殷瑤瑤,黃河奔,郭瓊瓊,王俊霞

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科二病區(qū),河南 洛陽 471000)

膿毒癥多發(fā)于各種原因?qū)е碌膰乐馗腥拘约膊?可顯著增加患者多器官功能衰竭及病死的風險[1]。對于膿毒癥致多器官功能衰竭患者,在控制原發(fā)病、抗感染及支持治療的基礎(chǔ)上,進行免疫調(diào)節(jié)治療有助于減輕炎癥風暴,改善預后[2]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)是臨床治療膿毒癥常用手段,對排出患者體內(nèi)毒素、抑制炎癥反應均有效果,但由于患者病死風險高,單一應用CVVH難以快速清除患者體內(nèi)炎癥因子[3-4]。而雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(double plasma molecular absorb system,DPMAS)是組合型人工肝治療模式,能有效清除人體內(nèi)中大分子毒素及炎性介質(zhì),在伴有全身炎癥反應綜合征的多種重癥疾病中均有應用[5]。鑒于此,本研究旨在探究DPMAS聯(lián)合CVVH模式治療膿毒癥致多器官功能衰竭患者的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性收集2020年9月至2022年9月河南科技大學第一附屬醫(yī)院92例膿毒癥致多器官功能衰竭患者的臨床資料,依據(jù)患者治療方式,將其中42例經(jīng)CVVH治療的患者納入對照組,50例經(jīng)DPMAS聯(lián)合CVVH治療的患者納入觀察組。對照組男22例,女20例;年齡43～66歲,平均(52.24±3.74)歲;器官衰竭數(shù)2個16例,3個22例,4個及以上4例。觀察組中男28例,女22例;年齡41～65歲,平均(52.36±3.68)歲;器官衰竭數(shù)2個19例,3個26例,4個及以上5例。兩組以上資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

1.2.1納入標準 (1)膿毒癥符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[6]中的診斷標準,且經(jīng)血流動力學、實驗室檢查證實;(2)2個及以上器官出現(xiàn)功能衰竭;(3)首次發(fā)病,接受血液濾過治療;(4)獲得治療后為期30 d的隨訪;(5)臨床資料保存完整,無缺失。

1.2.2排除標準 (1)入院時進行機械通氣治療;(2)入院72 d內(nèi)病死;(3)存在血液系統(tǒng)疾病;(4)合并惡性腫瘤或其他傳染病。

1.3 研究方法

1.3.1常規(guī)治療 兩組均開展系統(tǒng)治療,主要包括液體復蘇治療、一次或多次靜脈經(jīng)驗性給予廣譜抗菌藥物、腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療以及并發(fā)癥防治等。

1.3.2對照組 進行CVVH治療,于患者股靜脈處置管,建立臨時血管通路。使用德國費森尤斯有限公司的血液濾過設(shè)備和高通量聚砜膜濾器進行血液濾過,根據(jù)患者容量情況控制脫水量為250～300 mL·h-1,血流量為180 mL·min-1,置換液量標準:35 mL·kg-1·h-1。維持總治療時間為72 h。

1.3.3觀察組 進行DPMAS聯(lián)合CVVH模式治療,治療前準備同對照組。DPMAS治療:使用血液凈化機分離血漿,對分離的血漿再串聯(lián)HA330-Ⅱ中性樹脂血液灌流器及BS-330血漿膽紅素吸附器進行血漿灌流,血流速為150 mL·min-1,血漿分離速度30 mL·min-1,維持治療時間5 h,5 h后撤下血液凈化機、血液灌流器、血漿膽紅素吸附器再行CVVH治療。CVVH治療:同對照組。維持總治療時間為72 h。

1.4 觀察指標

1.4.1炎癥因子 于治療前、治療72 h時,采集患者外周肘靜脈血5 mL,常規(guī)進行離心處理,分離血清后用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)水平。

1.4.2血常規(guī) 于治療前、治療72 h時,采集患者外周肘靜脈血5 mL,用血細胞分析儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司,型號BC-30S)檢測血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血小板計數(shù)(platelet,PLT);常規(guī)取血清用酶聯(lián)免疫吸附測定法測定白細胞計數(shù)(white blood cell,WBC)、中性粒細胞的百分比(neutrophil percentage,NEUT%)。

1.4.3序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment,SOFA)[7]及急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)[8]評分 在治療前、治療結(jié)束后對患者進行SOFA、APACHE-Ⅱ評分。SOFA:量表評估人體六大系統(tǒng)狀況,依據(jù)器官功能障礙程度依次計分0～4分,0分為無障礙,1、2分為器官功能障礙,3、4分為器官功能衰竭,總分0～24分,總分越高表明器官功能障礙越嚴重。APACHEⅡ總分0～71分,總分越高表明患者健康狀況越差,病情越重。

