田圣威

(商丘市第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科,河南 商丘 476000)

胃黏膜內(nèi)癌是發(fā)生在胃黏膜中的早期惡性腫瘤,多數(shù)患者無特殊癥狀,與生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)有關(guān),消化道腫瘤已成為我國多發(fā)惡性腫瘤,早期有效治療可取得良好預(yù)后[1-2]。手術(shù)為胃黏膜內(nèi)癌的首選治療手段,傳統(tǒng)外科手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大,術(shù)后恢復(fù)不理想,影響其生活質(zhì)量[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展和胃黏膜內(nèi)癌的診斷改進,各種內(nèi)鏡的診療應(yīng)用大大提高了胃黏膜內(nèi)癌診斷效能,多數(shù)患者可盡早治療,提高生存率[4]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)是運用胃鏡、腸鏡一次性剝除胃腸道黏膜病變的手術(shù)方法,具有微創(chuàng)特點,在消化道腫瘤的治療中發(fā)揮著重要作用[5]。中醫(yī)認(rèn)為消化道腫瘤歸屬于“巖”“積聚”“癥瘕”等范疇,多為本虛標(biāo)實、虛實夾雜,治療需標(biāo)本兼治[6]。胃是六腑之一,脾胃是氣血生化之源,若脾胃虛弱,脾陽不足,運化不暢,會導(dǎo)致氣血生化發(fā)源癥狀,胃黏膜內(nèi)癌以脾胃虛寒最常見,故當(dāng)以益氣健脾,溫胃散寒[7]。白苓參甘湯由李金鳳等[8]在四君子湯基礎(chǔ)加上輔以山藥、黃精、黃芪等藥材組成,具有健脾溫胃、益氣驅(qū)寒、散結(jié)止痛之效。ESD治療胃黏膜內(nèi)癌的研究甚多,但術(shù)后輔以白苓參甘湯聯(lián)合治療缺乏研究,鑒于此,本研究旨在探討ESD聯(lián)合白苓參甘湯治療胃黏膜內(nèi)癌的效果及對白細(xì)胞介素-8(interleukin-8,IL-8)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(vascular endothelial cell growth factor,VEGF)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2021年11月至2022年11月商丘市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的76例脾胃虛寒證胃黏膜內(nèi)癌患者,按隨機數(shù)字表法分為對照組和聯(lián)合組,各38例。對照組男22例,女16例,年齡55～75(64.23±6.51)歲,體重指數(shù)18.0～24.5(20.62±1.33)kg·m-2,病灶直徑1.0～3.1(1.89±0.56)cm,腫瘤位置為胃下部22例,胃中上部16例;聯(lián)合組男20例,女18例,年齡55～75(64.32±5.48)歲,體重指數(shù)18～24.5(20.58±1.36)kg·m-2,病灶直徑1.0～3.0(1.85±0.57)cm,腫瘤位置為胃下部24例,胃上部14例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)商丘市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)符合《胃黏膜癌前病變和癌前疾病》[9]中胃黏膜內(nèi)癌診斷標(biāo)準(zhǔn),胃黏膜內(nèi)癌癥狀有胃脹、反酸、噯氣、食欲減退;經(jīng)消化道內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查確診;中醫(yī)符合《中華醫(yī)學(xué)會胃癌臨床診療指南(2021版)》[10]中早期胃癌[11],中醫(yī)辨證脾胃虛寒證,主癥為胃脘脹滿、腹脹隱痛,次癥為少氣懶言、形體消瘦、排便無力、五更泄瀉、四肢不溫,舌質(zhì)淡胖或有齒印,舌苔薄白,脈沉細(xì)或沉遲;年齡55～75歲;臨床分期Ⅰ～Ⅱ期,均接受EDS治療;簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):存在凝血、免疫功能不全,入組前接受其他藥物治療;存在精神疾病;生命體征不穩(wěn)定伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥需終止EDS方案治療;病情持續(xù)惡化,中途因各種原因退出本研究。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 ESD治療,完善患者術(shù)前檢查,術(shù)前6、8 h開始禁食禁飲,消毒麻醉鋪巾,監(jiān)測生命體征,置入內(nèi)鏡觀察腫瘤位置、大小,確定腫瘤位置后以窄帶成像內(nèi)鏡或靛胭脂染色找到合適手術(shù)位置,沿著切除邊緣外側(cè)0.5～1.0 cm處使用氬離子凝固方式做電凝標(biāo)記,于腫瘤邊緣標(biāo)記點外側(cè)多點注射黏膜下注射液(靛胭脂與玻璃酸鈉分別5 mL、腎上腺素1 mL、生理鹽水100 mL)混合液,每點2 mL左右,可重復(fù)注射,直至病變明顯抬起,先注射口側(cè),再注射肛側(cè),使用Dual刀切開標(biāo)記點黏膜,切開時出血用電凝止血,邊緣切開過深穿孔使用金屬夾夾閉,IT刀或HOOK刀沿邊緣剝離出黏膜下層,直至徹底剝出全部病變組織,切除病變組織,甲醛固定送檢,及時使用電凝止血,縫合術(shù)閉。術(shù)后檢查有無出血點,及時抗感染、抑酸治療,禁食1～2 d后給予營養(yǎng)支持,術(shù)后8周評價患者療效。

