李秀秀,張恒,王星,劉亞平

(河南省人民醫(yī)院甲狀腺外科,鄭州大學人民醫(yī)院,河南 鄭州 450003)

近20年來,全世界甲狀腺癌的發(fā)病率以每年4%的速度明顯上升,是全球范圍內(nèi)發(fā)病率增速較快的疾病[1]。目前,手術是治療甲狀腺癌的首選方法[2]。但傳統(tǒng)開放手術創(chuàng)傷較大,術后會留下傷疤,瘢痕體質(zhì)患者尤為明顯,且恢復時間長,嚴重影響美觀,對患者尤其女性患者的心理影響較大。腔鏡輔助下甲狀腺手術治療疾病的同時滿足患者對美觀的需求[3]。因此,腔鏡下甲狀腺癌切除術逐步受到更多手術醫(yī)生及患者的青睞?？焖倏祻屯饪聘拍钣傻溼t(yī)生Kehlet等[4]提出,又稱加速術后康復治療(enhanced recovery after surgery,ERAS),主要是指在圍手術期通過實施經(jīng)過循證并改良的措施,聯(lián)合手術相關的多個學科,使圍手術期臨床路徑達到最優(yōu)化,該概念貫穿于整個住院期間至出院后,重點在于強調(diào)以患者為中心。ERAS可減輕患者圍手術期應激反應,降低并發(fā)癥發(fā)生率,達到促進患者康復、早日出院的目的,具有一定的經(jīng)濟效應,得到良好的社會支持[5-6]。近年來快速康復理念已在胃腸外科、骨科、乳腺外科[7-9]等領域廣泛應用,并取得較好的效果。腔鏡下甲狀腺癌切除術圍手術期快速康復研究在國內(nèi)外已有報道,本文在薈萃各相關研究文獻的基礎上結合本科室的臨床實踐對腔鏡下甲狀腺癌切除術圍手術期快速康復的相關研究進行總結。

1 術前護理

1.1 積極有效的健康教育美國綜合癌癥網(wǎng)將心理痛苦定義為由各種原因?qū)е碌男睦淼?、社會的及精神層面的不愉快情感體驗[10],在臨床中可靈敏地反映癌癥患者的生活質(zhì)量。相關研究證實,癌癥患者的心理痛苦很常見并且對患者生活質(zhì)量、治療的依從性和滿意度造成負面影響[11]。甲狀腺癌患者因缺乏對甲狀腺癌專業(yè)知識的認知,對癌癥恐懼、害怕手術、對術后康復效果擔憂,負面情緒較重,影響手術療效及術后康復效果。雷蕾等[12]對300例甲狀腺癌住院患者進行手術前心理狀況調(diào)查,33.67%患者心理痛苦顯著,主要表現(xiàn)為焦慮抑郁情緒。讓患者產(chǎn)生顯著心理痛苦的2大原因為擔心手術后復發(fā)和手術帶來頸部瘢痕增生。術前嚴重心理痛苦可使患者應激能力減弱,免疫力下降,最終影響手術療效,減慢疾病康復速度。甲狀腺外科ERAS中國專家指南(2018年版)指出術前醫(yī)護人員應針對不同患者采取多元化、個體化的專業(yè)的健康宣教與心理指導(證據(jù)等級:中。推薦強度:強)[13]。王媛[14]對90例行腔鏡下甲狀腺切除患者的資料進行回顧性分析,設置對照組與觀察組,對照組患者術前接受常規(guī)護理,醫(yī)護人員講解疾病發(fā)病機制等。觀察組接受圍手術期快速康復護理,護士在患者入院后進行健康指導,同時強化心理護理,講解腔鏡手術有關知識,包括術前準備工作、相關注意事項及并發(fā)癥護理方法等;積極主動了解患者不良心理情緒,充分溝通,做好心理指導工作。研究結果顯示快速康復心理護理對改善患者不良情緒效果明顯,說明快速康復護理利于患者康復,縮短患者住院時長。Rief等[15]研究發(fā)現(xiàn),術前,護士鼓勵患者主動表達自己的情緒與疑惑,利用“安慰劑機制”概念,協(xié)助患者建立對手術樂觀的期望,有利于患者提高生活質(zhì)量、延長生命等。對腔鏡甲狀腺癌患者進行積極有效的健康教育和心理疏導有助于緩解患者焦慮情緒,利于患者早日康復。

