馬升明 劉建文 郭 艷 趙文利

肝門膽管癌(hilar cholangiocarcinoma,HC)是原發(fā)于膽囊管開口及以上的肝總管至肝內左右二級膽管起始處的黏膜上皮惡性腫瘤,發(fā)病隱匿,且解剖位置復雜,大部分患者檢查時病情已發(fā)展至中晚期,錯失了最佳治療時機[1]。經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)與經皮經肝穿刺膽管引流術(PTCD)均是治療HC的微創(chuàng)術式,但在臨床療效及治療安全性中存在差異[2]。鑒于此,本研究回顧性分析90例HC患者的臨床資料,分析不同手術在HC患者治療中的臨床效果,并對影響手術預后的相關因素進行分析,以積極采取預防措施改善預后?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年9月至2018年6月我院收治的肝門膽管癌患者90例的臨床資料,依據(jù)手術方法不同分為ERCP組及PTCD組。ERCP組42例中男性25例,女性17例;年齡42～83歲,平均年齡(62.59±3.61)歲;體質量指數(shù)22～28 kg/m2,平均體質量指數(shù)為(24.96±0.84)kg/m2;Bismuth分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型5例,Ⅲa型8例,Ⅲb型10例,Ⅳ型16例。PTCD組48例中男性28例,女性20例;年齡41～84歲,平均年齡(62.63±3.59)歲;體質量指數(shù)22～28 kg/m2,平均體質量指數(shù)為(25.02±0.88)kg/m2;Bismuth分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型7例,Ⅲa型10例,Ⅲb型12例,Ⅳ型14例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

納入標準:經病理組織學檢查明確為HC;參與本研究前未接受其他相關治療;均于我院行手術治療;無手術禁忌證;病歷資料齊全;患者及家屬均知情同意。排除標準:伴有凝血功能障礙;癌細胞已發(fā)生遠端轉移;術前已評估無法行手術治療但患者或其家屬堅決要求行手術治療;伴有其他感染或傳染性疾病;意識障礙,無法配合完成本次研究者。

1.3 方法

ERCP組行ERCP治療,經操作孔置入十二指腸鏡對十二指腸乳頭進行探查,使用造影導管選插膽管,調整插管方向行膽管造影,回抽膽汁,注入造影劑,在das下觀察梗阻程度、范圍、部位、長度等信息,隨后評估梗阻部位上方及下方膽管情況,切開乳頭后置入支架,將金屬膽道支架經導絲指引送入狹窄部位。PTCD組行PTCD治療,于das引導下選擇穿刺膽管,明確體表穿刺點,將肝管擴張最寬處作為穿刺目標,常規(guī)消毒鋪巾,使用1%利多卡因局部麻醉,穿刺時穿刺針與體表呈18°,切開表皮,在das引導下將18 G一步法穿刺針快速穿刺入膽管,外退枕芯,觀察膽汁回抽情況,明確針尖是否已成功穿刺置膽管腔內,并沿著套針置入導絲,擴張腹壁,進一步置入8.5 F外引流管后固定。

1.4 觀察指標

采用電話、門診等方式進行隨訪,隨訪時間為5個月～3年,分析不同手術方式治療HC的臨床效果,并分析影響預后的相關危險因素。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 不同手術方式治療HC的臨床效果

ERCP組患者手術成功39例,術后出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率為10.26%(4/39);PTCD組患者手術成功37例,術后出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率為27.03%(10/37)。ERCP組并發(fā)癥發(fā)生率低于PTCD組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將2組術后無明顯并發(fā)癥的患者預后良好的62例患者納入預后良好組,將14例預后不佳患者納入預后不良組。

2.2 影響患者預后的單因素分析

預后不良組CA199>27 U/ml、ALT>40 U/L、多發(fā)性腫瘤、已發(fā)生淋巴結轉移及血管侵犯發(fā)生率均高于預后良好組,差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 影響手術治療HC預后的單因素分析(例,%)

2.3 影響患者預后的多因素分析

Logistic回歸分析顯示,CA199高水平、ALT高水平、腫瘤多發(fā)、淋巴結轉移及血管侵犯是手術治療HC患者預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表2、3。

表2 不同手術治療HC預后的相關影響因素賦值情況

表3 影響不同手術治療HC預后的多因素分析

3 討論

HC癥狀較為隱匿,患者多因腹脹、納差、肝區(qū)脹痛等癥狀就診,極易誤診為消化系統(tǒng)其他疾病,臨床確診時病情已處于進展期,或發(fā)展至中晚期,危及生命安全[3]?，F(xiàn)階段,對于HC診斷暫無特異性腫瘤標志物,可與多種影像學檢查相結合,以提高診斷準確度。

手術是治療HC的有效手段,但不同術式的選擇所取得的臨床效果間存在一定差異性,故臨床需綜合患者病情及各項檢查結果,以制定最佳的手術方案[4]。本研究結果顯示,ERCP組并發(fā)癥發(fā)生率低于PTCD組,提示ERCP手術能夠有效延長HC患者生存時間,提高生存率。本研究結果顯示,CA199高水平、ALT高水平、腫瘤多發(fā)、淋巴結轉移及血管侵犯是手術治療HC患者預后的獨立危險因素。究其原因可知:①CA199為腫瘤標志物的一種,術前CA199水平高通常提示患者預后較差。而ALT存在于各種細胞中,以肝細胞為最常見,其水平越高提示肝細胞壞死越嚴重,通過觀察ALT水平的高低能夠準確判斷患者肝細胞損傷的嚴重程度,從而給予針對性干預,以改善預后[5]。②因患者腫瘤呈多發(fā)性,行根治性手術治療時可將腫瘤全部切除,但姑息性及輔助治療在清除腫瘤中難度較大,極易遺漏體積較小的腫瘤,大大增加腫瘤復發(fā)及轉移幾率,影響預后。故對于多發(fā)性腫瘤患者,行根治性手術治療后可綜合放療、化療等其他輔助治療,以強化手術效果[6]。③淋巴結轉移及血管浸潤是影響HC患者預后的重要因素。由于HC腫瘤惡性程度較高,極易對其淋巴血管及十二指腸韌帶神經系統(tǒng)等造成侵犯,還可侵犯門靜脈、肝實質及肝動脈[7]。另淋巴結轉移可反映腫瘤侵犯深度,若侵犯深度較深,可累及周圍鄰近組織器官,影響手術效果,亦對預后恢復造成影響。故對于HC患者行手術治療時必須嚴格清掃周圍淋巴結,清除被腫瘤細胞浸潤的血管,以預防腫瘤復發(fā),改善預后[8]。

綜上所述,ERCP手術在HC治療中具有獲得較好的效果。術前準確評估患者病情,嚴格遵循手術適應證,術中嚴格清掃周圍淋巴結,清除已侵犯的血管,對降低腫瘤復發(fā)及轉移、促進預后恢復具有重要意義。