項(xiàng) 霙 憨春紅 樊夢(mèng)琪 高曉慶 田靜靜

胃癌屬于一種消化道惡性腫瘤,其發(fā)生率已位居惡性腫瘤的首位。手術(shù)為治療胃癌的優(yōu)選方法,近年來腹腔鏡技術(shù)獲得快速發(fā)展,與傳統(tǒng)手術(shù)相比,腹腔鏡胃癌根治術(shù)損傷小、美觀效果好、恢復(fù)快,臨床應(yīng)用有效性、安全性已獲認(rèn)可[1-2]。血管損傷作為胃癌根治術(shù)中常見并發(fā)癥,若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理,可能會(huì)危及患者生命安全[3]。鑒于此,本研究將研究腹腔鏡胃癌根治術(shù)中血管損傷的高危因素,這對(duì)指導(dǎo)臨床制定針對(duì)性干預(yù)措施具有重要影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5月至2021年5月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的97例胃癌患者臨床資料。獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊咧心行?1例,女性36例;年齡49～78歲,平均年齡(59.67±4.31)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.5～26 kg/m2,平均BMI(22.14±0.63)kg/m2;腫瘤大小1.2～5.8 cm,平均腫瘤大小(3.61±0.40)cm;腫瘤位置:下部、上部各有64例、33例;病理分期:Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期各有12例、30例、55例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①患者臨床資料較為完整;②患者均經(jīng)病理活檢檢查確診;③年齡>18歲;④具有腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療適應(yīng)證;⑤經(jīng)檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,T分期≤T4a期。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重肝、腎功能損傷;②存在精神疾病史;③腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。

1.3 方法

1.3.1 分組標(biāo)準(zhǔn) 97例胃癌患者均行腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療,觀察手術(shù)中是否對(duì)胃周主要血管造成損傷,主要包括門靜脈、脾動(dòng)靜脈、肝總動(dòng)脈、胃左血管、腹腔動(dòng)脈干、肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸上前靜脈、胃右血管、胃網(wǎng)膜右血管、胃網(wǎng)膜左血管等,若出現(xiàn)血管損傷出血需要進(jìn)行電凝、壓迫、結(jié)扎或離斷等進(jìn)行止血;依據(jù)術(shù)中是否出現(xiàn)血管損傷分為未損傷組、損傷組。

1.3.2 研究因素 統(tǒng)計(jì)患者基本情況[年齡、性別、BMI、腹部手術(shù)史]、病理資料(病理分期、T分期、N分期、腫瘤位置、腫瘤大小)及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等資料。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)術(shù)中血管損傷發(fā)生情況。(2)采用Logistic回歸分析對(duì)術(shù)中血管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示,用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic回歸方法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中血管損傷情況

97例患者中有22例患者發(fā)生術(shù)中血管損傷,血管損傷發(fā)生率為23.40%(22/94)。

2.2 術(shù)中血管損傷的單因素分析

損傷組年齡≥60歲、N分期N2+N3期、腫瘤大小≥3.5 cm患者占比高于未損傷組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組在性別、BMI、腹部手術(shù)史、病理分期、T分期、腫瘤位置及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)方面對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 術(shù)中血管損傷的單因素分析(例,%)

2.3 術(shù)中血管損傷的多因素分析

Logistic回歸分析顯示,年齡、N分期、腫瘤大小為影響術(shù)中血管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR≥1),見表2。

表2 術(shù)中血管損傷的多因素分析

3 討論

手術(shù)切除是根治胃癌最為有效的方法,傳統(tǒng)開放手術(shù)治療效果確切,但損傷大、并發(fā)癥多,患者術(shù)后恢復(fù)較為緩慢[4]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),在降低并發(fā)癥發(fā)生率方面較開腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。但腹腔鏡手術(shù)對(duì)技術(shù)層面要求較高,若存在復(fù)雜D2淋巴結(jié)清掃,極易導(dǎo)致血管損傷,而術(shù)中血管損傷的發(fā)生會(huì)使術(shù)中失血量增加,延長(zhǎng)手術(shù)耗時(shí),不利于患者術(shù)后恢復(fù)[5-6]。

本次研究中分析腹腔鏡胃癌根治術(shù)中血管損傷的高危因素,研究結(jié)果顯示,97例患者中有22例患者發(fā)生術(shù)中血管損傷,血管損傷發(fā)生率為23.40%;損傷組年齡≥60歲、N分期N2+N3期、腫瘤大小≥3.5 cm患者占比高于未損傷組;兩組在性別、BMI、腹部手術(shù)史、病理分期、T分期、腫瘤位置及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)方面對(duì)比相近;Logistic回歸分析顯示,年齡、N分期、腫瘤大小為影響術(shù)中血管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR≥1)。提示出腹腔鏡胃癌根治術(shù)中血管損傷發(fā)生率較高,且年齡、N分期、腫瘤大小是影響術(shù)中血管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因如下:(1)隨著患者年齡的增大,患者各臟器功能發(fā)生退行性變,對(duì)手術(shù)耐受性降低,并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加。老年患者往往伴有其他基礎(chǔ)疾病,血管彈性降低,術(shù)中進(jìn)行分離、牽拉及裸化等操作時(shí),會(huì)增加血管損傷發(fā)生率[7]。(2)自首次提出腫瘤TNM分期至今已有60多年歷史,在眾多描述腫瘤自然病史指標(biāo)中,TNM分期是一種最為直觀、簡(jiǎn)單且可重復(fù)的描述指標(biāo),在臨床制定治療方法、判斷預(yù)后及評(píng)估療效中發(fā)揮重要作用[8]。TNM分期中的T分期是指腫瘤侵犯深度,N分期為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目,M分期是指遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況[9]。有研究指出,腹腔鏡D2根治術(shù)的難點(diǎn)在于胃周淋巴結(jié)清掃及胃系膜的游離,遠(yuǎn)端胃切除術(shù)D2淋巴結(jié)清掃范圍包括No.7、8a、9、11p、12a組淋巴結(jié),而上述淋巴結(jié)位于胃右動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈等重要大血管周圍,在胃胰皺襞間、胰腺上緣,操作難度大、空間局限,極易增加術(shù)中血管損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。(3)腫瘤較大者一般生長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng),可能會(huì)出現(xiàn)淋巴、血行轉(zhuǎn)移,腫瘤直徑越大,對(duì)胃體侵犯的范圍越大,易導(dǎo)致胃周組織融合、粘連,手術(shù)分離及層面解剖難度較大,增加血管損傷風(fēng)險(xiǎn)[12]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)是一項(xiàng)要求較高的微創(chuàng)手術(shù),術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防也對(duì)術(shù)者提出更高的要求,故提高術(shù)者腹腔鏡手術(shù)技術(shù)為減少相關(guān)并發(fā)放的前提,但本次研究中術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并不是術(shù)中血管損傷的獨(dú)立保護(hù)因素,這可能與本次研究納入樣本量較小有關(guān)。本次研究?jī)H納入97例胃癌患者,納入樣本量較小,且為回顧性分析研究,可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定影響,故仍需后續(xù)深入研究分析以進(jìn)一步明確腹腔鏡胃癌根治術(shù)中血管損傷的高危因素。

綜上所述,腹腔鏡胃癌根治術(shù)中血管損傷發(fā)生率較高,年齡、N分期、腫瘤大小為影響術(shù)中血管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,需要加強(qiáng)對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象、腫瘤較大的老年患者的評(píng)估,以降低術(shù)中血管損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。