謝衛(wèi)東

胃癌是世界上發(fā)病率的癌癥,死亡率居于第二位,對病人早期診斷和治療對提高病人預(yù)后具有重要意義[1]。多層螺旋CT (multi slice spiral CT,MSCT )和相關(guān)灌注成像計算機電子掃描成像軟件技術(shù)的發(fā)展,使其由形態(tài)學(xué)的診斷從微觀和縱向進行發(fā)展,例如在毛細血管的水平功能性灌注成像不斷進步[2]。將灌注成像參數(shù)與腫瘤標志物結(jié)合以分析灌注參數(shù)與腫瘤標志物之間的相關(guān)性有助于提高診斷的可靠性和特異性,可以打破腫瘤分析和評估的單一局限性[3]。但是,目前有關(guān)腫瘤標志物和灌注參數(shù)間的關(guān)系研究很少。為了探討MSCT在胃癌術(shù)前分期中的價值及其灌注參數(shù)與CA199的關(guān)系,本研究選取2018年5月至2020年5月在我院治療的胃癌患者132例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年5月在我院治療的胃癌患者132例,男性79例,女性53例;年齡29～77歲,平均年齡(53.34±12.81)歲;體質(zhì)量指數(shù)19.20～24.49 kg/m2,平均(22.10±3.43)kg/m2;并發(fā)癥:高血壓49例,糖尿病33例。納入標準:①均經(jīng)病理學(xué)診斷是腺癌;②在我院行MSCT檢查;③檢查前未行放化療等治療;④臨床影像資料保存完整。排除標準:①MSCT圖像質(zhì)量不佳;②合并有其他系統(tǒng)惡性腫瘤者;③有肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等其他嚴重疾病。

1.2 MSCT檢查

使用GE公司64排螺旋CT(LightSpeed VCT)行容積灌注掃描,患者檢查前口服1500 mL和血漿等滲2.5%濃度的甘露醇,使胃腔充盈,檢查前10 min,肌肉注射阿托品10 mg,綁緊腹帶。第一次掃描以確定腫瘤的中心,軸向掃描(0.4 s/r),Shuttle Mode 作為灌注掃描方式,掃描范圍為8 cm,120 kV,200 mAs,準直儀寬度0.625×64,曝光時間16.8 s, 注射300 g/L碘普羅胺50 mL,速率為4.5 mL/s。注射開始后7 s進行灌注掃描。

1.3 圖像分析

通過Advantage Workstion工作站(CT Perfusion模塊)分析灌注圖像,閾值在0～140,首先生成感興趣的腹主動脈區(qū)域(ROI),腹主動脈ROI時間的密度曲線(TDC)<6 pix。然后將ROI放置在腫塊實質(zhì)的區(qū)域,并手動將ROI>50 pix。計算相關(guān)的灌注參數(shù):血容量(BV,單位ml/100 g),血流量(BF,單位ml/min/100 ml),平均通過時間(MTT,單位s)和滲透性表面容積(PS,單位ml/100 g/min)。

測量3次灌注參數(shù)值,然后取其中的平均值。

1.4 實驗室檢查

在對患者進行灌注掃描之前,抽取3～4 ml空腹靜脈血,在室溫下靜置10 min,以3000 r/min離心,5 min,然后取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測CA199水平,試劑盒購自American R&D Company。

1.5 病理分期

病理TNM分期參考[3-4]:PT1分期,腫瘤局限于粘膜層和粘膜下層; PT2期,侵犯肌肉層和漿膜下層; PT3期腫瘤侵犯至漿膜層,但不累及其鄰近的器官;PT4期,腫瘤侵犯鄰近器官。 N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,N1期為距原發(fā)腫瘤3 cm之內(nèi)的淋巴結(jié)腫大,N2期為距原發(fā)腫瘤3 cm之內(nèi)的淋巴結(jié)腫大。M0無遠處轉(zhuǎn)移,M1為有遠處轉(zhuǎn)移。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前MSCT T分期與病理結(jié)果比較

術(shù)前MSCT T分期與病理結(jié)果Kappa值為0.852,P<0.05,術(shù)前MSCT T分期診斷準確率為89.39%,其中有8例T分期偏高,有6例T分期偏低。見表1。

表1 術(shù)前MSCT T分期與病理結(jié)果比較/例

2.2 術(shù)前MSCT N分期與病理結(jié)果比較

術(shù)前MSCT N分期與病理結(jié)果Kappa值為0.764,P<0.05,術(shù)前MSCT N分期診斷準確率為85.61%,其中有10例N分期偏高,有9例N分期偏低。見表2。

表2 術(shù)前MSCT N分期與病理結(jié)果比較/例

2.3 術(shù)前MSCT M分期與病理結(jié)果比較

術(shù)前MSCT M分期與病理結(jié)果Kappa值為0.867,P<0.05,術(shù)前MSCT M分期診斷準確率為94.70%。見表3。

表3 術(shù)前MSCT M分期與病理結(jié)果比較/例

2.4 胃癌病灶和正常胃壁組織灌注參數(shù)比較

胃癌病灶BF和PS明顯高于正常胃壁(P<0.05);胃癌病灶和正常胃壁BV和MTT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 胃癌病灶和正常胃壁組織灌注參數(shù)比較

