的管狀牽開裝置對(duì)深部、細(xì)長的血腫最適合，但不適用皮質(zhì)、基底較寬的血腫或可測(cè)量體積垂直于管狀牽開器軌跡的血腫。奚卓等[11]證實(shí)該管狀牽開器可以有效地減少大腦皮層損傷，有利于保留皮層功能，適用于腦深部組織病變開顱手術(shù)。胡永珍等[12]也證實(shí)該管狀牽開裝置適用于自發(fā)性基底節(jié)區(qū)出血神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于提高了神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的可視性及安全性。

由于剛性神經(jīng)內(nèi)鏡必須與管狀牽開器軸線對(duì)齊，因此病人頭部的位置應(yīng)確保牽開器軌跡盡可能垂直。另外，管狀牽開器推進(jìn)過程中自然發(fā)生的腦內(nèi)體積短期增加，可能會(huì)出現(xiàn)短暫的腦內(nèi)壓力激增。因此，必須果斷地將管狀腦壓板推進(jìn)到其目標(biāo)位置，排空球囊內(nèi)液體，撤出柔性牽開器，以降低顱內(nèi)壓。在止血后，由助手逐步拉回管狀腦壓板，同時(shí)沿著牽開器的深端周向出現(xiàn)額外的血腫體積可能會(huì)被排出。取出管狀牽開器后，若出現(xiàn)任何腦腫脹可能是止血不完全的跡象，必須進(jìn)行仔細(xì)探查。

本文的局限性：回顧性研究，樣本量小，存在病例選擇的偏差。另外，該管狀牽開裝置的使用由神經(jīng)外科醫(yī)生和病人決定的，尚不能完全確定這種置輔助手術(shù)適應(yīng)證的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

總之，對(duì)外傷性額葉血腫，經(jīng)眉弓眶上入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療效果良好，術(shù)中使用管狀牽開器輔助，有助于提高血腫清除率，減少手術(shù)并發(fā)癥。