趙 祥 李 凱

肝母細(xì)胞瘤(HB)是兒童最常見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤,約占兒童惡性腫瘤的1%[1],好發(fā)于5歲以下的兒童,臨床多起病隱匿,絕大多數(shù)確診時已處于中晚期,且一年死亡率較高,給臨床的診治帶來了極大的困難與挑戰(zhàn)。因此,通過各種手段特別是無創(chuàng)性影像學(xué)檢查手段盡快檢出肝母細(xì)胞瘤,是提高患病兒童的療效及預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究通過對在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)院進(jìn)行診治并經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的31例HB患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,重點(diǎn)探討該批患者的CT影像表現(xiàn),以期提高對HB的認(rèn)識及早期診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月1日至2021年12月10日在就診、經(jīng)病理檢查確診并接受術(shù)前CT增強(qiáng)檢查的HB兒童31例,男性18例,女性13例,年齡0.1～12歲,中位年齡為1.5歲。27例為完全上皮型,2例為混合上皮及間葉型,余2例未分型。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

采用GE lightspeed VCT 64排 或SEDS Definition Flash 64排 CT掃描儀。掃描范圍從膈頂至盆腔入口水平,層厚5 mm,層間距5 mm,重建圖像1.25 mm或2.5 mm;先行平掃,然后行三期增強(qiáng)掃描。采用CT專用高壓注射器靜脈團(tuán)注非離子型對比劑碘海醇,劑量2 ml/kg,注射流率1.5～3 ml/s,分別于團(tuán)注后動脈期28～30 s、門脈期60 s、延遲期150 s行三期掃描。

由2名主治級別以上、從事兒科影像診斷超過6年的醫(yī)師分別在PACS系統(tǒng)調(diào)閱所有患兒的CT影像資料,獨(dú)立分析,有分歧處需雙方商討達(dá)成一致意見。觀察內(nèi)容為:腫塊的大體形態(tài)、位置、密度、邊緣、生長方式,有無衛(wèi)星灶,有無鈣化、出血,強(qiáng)化方式與供血來源,有無壞死,有無門、體靜脈癌栓,有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移,有無腹水等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

31例HB,位于肝右葉12例,肝左葉5例,跨葉生長14例。病灶大小:病灶直徑均大于50 mm,直徑為62～240 mm,平均直徑(114.9±37.3)mm。外形:29例為單發(fā)巨塊型;2例為多灶型,表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)、部分結(jié)節(jié)融合成團(tuán)。生長方式:22例表現(xiàn)為肝內(nèi)、肝外生長方式,以肝外生長為主,9例局限于肝內(nèi)生長。31例HB病例中有10例出現(xiàn)鈣化灶(圖1),1例肝內(nèi)出現(xiàn)出血灶(圖2),24例病灶瘤體內(nèi)存在液化壞死灶,14例存在假包膜,1例存在肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,4例存在下腔靜脈或門脈系統(tǒng)癌栓,3例伴有腹腔積液,5例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移,1例出現(xiàn)左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。平掃所有病灶密度均低于正常肝實(shí)質(zhì)密度,增強(qiáng)掃描大部分患者病灶均呈漸進(jìn)填充、不均勻強(qiáng)化(圖3),總體強(qiáng)化程度低于肝實(shí)質(zhì),僅2例患者呈較均勻強(qiáng)化。CT術(shù)前診斷為HB患者28例,誤診3例。

病灶內(nèi)可見片狀、串珠狀鈣化(白箭頭)。圖1 0.4歲男性HB患兒CT圖像

平掃病灶內(nèi)可見片狀出血灶(黑箭頭)。圖2 3.1歲女性HB患兒CT圖像

A為胎兒型平掃,B-D分別為動脈期、門脈期、延遲期,可見腫塊呈漸進(jìn)填充強(qiáng)化,呈“桔瓣?duì)睢?C、D可見液化壞死區(qū)(白箭頭)。圖3 0.8歲女性HB患兒CT圖像

3 討論

肝母細(xì)胞瘤占兒童原發(fā)性惡性腫瘤的 62%,是兒童最常見的肝臟惡性腫瘤[2]。該腫瘤多起源于肝臟胚胎細(xì)胞,由 Walter 于1896年首次報道[3-4]。根據(jù)文獻(xiàn)報道[5],兒童HB好發(fā)于5歲以下兒童,發(fā)病率之比約為(1.2～3.6)∶1,本研究中發(fā)病平均年齡為2.89歲,中位年齡為1.5歲,僅5例發(fā)病年齡大于5歲,男女發(fā)病率為1.38∶1,與報道結(jié)果相近。本組HB患兒大部分起病隱匿,多因腫塊較大引起腹脹、腹瀉、納差、嘔吐等非特異性癥狀時就診,僅1例患者因腫塊破裂內(nèi)出血引起腹痛就診,這與文獻(xiàn)報道相似[6]。

根據(jù)2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類[6],將HB分為兩大類6亞型,一類為完全上皮型,分4個亞型:(1)單純胎兒型;(2)混合胎兒及胚胎型;(3)粗梁型;(4)小細(xì)胞未分化型。另一類為混合上皮及間葉型,分為2個亞型:(1)不伴畸胎瘤特征及經(jīng)典的混合上皮及間葉成分,最常見的間葉成分有骨樣組織、軟骨、橫紋肌及神經(jīng)組織等;(2)伴有畸胎瘤特征指HB中出現(xiàn)經(jīng)典混合型看不到的非肝來源的上皮成分。本組31例病例均行術(shù)中病理或穿刺病理活檢,結(jié)果均診斷為肝母細(xì)胞瘤,2例未行肝母細(xì)胞瘤亞型分型,剩余29例患者中,27例為完全上皮型,2例為混合上皮及間葉型。27例完全上皮型患者中,明確診斷為胎兒型的17例,3例為混合型,小細(xì)胞未分化型1例,無巨梁型;其余6例完全上皮型未再往下分型。本組完全上皮型HB患兒中,單純胎兒型占比(17/29)最大,與倪婧等[7]的研究結(jié)果有所不同,她們研究發(fā)現(xiàn)混合上皮型占多數(shù);這可能與選擇偏倚有關(guān)。

