陳憲典 杜昊炎 鄭 羽

慢性腎衰竭為多種慢性腎臟疾病的終末階段,以腎功能減退、代謝產(chǎn)物潴留為特征,病情持續(xù)進(jìn)展會(huì)加重乏力、蛋白尿等癥狀,還可誘發(fā)心力衰竭、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,威脅患者生命[1-2]。維持性血液透析(MHD)是慢性腎衰竭患者重要治療手段,其能夠替代腎臟功能,加快體內(nèi)代謝產(chǎn)物及廢物清除,以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,延緩腎臟損傷[3-4]。但血液透析并不能完全替代腎功能,僅能夠延緩病情,無(wú)法達(dá)到根治效果,且長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn),MHD患者易并發(fā)惡性腫瘤,進(jìn)一步加重機(jī)體負(fù)擔(dān),增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前,MHD所致的惡性腫瘤發(fā)病率日益增高,已備受臨床關(guān)注,成為降低MHD患者生存率的重要原因[5-6]。但臨床關(guān)于MHD患者發(fā)生惡性腫瘤的相關(guān)影響因素尚未達(dá)到統(tǒng)一共識(shí),還需進(jìn)一步明確與惡性腫瘤發(fā)病有關(guān)的高危因素,便于臨床早期開展針對(duì)性干預(yù),減少惡性腫瘤發(fā)生,改善MHD患者預(yù)后。鑒于此,本研究旨在分析老年MHD患者惡性腫瘤發(fā)病的相關(guān)影響因素。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2022年6月我院收治的80例老年MHD患者作為研究對(duì)象,其中男性45例,女性35例;年齡60～79歲,平均年齡(69.52±4.14)歲;體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.46±1.25)kg/m2;原發(fā)疾病:32例慢性腎小球腎炎,22例高血壓腎病,8例多囊腎,18例糖尿病腎病;透析年齡1～6年,平均透析(2.89±0.42)年;文化程度:15例高中及以上,65例初中及以下。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[7]中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥60歲;均行MHD治療,且透析時(shí)間≥1年;臨床資料完整;精神狀態(tài)正常;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):透析前伴有惡性腫瘤;伴有急性心腦血管疾病;近期有重大手術(shù)史。

1.2 方法

所有老年患者均行MHD治療,均采用碳酸氫鹽透析,透析流量設(shè)為500 ml/min,透析液鈣離子濃度1.5 mmol/L,透析3～4 h/次,3次/周。依據(jù)透析期間是否發(fā)生惡性腫瘤分為2組,收集2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、惡性腫瘤家族史、吸煙史、尿量、透析時(shí)間、白蛋白水平、血紅蛋白水平、尿素清除指數(shù)(Kt/v)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)理想百分率等基礎(chǔ)資料,其中實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),均于透析前采集3 mL空腹血,離心處理后,以全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。上述資料先開展單因素分析,待獲得有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目再行Logistic回歸分析,獲得影響老年MHD患者惡性腫瘤發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。質(zhì)量控制:所有參與研究人員均接受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn),確保熟知研究目的、意義及操作流程,收集的患者數(shù)據(jù)均由專人填寫并匯總,且經(jīng)隨機(jī)抽查,確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性,且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室規(guī)范操作,最大限度降低實(shí)驗(yàn)誤差。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)惡性腫瘤發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)80例患者M(jìn)HD期間惡性腫瘤發(fā)生情況。

(2)影響老年MHD患者惡性腫瘤發(fā)生的因素分析:80例老年MHD患者依據(jù)透析期間惡性腫瘤發(fā)生情況分為2組,收集2組基礎(chǔ)資料,分別開展單因素分析、Logistic回歸分析,獲得影響老年MHD患者惡性腫瘤發(fā)生的高危因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 惡性腫瘤發(fā)生率

80例老年MHD患者透析期間共11例發(fā)生惡性腫瘤,發(fā)生率為13.75%(11/80)。

2.2 影響老年MHD患者惡性腫瘤發(fā)生的單因素分析

2組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、透析時(shí)間、白蛋白水平、血紅蛋白水平、Kt/v、iPTH、TLC理想百分率相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響老年MHD患者惡性腫瘤發(fā)生的單因素分析(例,%)

2.3 影響老年MHD患者惡性腫瘤發(fā)生的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示,年齡≥70歲、體質(zhì)量指數(shù)<23 kg/m2、透析時(shí)間≥3年、白蛋白水平<35 g/L、血紅蛋白水平<110 g/L、Kt/v<1.2、iPTH≥300 pg/mL、TLC理想百分率<70%為影響老年MHD患者惡性腫瘤發(fā)生的高危因素(P<0.05且OR>1)。見表2。