1.2 飲食管理為了防止全麻手術中嘔吐導致吸入性肺炎甚至窒息,根據(jù)《外科護理學》[16]要求,成人擇期手術前需禁食8～12 h,禁飲4 h。在實際臨床工作中,對于擇期手術的患者,由于醫(yī)生接手術臺時間較長,實際禁飲、禁食時間更長,可長達10～15 h[17]。Nygren等[18]研究表明長時間禁食水會導致患者饑餓、脫水,甚至煩躁,術中低血糖及術后胰島素抵抗發(fā)生情況有所增加。胃在正常生理狀態(tài)下排空食物的速度各不相同,依據(jù)實踐指南(2019版)[19],推薦在術前10 h和術前2 h可分別口服12.5%碳水化合物飲品800、400 mL,以緩解患者饑餓、口渴等不適感,降低術后并發(fā)癥。蔡明等[20]研究表明縮短術前禁食禁飲時間可以減少患者圍手術期不適感,促進患者早期康復。甲狀腺癌加速康復外科圍手術期護理專家共識(2022年版)[21]推薦術前2 h 禁飲,術前應6 h 禁食(強推薦)。余暢等[17]研究表明,與禁食相比,在不增加反流誤吸和手術風險的基礎上,術前2 h口服碳水化合物可有效改善饑餓、口渴等不適感,禁食時間延后至術前6 h,之前可進食淀粉類固體食物。因此,對于無胃腸動力障礙或腸梗阻的患者,術前充分評估患者情況并與麻醉師醫(yī)生溝通后,術前可適當縮短禁食禁飲時間[13]。

1.3 體位訓練傳統(tǒng)甲狀腺手術常采用頭頸后仰位,易導致患者出現(xiàn)手術體位綜合征如肩背部疼痛、頭痛頭暈、惡心、嘔吐等[22]。腔鏡下甲狀腺切除術術中通過CO2建立氣腔,對體位要求相對較低,僅需頭稍后仰,無需過伸[23],但仍有部分患者出現(xiàn)甲狀腺術后體位綜合征。針對如何降低甲狀腺術后體位綜合征的發(fā)生這一問題,多個甲狀腺護理研究團隊對術前體位訓練的方法、時間、頻次進行了研究。孔德娣[24]對80例腔鏡甲狀腺手術治療的患者進行隨機對照試驗,得出術前體位訓練能夠明顯減少術后體位綜合征發(fā)生的結論。然而陳曉俠等[25]研究表明術前規(guī)范的體位訓練與體位綜合征的發(fā)生并無相關性,術前無須強化體位訓練。程蕾等[26]研究顯示,術前不進行頸部功能鍛煉,而采取術中承托患者頸下等保護方法,可以降低體位綜合征發(fā)生,同時不占用術前準備時間,更符合快速康復的理念。由此可見,在臨床工作中,對于腔鏡下行甲狀腺手術的患者,手術時間短的患者可不強化體位訓練,但護士應在術前向患者講解術中需擺放的體位,指導患者提前進行術中體位模擬訓練,以便患者在麻醉前能夠較好的配合安置體位。