1.3.2聯(lián)合組 ESD聯(lián)合白苓參甘湯治療,白苓參甘湯由白術(shù)、茯苓、山藥各15 g,黨參、黃精、黃芪各20 g,陳皮、生薏苡仁、半夏、木香、甘草各10 g,白花蛇舌草30 g,人參8 g組成,煩躁不安加苦參,茯苓重用,食欲不振加山楂、麥冬,以上諸藥混合水煎,每日1劑,早中晚溫服100 mL,共服用8周,ESD治療同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效 臨床療效判定[11]。顯效:癥狀完全消失,術(shù)后8周未出現(xiàn)新癌變組織,中醫(yī)證候積分下降超過2/3。有效:癥狀緩解,術(shù)后8周未出現(xiàn)新的癌變組織,中醫(yī)證候積分下降1/3～2/3。無效:癥狀為緩解,仍有胃脹、反酸、噯氣、食欲減退、排便習(xí)慣和性狀改變,術(shù)后8周切除周圍出現(xiàn)癌變組織,中醫(yī)證候積分下降低于1/3?？傆行蕿轱@效率、有效率之和。

1.4.2中醫(yī)證候積分 根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度記分。主癥胃脘脹滿、腹脹隱痛各記0～6分,0分無癥狀,2分癥狀輕度,4分癥狀中度,6分癥狀重度。次癥:少氣懶言、形體消瘦、排便無力、五更泄瀉、四肢不溫。舌質(zhì)淡胖或有齒印,舌苔薄白,脈沉細(xì)或沉遲。除舌質(zhì)、舌苔、脈象外,其余次癥各記0～3分,0分無癥狀,1分癥狀較輕,2分癥狀中度,3分癥狀嚴(yán)重。舌質(zhì)、舌苔、脈象各記0～1分。主癥總分0～12分,次癥總分18分,積分越高,癥狀改善越差[8]。

1.4.3血清IL-8、VEGF檢測 分別于治療前和治療8周后采取患者空腹靜脈血5 mL,使用上海研啟生物人IL-8酶聯(lián)免疫分析試劑盒和人VEGF酶聯(lián)免疫分析試劑盒檢測血清IL-8、VEGF水平。

1.4.4不良反應(yīng) 記錄兩組患者術(shù)后8周內(nèi)不良反應(yīng)情況,包括腹痛、腹脹、胃動力差。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較治療8周后聯(lián)合組治療有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療前中醫(yī)主癥積分和次癥積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);經(jīng)8周治療后,兩組患者中醫(yī)主癥積分和次癥積分均降低,聯(lián)合組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前和治療8周后中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 兩組血清IL-8、VEGF比較兩組患者治療前血清IL-8、VEGF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);經(jīng)8周治療后,兩組患者血清IL-8、VEGF水平均降低,聯(lián)合組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前和治療8周后血清IL-8、VEGF水平比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較對照組發(fā)生腹痛3例,腹脹2例,胃動力差4例,聯(lián)合組發(fā)生腹痛1例,腹脹1例,聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率(5.26%)低于對照組(23.68%)(χ2=5.208,P=0.022)。

3 討論

胃黏膜內(nèi)癌是早期惡性腫瘤,病機復(fù)雜,不及時治療可導(dǎo)致轉(zhuǎn)移,威脅生命安全[12]。研究表明,早期采取手術(shù)治療5 a生存率超90%[13]。ESD是一種微創(chuàng)治療手段,在內(nèi)鏡下可將胃黏膜內(nèi)癌與其下方正常黏膜下層剝離,切除完整病灶,提供準(zhǔn)確病理診斷分期[14]。ESD目前已成為胃黏膜內(nèi)癌的首選診療方法,研究表明,ESD治療胃黏膜內(nèi)癌患者3 a生存率達(dá)97.9%[15]。ESD具有創(chuàng)傷小、不改變消化道結(jié)構(gòu)、預(yù)后恢復(fù)快、避免外科手術(shù)風(fēng)險、減少術(shù)后生活質(zhì)量下降、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。