據(jù)文獻(xiàn)報道[8],大部分HB患者伴有AFP水平的升高,升高的程度不由年齡、分期或組織學(xué)亞型決定,HB患者AFP水平經(jīng)常以千到十萬的幅度升高,而AFP水平低于100 ng/mL的患者被認(rèn)為預(yù)后不良。本組31例患者中,30例患者的術(shù)前AFP水平均顯著提高,其中10例患者AFP水平>200000 ng/mL,余1例患者未行術(shù)前AFP檢查。

腹部增強(qiáng)CT掃描在臨床診治HB中扮演著重要的作用,有助于術(shù)前分期、術(shù)式選擇、預(yù)后評判及隨訪等。本組患者CT檢查顯示病灶位于肝右葉12例,跨左、右葉生長14例,肝左葉5例,與文獻(xiàn)[9]報道HB多位于肝右葉略有差別,考慮為樣本量偏小所致。31例HB患者腫瘤平均直徑114.9 mm,最小者62 mm,最大者240 mm,其中22例患者腫塊出現(xiàn)肝外生長方式,9例腫瘤局限于肝內(nèi)生長,肝外生長方式患者腫塊平均直徑(127 mm)大于局限于肝內(nèi)生長者腫瘤平均直徑(83 mm),說明腫塊越大,越傾向于肝外生長。腫瘤多單發(fā),呈巨大類圓形或橢圓形,僅2例表現(xiàn)為彌漫多發(fā)小結(jié)節(jié)型;本批患者腫塊多邊界清晰,存在假包膜達(dá)14例,假包膜是腫瘤體積較大時壓迫周圍肝組織形成的薄層纖維分隔[10],因此有助于辨別瘤體與正常肝實(shí)質(zhì)。本組患者增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)呈漸進(jìn)性、不均勻強(qiáng)化,動脈期多強(qiáng)化較弱,至門脈期、延遲期呈“島嶼”狀、帶狀不均勻強(qiáng)化,僅2例出現(xiàn)較均勻強(qiáng)化,但仍稍低于正常肝實(shí)質(zhì);門脈期、延遲期增強(qiáng)掃描肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多見條帶狀、裂隙狀不強(qiáng)化區(qū)域,考慮為腫瘤壞死所致。HB的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見于肺,表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)灶,少數(shù)可見胸膜、骨轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11],本組HB患者存在5例肺轉(zhuǎn)移,1例左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移,1例腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組增強(qiáng)掃描可見HB瘤體內(nèi)血管粗細(xì)不均,考慮為新生的腫瘤幼稚血管;瘤周血管受壓變形,部分呈弧形帶狀環(huán)繞瘤體;有四例患者下腔靜脈或門脈血管內(nèi)存在充盈缺損,應(yīng)是瘤栓所致。根據(jù)上述CT征象,可于術(shù)前確診大多數(shù)HB。

HB鑒別診斷:(1)肝細(xì)胞癌:肝細(xì)胞癌的CT征象與HB有些重疊,如均為較大腫塊、瘤內(nèi)壞死、出血等,但肝細(xì)胞癌發(fā)病的背景為肝硬化或慢性肝炎病史,強(qiáng)化方式為“快進(jìn)快出”,有助于與HB鑒別。且肝細(xì)胞癌一般為大齡兒童,實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能多有異常,也是與HB的鑒別要點(diǎn)[12];(2)間葉型錯構(gòu)瘤:常為囊實(shí)性腫塊,表現(xiàn)為大囊套小囊,或一個大囊加多個囊泡,實(shí)性部分及間隔強(qiáng)化并強(qiáng)化壁光整清晰,囊內(nèi)容物不強(qiáng)化[13];(3)神經(jīng)母細(xì)胞瘤:需與外生型的HB鑒別,作為一種噬神經(jīng)生長腫瘤,神經(jīng)母細(xì)胞瘤主要由腹主動脈供血,并且實(shí)驗(yàn)室檢查可見香草基杏仁酸水平升高[14];(4)肝臟轉(zhuǎn)移瘤:多由原發(fā)器官腫瘤,如腸癌、胰腺癌等,轉(zhuǎn)移部位多位于肝外周部,增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化,似“牛眼征”,且AFP通常不升高。

MRI檢查也可用于HB的術(shù)前診斷和預(yù)后評估,且在顯示腫瘤假包膜、供應(yīng)血管及軟組織分辨力方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢;但由于MRI檢查要求患者依從性較高,且檢查時間長,噪聲較大,對于HB患兒來說要求嚴(yán)苛,檢查通常因患兒配合不佳難以達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),加之檢查費(fèi)用更貴,因此中外專家均建議優(yōu)先采用CT檢查作為HB患兒的術(shù)前檢查、術(shù)后評估及隨訪手段。

本研究的局限性在于:本組病例為回顧性分析,且為單中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例,難免存在選擇偏倚;樣本量較小,結(jié)果存在一定偏差,后續(xù)仍需大樣本研究。

綜上,CT可通過顯示兒童HB患者的腫瘤位置、大小、生長方式、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移等,在HB臨床術(shù)前診斷、分期、治療策略選擇、預(yù)后評估中發(fā)揮重要作用。