1.4 術區(qū)準備臨床上常用腔鏡下甲狀腺入路有經(jīng)胸乳、口腔前庭、腋窩乳暈、鎖骨下、耳后等入路[27]。根據(jù)不同的手術入路,術前皮膚準備部位不同,如腋窩備皮、皮膚清潔、口腔準備等。備皮使患者感到疼痛與不適,甚至會造成皮膚劃痕或破損,導致患者緊張。傳統(tǒng)皮膚準備術前1 d在病房進行,同時指導患者自行清潔皮膚。而快速康復外科理念認為皮膚準備時間與手術時間越近,越能減少切口感染發(fā)生率,故要求在手術當天完成皮膚準備。屠燕等[28]研究表明患者最好在術前進行身體清潔,特別是手術部位的清潔,在進入術間前使用脫毛方法或者用剪毛的方式完成皮膚的準備。羅桂嫦等[29]指導患者術前晚使用沐浴液自行徹底清潔手術部位皮膚,代替剃毛的方法,能夠保證皮膚完整性、減少護士工作量,同時增加患者舒適感。王春等[30]研究表明術前1 d,每日三餐后正確刷牙,使用口靈含漱漱口,保持2 min,每4 h漱口1次。韓金芬等[31]報道手術前1 d及手術當天用氯己定含漱液漱口多次,可達到口腔細菌數(shù)量降至最低的目的。甲狀腺外科ERAS中國專家共識(2018版)建議手術患者需進行皮膚清潔,對于手術區(qū)域毛發(fā)濃密的患者,可以協(xié)助患者剪毛或脫毛。對于經(jīng)口腔前庭入路的手術,比較有爭議的是,此手術方式將傳統(tǒng)Ⅰ類手術改為Ⅱ類手術,為避免口腔切口感染,術前需檢查患者口腔,有無牙齦炎、口腔畸形、口腔潰瘍,口腔黏膜有無破損等排除手術禁忌證,同時術前口腔準備同等重要?？谇磺鍧嵰旱倪x擇多種多樣。目前對于術前口腔護理液的選擇存在爭議,需要更多的研究去探討。因此,針對快速康復理念下的腔鏡甲狀腺癌切除術的皮膚準備,建議告知患者術前晚需自行洗澡,教會患者徹底清潔手術區(qū)域皮膚。有胸毛或者腋毛者按照距離手術時間最近的原則,根據(jù)各醫(yī)院的實際情況,在手術當天進行剪毛或者脫毛。經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺癌切除患者建議術前進行口腔清潔準備,口腔護理液的選擇根據(jù)醫(yī)院實際情況而定。

2 術中護理

2.1 預防非計劃性低體溫圍手術期非計劃性低體溫(inadventent perioperative hypothermia,IPH)指在圍手術期非計劃性核心溫度低于36 ℃,但不包括治療性或計劃性的低體溫[32],是最常見的手術并發(fā)癥之一,與手術麻醉、輸血輸液、肢體暴露、手術侵入操作等相關[33]。Yi等[34]報告,IPH發(fā)生率為44.5%。低體溫會減少機體耗氧量,同時也會導致一系列并發(fā)癥,如切口感染、術后寒戰(zhàn)、心血管并發(fā)癥、延長麻醉蘇醒時間等[35]。術中維持正常體溫為臨床快速康復外科應重點關注的問題,也是臨床上最容易忽視的環(huán)節(jié)。專家共識(2017)[36]指出,將核心體溫列為術中常規(guī)監(jiān)測指標,圍手術期應重點關注并建議在術前使用評分表(Predictors評分)[28]進行評估。根據(jù)專家共識[37]對于低體溫風險的患者,在麻醉誘導前,使用加溫毯等設備給予不少于15 min的預加溫,術中采取被動或主動保溫措施,及時監(jiān)測并記錄體溫。如患者體溫<36 ℃,建議立即采取加溫毯主動加溫。還可以吸入暖濕氧氣,或使用輸液加溫設備等。余文靜等[38]通過對國外預防IPH最佳證據(jù)進行循證得出,手術室護士應在術前對患者IPH的風險進行評估,干預措施包括評估患者基線溫度維持環(huán)境溫度≥21 ℃,不低于23 ℃(推薦等級A級);加熱后的輸液袋或輸液瓶嚴禁用于患者皮膚加熱(推薦等級A級)。嚴禁對缺血組織進行加熱(推薦等級A級)。有研究表明,圍手術期關注患者核心體溫,并全程保證核心體溫正常,避免出現(xiàn)IPH可顯著減少手術相關感染發(fā)生,縮短患者麻醉蘇醒時間[33-34]。各家醫(yī)院保溫設備的配置存在差異,因而預防患者非計劃性低體溫即要保障手術患者安全加快患者康復,又要考慮可行性、適宜性。