表2 影響老年MHD患者惡性腫瘤發(fā)生的多因素分析

3 討論

MHD為臨床常用的腎臟替代療法,借助透析機(jī)將血液引出體外,于體外進(jìn)行過(guò)濾,再回輸?shù)襟w內(nèi),該過(guò)程可將體內(nèi)代謝廢物、多余水分清除,替代腎臟完成排泄,以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,延緩病情進(jìn)展,改善患者生存質(zhì)量[8-9]。但MHD是一個(gè)長(zhǎng)期的治療過(guò)程,患者透析過(guò)程中會(huì)發(fā)生一系列生理或病理性變化,易合并多種并發(fā)癥,機(jī)體免疫能力降低,使得其他疾病風(fēng)險(xiǎn)異常升高[10]。惡性腫瘤是MHD過(guò)程中并發(fā)的最嚴(yán)重的一類疾病,可進(jìn)一步加重機(jī)體損耗,增加MHD患者死亡風(fēng)險(xiǎn),故早期防治尤為嚴(yán)重[11-12]。但臨床對(duì)于MHD并發(fā)惡性腫瘤的機(jī)制尚未明確,還需盡早明確與惡性腫瘤發(fā)生相關(guān)的高危因素,便于開展預(yù)防工作,改善患者預(yù)后。

多因素顯示,年齡≥70歲、體質(zhì)量指數(shù)<23 kg/m2、透析時(shí)間≥3年、白蛋白水平<35 g/L、血紅蛋白水平<110 g/L、Kt/v<1.2、iPTH≥300 pg/mL、TLC理想百分率<70%為影響老年MHD患者惡性腫瘤發(fā)生的高危因素。分析原因?yàn)?(1)年齡≥70歲:老年群體隨著年齡的增長(zhǎng),機(jī)體各方面機(jī)能均會(huì)發(fā)生退行性變化,且老年常合并多種基礎(chǔ)疾病,多種致癌因素累加下,會(huì)增加惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。(2)體質(zhì)量指數(shù)<23 kg/m2:體質(zhì)量指數(shù)過(guò)低提示患者偏瘦,久之則可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等現(xiàn)象,造成機(jī)體多種微量元素缺乏,免疫力下降,相應(yīng)增加惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。(3)透析時(shí)間≥3年:長(zhǎng)期開展血液透析可參與機(jī)體免疫激活過(guò)程,透析時(shí)間越長(zhǎng)則體內(nèi)免疫功能紊亂風(fēng)險(xiǎn)越高,而免疫與惡性腫瘤發(fā)生及發(fā)展關(guān)系密切,故透析時(shí)間長(zhǎng)為惡性腫瘤發(fā)生的高危因素[13-14]。(4)白蛋白水平<35 g/L、血紅蛋白水平<110 g/L:白蛋白、血紅蛋白與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均存在密切關(guān)系,其水平過(guò)低會(huì)影響機(jī)體免疫功能,難以發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化的腫瘤細(xì)胞,無(wú)法及時(shí)糾正或滅殺異常細(xì)胞,增加惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。(5)Kt/v<1.2:Kt/v是一定透析時(shí)間內(nèi)透析器對(duì)尿素清除量及體積的比值,可直觀反映透析的充分性,Kt/v值偏低,則提示透析不夠充分[15]。而透析不充分則體內(nèi)可殘留較多代謝廢物,代謝廢物會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生微炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng),增加惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(6)iPTH≥300 pg/mL:iPTH分泌受血內(nèi)鈣離子影響,長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析會(huì)引起體內(nèi)鈣磷代謝失調(diào),造成低鈣高磷狀態(tài),使iPTH大量分泌,導(dǎo)致機(jī)體處于病理狀態(tài),相應(yīng)增加惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。(7)TLC理想百分率<70%:TLC理想百分率是臨床檢測(cè)免疫功能的簡(jiǎn)易指標(biāo),其數(shù)值低則提示免疫功能處于低下狀態(tài),而免疫功能與惡性腫瘤的發(fā)生關(guān)系密切,故該因素為惡性腫瘤發(fā)病的高危因素。

綜上所述,老年MHD患者惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,與年齡≥70歲、體質(zhì)量指數(shù)<23 kg/m2、透析時(shí)間≥3年、白蛋白水平<35 g/L、血紅蛋白水平<110 g/L、Kt/v<1.2、iPTH≥300 pg/mL、TLC理想百分率<70%關(guān)系密切,臨床應(yīng)做好針對(duì)性干預(yù),以預(yù)防惡性腫瘤發(fā)生。