王高冰 吳慶菊 劉慧娟

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)為漿細(xì)胞惡性增殖性疾病,患者往往伴隨骨痛、病理性骨折、貧血、出血、肝臟病變等臨床表現(xiàn)[1-2]。若不及時(shí)治療,腫瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)無限增殖,極易導(dǎo)致溶骨性骨質(zhì)損壞,傷及椎體,引發(fā)腰背部劇烈疼痛,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致癱瘓,降低患者生活質(zhì)量[3]。臨床治療MM常以內(nèi)科化療及免疫治療為主,但治療周期較長,難以取得良好療效。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)具有操作簡單、微創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn),可快速止痛,對(duì)后凸畸形有改善作用[4]?；诖?本研究選取我院35例(共49個(gè)椎體)MM的導(dǎo)致椎體骨折患者,探討PKP治療MM導(dǎo)致的椎體骨折的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2020年2月我院收治的MM導(dǎo)致椎體骨折患者35例(共49個(gè)椎體),男性21例(29個(gè)椎體),女性14例(20個(gè)椎體);年齡51～82歲,平均年齡(63.51±3.05)歲;病變部位:腰椎22例(31個(gè)椎體),胸椎13例(18個(gè)椎體)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)MRI骨髓細(xì)胞學(xué)檢查確診為MM;②經(jīng)X線和CT檢查確診為腰胸部病理性骨折;③伴隨腰背部疼痛;④可定期接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有腰椎間盤突出癥;②伴隨脊柱畸形;③患有強(qiáng)直性脊柱炎及椎間孔損傷;④伴隨其他惡性腫瘤;⑤凝血功能障礙患者。

1.3 方法

取患者仰臥位,并與心電監(jiān)護(hù)儀連接,監(jiān)測(cè)患者生命體征,C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行病椎位置定位,在正位處呈現(xiàn)患椎上下終板為一線影,保持雙側(cè)椎弓根影和棘突距離相等,對(duì)體表穿刺點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。先行常規(guī)消毒鋪巾,局部麻醉,在透視引導(dǎo)下選擇針尖位置在椎體前中1/3處進(jìn)行穿刺,穿刺中注意調(diào)節(jié)C型臂,對(duì)正側(cè)位像進(jìn)行觀察,保證針尖正位于椎弓根中央,不要超出椎弓根內(nèi)緣;于擴(kuò)張椎體內(nèi)建立手術(shù)操作通道,置入球囊,使球囊位置盡量處于椎體塌陷下方處,在透視監(jiān)測(cè)下于球囊內(nèi)注入造影劑,并擴(kuò)張球囊,注意觀察球囊大小,對(duì)球囊壓力值進(jìn)行監(jiān)測(cè),椎體塌陷處恢復(fù)、球囊壓力值最大時(shí)暫停擴(kuò)張;完成球囊擴(kuò)張后,注入調(diào)配好的配聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥,骨水泥量根據(jù)患者椎體壓縮情況和手術(shù)狀況決定,時(shí)刻關(guān)注骨水泥有無外滲,對(duì)患者生命體征及癥狀進(jìn)行密切監(jiān)測(cè);骨水泥填充效果滿意后停止注入,并等待6～8 min保證骨水泥塑形,結(jié)束穿刺,并對(duì)壓迫穿刺點(diǎn)進(jìn)行止血,使用無菌敷料覆蓋。觀察10 min待患者肢體活動(dòng)、感覺無異常,生命體征穩(wěn)定后送返病房,囑咐患者臥床休息2 d再下地活動(dòng)。隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛情況,分值0～10分,得分越低,疼痛越輕;采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力,分值0～100分,得分越低,日常生活活動(dòng)能力越差;采用脊柱功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估患者脊柱功能,分值0～100分,得分越低,脊柱功能越好。(2)椎體高度。比較手術(shù)前后椎體前緣、中份、后緣高度變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分、Barthel指數(shù)及ODI評(píng)分

35例(共49個(gè)椎體)患者手術(shù)均成功,其中患者術(shù)后生命體征良好,隨訪期間共2例(3個(gè)椎體)患者死亡,死亡原因分別為1例骨髓功能衰竭,1例感染。與術(shù)前相比,術(shù)后1 d、3個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分、ODI評(píng)分降低,Barthel指數(shù)升高(P<0.05)。見表1。

表1 VAS評(píng)分、Barthel指數(shù)及ODI評(píng)分分)