2.2 限制性輸液為了保證血容量,防止組織灌注不足,圍手術期通常需要給患者輸注大量的液體。而水鈉潴留易出現(xiàn)腸麻痹,同時導致其他相關并發(fā)癥發(fā)生。因此,患者術后快速恢復需要保證適量合理的液體治療?？焖倏祻屯饪频睦砟钍潜M量保持機體體液量的平衡。甲狀腺外科ERAS中國專家共識(2018版)[23]建議術中應用平衡液,避免輸液過度及不足。Jozwiak等[39]研究表明,限制性輸液可以有效減少圍手術期并發(fā)癥并改善患者的預后。針對限制性液體治療施,存在爭議的是此措施易導致循環(huán)血容量不足、造成血流動力學不穩(wěn)定、組織灌注差等情況,目標導向性液體治療能夠合理地個體化地指導補液,減少術后并發(fā)癥的發(fā)生,同時也為血流動力學與功能學的監(jiān)測技術與方法帶來新的挑戰(zhàn)[40]。目前,沒有研究證明目標導向的輸液優(yōu)于限制性輸液。中國加速康復外科臨床實踐指南(2021版)建議在缺乏目標導向液體監(jiān)測的條件時,腔鏡手術建議維持液體用量為每小時1～2 mL·kg-1,并結合尿量、術中出血量等進行適當調(diào)整?，F(xiàn)有的臨床實踐中,術中輸液量主要取決于文獻參考和個人習慣[41-42]。不同輸液策略對圍手術期患者的影響還需要進一步探討。圍手術期對患者進行液體管理能夠使患者血流動力學最優(yōu)化,避免無效甚至有害的液體輸注已得到證實[43]。限制輸液對患者康復是有利的。

3 術后護理

3.1 多模式鎮(zhèn)痛甲狀腺術后疼痛包括術后咽喉痛和頸部痛。術后咽喉痛是全麻氣管插管患者常見的并發(fā)癥之一[44],臨床常見癥狀有口干、咽喉疼痛、吞咽無力,也有術后患者出現(xiàn)咳嗽和聲音嘶啞,嚴重時影響吞咽和進食。甲狀腺手術要求患者術中平臥位頭后仰,全身麻醉經(jīng)口氣管插管時緊鄰氣管,造成術后咽喉痛的發(fā)生率更高,可高達95.4%,且術后咽喉痛可持續(xù)2～3 d,引起患者痛苦及焦慮情緒[45]。優(yōu)化術后鎮(zhèn)痛是加速康復外科的必要組成部分[46]。有研究證實,氣管插管全麻術后采用氧氣霧化吸入治療能明顯緩解術后咽痛,并且易操作、效果明顯、患者配合度高,臨床上已廣泛使用。程蕾等[45]研究發(fā)現(xiàn)在患者術后拔管回病房及術后6 h這2個時間點面罩式氧氣霧化吸入利多卡因布地奈德,對緩解患者咽痛(特別是吞咽痛)有明顯效果。Rajan等[47]研究表明,麻醉誘導前吸入200 μg布地奈德混懸液,氣管插管前15 min使用氯胺酮 50 mg和硫酸鎂500 mg霧化吸入,可有效改善術后咽痛。有研究顯示,患者術后拔出氣管插管1 h后,患者可以每6 h使用常溫綠茶溶液30 mL漱口,可減輕咽喉痛[48],綠茶漱口操作方便,經(jīng)濟實用,患者接受度高。鄧琴等[49]研究表明對腔鏡甲狀腺術后患者采用局部冰敷護理,可減輕疼痛、減少頸部腫脹,縮短平均住院日,促進患者快速康復。臨床上術后鎮(zhèn)痛最常用的方法是使用復合自控鎮(zhèn)痛,適用于手術后中重度疼痛[50],可根據(jù)患者年齡、體重、手術種類等情況設定參數(shù),在維持穩(wěn)定血藥濃度的同時,滿足個體化需求[51]。由此可見,綜合干預可有效緩解患者術后頸部疼痛,值得推廣和應用。目前,關于術后如何鎮(zhèn)痛,缺少臨床實施性研究的最佳證據(jù),如何將各種有效的護理措施應用于患者,還待進一步證據(jù)轉(zhuǎn)化。