1.4.4預后結(jié)局 統(tǒng)計患者治療后30 d內(nèi)患者預后結(jié)局(存活、病死)。

2 結(jié)果

2.1 炎癥因子治療前,兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療72 h,兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP較降低,與對照組比較,觀察組上述血清水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組炎癥因子水平比較

2.2 血常規(guī)治療前,兩組Hb、PLT、WBC、NEUT%水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療72 h,兩組Hb、PLT、WBC、NEUT%水平較治療前降低,觀察組Hb、PLT水平低于對照組,WBC、NEUT%水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血常規(guī)水平比較

2.3 SOFA及APACHE-Ⅱ評分治療前,兩組SOFA及APACHE-Ⅱ評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療72 h,兩組SOFA及APACHEⅡ評分降低,與對照組比較,觀察組SOFA及APACHE-Ⅱ評分低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SOFA及APACHE-Ⅱ評分比較分)

2.4 預后結(jié)局隨訪期間觀察組中病死4例,存活46例,依次占比8.00%(4/50)、92.00%(46/50)。對照組中病死10例,存活32例,依次占比23.81%(10/42)、76.19%(32/42)。與對照組比較,觀察組患者病死率低(χ2=4.422,P=0.036)。

3 討論

膿毒癥具有病情重、難治愈、病死率高等特點,而患者并發(fā)的多器官功能衰竭則是患者機體感染反應嚴重失控的結(jié)果,其病因病機復雜,現(xiàn)普遍認為患者體內(nèi)失控性的全身炎癥反應以及體內(nèi)大量炎癥介質(zhì)的存在是導致患者病死的重要原因[9]。臨床為延長患者生存期、改善預后須在對癥綜合治療的基礎(chǔ)上積極開展免疫調(diào)節(jié)治療,降低炎癥細胞因子水平。

CVVH模式是治療膿毒癥致多器官功能衰竭的有效手段,可清除膿毒癥的炎癥介質(zhì)、排出患者體內(nèi)毒素。DPMAS是血液灌流器、膽紅素吸附柱聯(lián)合應用的人工肝治療模式,能在吸附膽紅素同時對患者炎癥介質(zhì)進行清除且不耗費血漿,療效確切[10]。

本研究結(jié)果顯示,與對照組比較,治療72 h后觀察組IL-6、TNF-α、hs-CRP水平降低,表明DPMAS聯(lián)合CVVH模式可有效減輕膿毒癥致多器官功能衰竭患者炎癥反應。由于DPMAS系統(tǒng)中的HA330-Ⅱ中性樹脂血液灌流器是相對廣譜性的吸附劑,具有大孔結(jié)構(gòu)和較大表面積,能高效利用分子間作用力及骨架分子篩作用來吸附體內(nèi)循環(huán)組織中的炎性介質(zhì),繼而達到清除炎癥細胞因子的效果[11]。CVVH將膿毒癥患者血液引入血濾器并進行置換液補充,是基于濾過原理來模仿人體正常腎小球濾過功能,從而對患者體內(nèi)的中分子物質(zhì)及過多的炎癥因子產(chǎn)生清除效果[12]。因而二者聯(lián)合應用可有效減輕膿毒癥致多器官功能衰竭患者炎癥反應。

本研究結(jié)果數(shù)據(jù)還指出,與對照組相比,觀察組患者血常規(guī)指標、SOFA及APACHE-Ⅱ評分均優(yōu),表明DPMAS聯(lián)合CVVH對患者損傷程度小。這是因為DPMAS系統(tǒng)中BS-330血漿膽紅素吸附器能依靠親脂結(jié)合性作用以及靜電完成膽紅素特異性吸附,配合HA330-Ⅱ中性樹脂血液灌流器可同時清除相應分子量的炎性細胞因子以及負電性生物毒素[13]。這有效阻止了患者膿毒癥后期的炎癥瀑布樣效應,維持患者血液流變學的穩(wěn)定,促使機體內(nèi)炎癥因子濃度達到再平衡,重建機體免疫狀態(tài),繼而保護患者器官功能[14]。此外,患者治療期間血液有形成分不會與DPMAS吸附介質(zhì)接觸,因而能減輕血液灌流治療期間對患者血細胞損傷,為患者器官功能恢復提供有利條件[15]。隨訪期間,觀察組病死率低于對照組,這與DPMAS聯(lián)合CVVH模式可有效減輕患者炎癥反應、促使器官功能恢復有直接關(guān)系。本研究例數(shù)較少導致研究結(jié)果可靠性一般,未來需擴大研究樣本量研究來增強研究結(jié)果的可靠性、實用性。

綜上所述,DPMAS聯(lián)合CVVH模式可有效減輕膿毒癥致多器官功能衰竭患者炎癥反應,患者預后良好。