2.2 椎體高度

與術(shù)前相比,術(shù)后6個(gè)月椎體前緣高度、中份高度、后緣高度均較高(P<0.05)。見表2。

表2 椎體高度

3 討論

MM為血液系統(tǒng)惡性腫瘤,發(fā)病人群多為中老年人,其發(fā)病機(jī)制主要是破骨細(xì)胞骨吸收活動(dòng)加強(qiáng),成骨細(xì)胞活動(dòng)下降,導(dǎo)致二者失衡并引發(fā)骨質(zhì)溶解及破壞,常表現(xiàn)為壓縮性骨折,并伴隨腰胸背部劇烈疼痛,無法直挺腰身、站立或行走,對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[5-7]。臨床常采用化療、服用止痛藥物、傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行治療,化療雖有一定效果,但難以使塌陷的椎體及后凸畸形恢復(fù);傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大,難以有效穩(wěn)定脊柱[8]。

PKP為新型脊柱微創(chuàng)手術(shù),操作簡單,可快速止痛,通過對(duì)患者后凸畸形的椎體實(shí)施球囊擴(kuò)張和骨水泥灌注,從而有效糾正后凸畸形,減少骨水泥滲漏,恢復(fù)骨折塌陷的椎體[9-11]。本研究針對(duì)35例(共49個(gè)椎體)MM導(dǎo)致椎體骨折患者采用PKP治療,結(jié)果顯示,35例(共49個(gè)椎體)患者手術(shù)均成功,其中患者術(shù)后生命體征良好,隨訪期間共2例(3個(gè)椎體)患者死亡,死亡原因分別為1例骨髓功能衰竭,1例感染。與術(shù)前相比,術(shù)后1 d、3個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分、ODI評(píng)分較低,Barthel指數(shù)較高(P<0.05),可見PKP治療可有效止痛,改善患者脊柱畸形,提高其日常生活活動(dòng)能力。分析其原因在于,MM導(dǎo)致的椎體骨折常發(fā)生于下胸椎和腰椎部位,椎體過度塌陷及椎體不穩(wěn)定會(huì)引發(fā)劇烈疼痛,PKP治療可通過灌注骨水泥增強(qiáng)椎體的穩(wěn)定性,通過骨水泥與椎體結(jié)合產(chǎn)生的熱效作用減少對(duì)骨折相應(yīng)部位神經(jīng)的刺激,進(jìn)而有效緩解疼痛;此外,灌注骨水泥后能對(duì)血管產(chǎn)生栓塞作用,破壞由于腫瘤轉(zhuǎn)移引發(fā)的椎體骨折供養(yǎng)血管,殺死腫瘤細(xì)胞,有效止痛,促進(jìn)患者功能恢復(fù)。周西等[12]研究表明,PKP可有效止痛的原因主要為骨水泥的熱效作用和局部栓塞作用,在椎體內(nèi)灌注骨水泥可通過聚合過程中的熱力左右殺死局部腫瘤細(xì)胞,并對(duì)感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生破壞,起到良好止痛作用。經(jīng)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),與術(shù)前相比,術(shù)后6個(gè)月椎體前緣高度、中份高度、后緣高度均較高(P<0.05),充分說明PKP治療可恢復(fù)椎體高度,改善后凸畸形。PKP主要在影像系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)下推入造影劑,并緩慢灌注骨水泥,減少推注阻力,以防形成肺栓塞及骨水泥滲漏,通過撐開壓縮椎體,可促進(jìn)椎體高度恢復(fù),改善后凸畸形。周世紅等[13]研究認(rèn)為,PKP治療的主要并發(fā)癥之一便是骨水泥滲漏,骨水泥滲漏會(huì)造成神經(jīng)組織損傷及肺栓塞,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。預(yù)防骨水泥滲漏可在手術(shù)前結(jié)合脊柱X線和CT檢查確定病灶部位,全面評(píng)估椎體的損壞程度,并與心電監(jiān)護(hù)儀連接,監(jiān)測(cè)患者生命體征,通過連接影像設(shè)備精確定位病椎。在手術(shù)治療過程中,可通過采用緩慢灌注骨水泥的方式防止骨水泥滲漏,過快灌注骨水泥會(huì)導(dǎo)致壓力升高,易破壞椎體后緣,進(jìn)而對(duì)脊髓造成不良影響,加重疼痛,引發(fā)并發(fā)癥發(fā)生;在灌注過程中如發(fā)現(xiàn)滲漏現(xiàn)象應(yīng)立即停止,等待其稍微凝固后再進(jìn)行灌注,把握骨水泥灌注時(shí)期,避免稀薄期灌注。本研究局限性在于未設(shè)置對(duì)照組,且樣本量偏少,隨訪時(shí)間不夠長,對(duì)骨水泥滲漏情況及對(duì)預(yù)后的影響還需進(jìn)一步研究。總體來說,PKP治療MM導(dǎo)致的椎體骨折具有較好療效,在進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,盡量在患者病情穩(wěn)定期間及治療意愿較高的情況下進(jìn)行。

綜上所述,PKP治療MM導(dǎo)致的椎體骨折可顯著緩解疼痛,提升患者日常生活活動(dòng)能力,促進(jìn)脊柱功能恢復(fù),改善椎體畸形,臨床效果顯著。