3.2 早期進食與早期活動多數(shù)腔鏡甲狀腺手術未涉及胃腸道,術后盡早經(jīng)口進食水可促進腸道功能恢復,有助于維護腸黏膜正常生理功能,縮短患者住院時間[52]。

專家共識指出全麻術后清醒且生命體征平穩(wěn)的患者早期可少量飲水,既能緩解患者的飲水需求,又可以減輕咽喉痛[20]。術后6 h患者平穩(wěn),未出現(xiàn)嗆咳及惡心嘔吐時可以指導患者進食溫涼流質(zhì)食物,然后根據(jù)患者耐受情況逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食及普食,經(jīng)口腔入路患者術后可以借助吸管進食。同時應指導清醒患者在床上翻身,并進行腿部屈伸運動,手術后第1天至少下床活動2 h,之后增加活動時間至4～6 h。若活動過程中出現(xiàn)心律不齊、心率<40次·min-1或>140次·min-1、收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或>180 mmHg、血氧飽和度<94%、呼吸頻率>35次·min-1、患者大汗淋漓或主訴勞累等情況應立即停止活動。孫英蓮等[53]研究表明患者麻醉蘇醒且生命體征穩(wěn)定后,給予少量飲水,并開展腿部屈伸及翻身活動,嘗試發(fā)聲,術后12 h 給予半流質(zhì)飲食,并鼓勵其下床行走,可加速患者康復。王媛[14]研究表明制定合理飲食計劃,指導患者早期活動,可縮短患者住院時間。

ERAS理念認為早期進食有利于腸道功能恢復,早期下床活動可促進呼吸、胃腸及骨骼肌肉等多系統(tǒng)功能恢復,有利于預防肺部感染、壓力性損傷及下肢深靜脈血栓形成。實現(xiàn)早期下床活動應建立在術前宣教、術后監(jiān)測患者生命體征無異常、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除尿管等基礎上[54]。

3.3 康復訓練腔鏡甲狀腺癌切除手術需在胸頸皮下分離出手術操作空間,部分患者術后會存在頸部皮膚發(fā)緊等不適感,有研究表明術后早期進行頸部功能鍛煉可使纖維組織避免與周圍組織粘連[55]。屠奕等[56]研究表明指導患者做好早期功能鍛煉,能有效減輕手術并發(fā)癥,有利于患者早日康復。張勤等[57]以頸肩操的形式指導患者頸部功能鍛煉,取得了良好效果。Cohen等[58]研究表明腔鏡下經(jīng)腋窩入路手術患者術后1周內(nèi)要求避免同側(cè)上肢過度外展,禁止擴胸運動1個月。若患者既往患有頸椎張力障礙或者其他者神經(jīng)病變,應在醫(yī)師及康復師的指導下對患者進行全面的神經(jīng)-肌肉-骨骼康復鍛煉,確?；颊甙踩?。術后進行在保障患者安全的前提下盡早進行適當、有效的頸部鍛煉是可行的。

綜上所述,腔鏡甲狀腺手術具備疼痛輕、創(chuàng)傷小、臨床恢復速度較快的優(yōu)點,但由于腔鏡下手術操作困難、空間小,容易引發(fā)一系列并發(fā)癥,腔鏡下甲狀腺癌切除患者臨床圍手術期快速康復護理對于患者的康復速度及康復效果影響非常重要,患者圍手術期快速康復護理的實施可以改善患者圍手術期的情感體驗,促進機體快速恢復,縮短住院時間。未來可開展更多針對腔鏡下甲狀腺癌切除患者圍手術期快速康復的高質(zhì)量隨機對照研究,對證據(jù)進行嚴格評鑒,為制定甲狀腺癌圍手術期快速康復措施提供循證依據(jù)。