中醫(yī)將消化道腫瘤歸于“巖”“積聚”“癥瘕”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為胃癌屬“胃巖”“噎膈”“積聚”范疇[10,16]。脾虛正氣不足是腫瘤發(fā)生發(fā)展的主要病因病機。胃黏膜內(nèi)癌中最常見的辨證類型為脾胃虛寒型,以健脾祛寒為治療大法。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組患者療效和中醫(yī)證候積分優(yōu)于單獨ESD治療患者,提示ESD聯(lián)合白苓參甘湯治療胃黏膜內(nèi)癌的效果顯著,可緩解患者癥狀,促進其恢復(fù)。除ESD治療中對病灶進行清晰標(biāo)記,分辨病灶,使其順利切除外,術(shù)后輔以白苓參甘湯可健脾溫胃,益氣驅(qū)寒,散結(jié)止痛,促進患者術(shù)后恢復(fù)。白苓參甘湯方中白術(shù)甘溫,入脾、胃經(jīng),有補氣健脾、溫中驅(qū)寒之效,可以提升脾胃氣血運化之功能,幫助去除體內(nèi)的濕寒之氣。茯苓補益脾胃,利水祛濕;山藥富含大量營養(yǎng)物質(zhì),健脾益胃,強筋健骨,恢復(fù)體力;黨參補中益氣,健脾益肺,升陽舉陷,溫中散寒;黃精補脾益腎;黃芪補氣升陽,健脾補中,解毒利尿;陳皮通溫行氣,健脾開胃,燥濕化痰;生薏苡仁健脾滲濕;半夏燥濕化痰,消痞散結(jié);木香疏理肝氣,健脾消食,行氣止痛;甘草補脾益氣,祛痰止痛;白花蛇舌草消痛散結(jié),利尿祛濕;人參補氣固脫,大補元氣,健脾益肺;諸藥合用健脾益胃,利水祛濕,溫中散寒,升陽益氣,消痛散結(jié),行氣止痛,治療脾胃虛寒型胃黏膜內(nèi)癌效果顯著。同時在白苓參甘湯中加味苦參清熱燥濕,消除患者煩躁不安心理,加山楂健胃消食,行氣散瘀,麥冬健脾養(yǎng)胃,提味潤腸,緩解患者術(shù)后食欲不振癥狀,促進患者恢復(fù),因此,聯(lián)合組療效、癥狀改善優(yōu)于ESD治療患者,與李金鳳等[8]研究結(jié)果相符。

ESD治療可能會對消化道黏膜造成損傷,使炎癥反應(yīng)信號通路激活,促使炎癥因子分泌,引起炎癥反應(yīng),IL-8是趨化因子家族細(xì)胞因子,可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增生,刺激血管生長,給腫瘤帶來營養(yǎng),促進腫瘤生長[17]。VEGF是誘導(dǎo)腫瘤血管形成最強、特異性最高的血管生長因子,對促進消化道腫瘤細(xì)胞生長、浸潤、轉(zhuǎn)移具有重要作用,同時ESD手術(shù)損傷機體可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),腸道內(nèi)大量VEGF和炎癥遞質(zhì)釋放,影響胃腸蠕動[18]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合白苓參甘湯治療患者血清IL-8、VEGF水平均低于ESD對照組患者,提示ESD聯(lián)合白苓參甘湯有助于改善胃黏膜內(nèi)癌炎癥反應(yīng),降低血清IL-8、VEGF水平,其原因可能為白苓參甘湯中白術(shù)可抗炎鎮(zhèn)痛,茯苓含多種化合物和微量元素,成分復(fù)雜,使其具有抗炎、保護胃腸道的作用,黃芪亦可抗炎、增強免疫,木香功能較多,含有大量的揮發(fā)油成分,其中包括紫杉烯、α-紫羅蘭酮、木香烯內(nèi)酯等物質(zhì),具有很好的抗菌作用,甘草中黃酮類、三萜類物質(zhì)具有抗炎作用。本研究發(fā)現(xiàn),ESD術(shù)后可能存在一定腹痛、腹脹、胃動力差的不良反應(yīng),但聯(lián)合白苓參甘湯治療的聯(lián)合不良反應(yīng)發(fā)生率較低,提示白苓參甘湯有助于減少胃黏膜內(nèi)癌ESD術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生,主要原因為白苓參甘湯可改善胃腸功能,具有健脾養(yǎng)胃、行氣止痛、溫中散寒之效,可改善患者術(shù)后腹痛、腹脹、胃動力差等情況。但由于本研究樣本量較小,結(jié)果可能會存在偏差,需收集更大樣本量繼續(xù)研究。

綜上所述,ESD聯(lián)合白苓參甘湯治療胃黏膜內(nèi)癌改善患者中醫(yī)證候,降低血清IL-8、VEGF水平及不良反應(yīng)發(fā)生率,效果顯著。