2.5 不同臨床病理患者灌注參數(shù)比較

TNM分期Ⅲ～Ⅳ期患者BF和PS分別為(90.40±22.31)ml/(min·100g)和(40.49±9.11)ml/(min·100g),明顯高于Ⅰ～Ⅱ期患者(P<0.05);有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者BF和PS分別為(88.54±21.18)ml/(min·100g)和(39.43±9.15)ml/(min·100g),明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(P<0.05);不同性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤大小患者BF、BV、MTT和PS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 不同臨床病理患者灌注參數(shù)比較

2.6 相關(guān)性分析

胃癌患者血清CA199為(143.39±66.40)IU/ml;將MSCT灌注參數(shù)BF、BV、MTT、PS與CA199進行相關(guān)分析,結(jié)果顯示: BF、PS與CA199呈正相關(guān)(γ=0.315和0.4,P<0.05),見圖1。

圖1 相關(guān)性分析圖

3 討論

胃癌是世界上最常見的消化道惡性腫瘤之一,可分為早期胃癌和進展期胃癌[4]。對于某些早期胃癌主要治療方式是內(nèi)鏡黏膜切除術(shù),但對于進展期胃癌患者通常需要先進行新輔助放療和化療以及腫瘤降級之后進行手術(shù),以保證達到R0切除[5]。對于某些不能通過手術(shù)切除的晚期胃癌患者,可以使用化學(xué)療法或姑息手術(shù)延長生存期并改善生活質(zhì)量。準確的術(shù)前TNM分期對合理選擇的治療手段及預(yù)后評估方面指導(dǎo)意義巨大[6]。MSCT檢查既能夠確定腫瘤的位置、大小以及浸潤的深度,還能夠發(fā)現(xiàn)胃周的具體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,是胃癌術(shù)前分期的重要手段[7-8]。

MSCT檢查T分期分析浸潤型胃癌能否手術(shù)切除主要根據(jù)胃壁浸潤的深度、腫瘤是否穿透漿膜表面、周圍器官是否浸潤和轉(zhuǎn)移以及局部淋巴結(jié)是否腫大[9]。

在T分期中,胃癌是否進行了漿膜浸潤對著胃癌患者手術(shù)切除率以及手術(shù)5年內(nèi)的生存率產(chǎn)生影響,這是MSCT診斷的重點之一[10]。MSCT主要根據(jù)漿膜輪廓征象,胃周脂肪層征象和平衡期的腫瘤增強來判斷晚期胃癌的T分期,但是T2期胃癌的胃壁外邊緣有時可能很小、不規(guī)則或呈線狀、從胃壁突出到周圍的脂肪空間,誤診為T3期。本研究結(jié)果顯示,MSCT術(shù)前T分期與病理結(jié)果一致性較好,MSCT術(shù)前T分期診斷準確率為89.39%。分期過高可能是由于腫瘤組織周圍的炎癥和水腫以及纖維組織的形成,在圖像上表現(xiàn)為低密度,導(dǎo)致粘膜下層和固有肌層之間的邊界不清楚。

胃癌轉(zhuǎn)移主要通過淋巴結(jié)途徑進行轉(zhuǎn)移,可以通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況來指導(dǎo)胃癌的治療并判斷預(yù)后[11]。對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷既要觀察淋巴結(jié)的形態(tài)、大小和增強的特征,還需要綜合考慮原發(fā)性胃癌的特征[12]。本研究MSCT術(shù)前N分期與病理結(jié)果一致性較好,診斷準確率為85.61%。也就是說,判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性較高,但是分期存在過高和不足情況。 MSCT缺乏組織學(xué)特異性可能是因為其分期過高和不足。當淋巴結(jié)過小或者大小正常并未達到相關(guān)診斷標準的時候,其術(shù)后病理已經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移了,將導(dǎo)致N分期不足。此外,淋巴結(jié)腫大可能是由炎癥,結(jié)核病等引起的,但是MSCT無法識別它們,這可能被誤診為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),導(dǎo)致過度分期。

胃癌的遠處轉(zhuǎn)移大多是利用血液途徑轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等,MSCT是胃癌和腹膜轉(zhuǎn)移周圍器官的常規(guī)診斷[13]。本研究MSCT術(shù)前M分期診斷準確率為94.70%。表明MSCT在診斷遠處轉(zhuǎn)移方面具有獨特的優(yōu)勢。MSCT可以顯示腔內(nèi)腫瘤的生長和周圍器官的浸潤和遠處轉(zhuǎn)移情況,在診斷和鑒別診斷方面具有優(yōu)勢,有助于確定治療方案,值得推廣和應(yīng)用。

近年來,MSCT已廣泛應(yīng)用于腫瘤的臨床應(yīng)用[14],但是對于胃癌灌注參數(shù)的臨界值和與胃癌生長相關(guān)的細胞因子等的研究很少,并且不同研究人員的結(jié)果之間存在差異。本研究對灌注參數(shù)進行研究顯示,胃癌病灶BF和PS明顯高于正常胃壁;胃癌病灶和正常胃壁BV和MTT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能是胃癌形成后,血管內(nèi)皮生長因子促進血管生成,但基底膜的發(fā)育不足,導(dǎo)致細胞間隙增加,對MTT和BV參數(shù)影響不大,但BF和PS顯著增加。TNM分期Ⅲ～Ⅳ期患者BF和PS明顯高于Ⅰ～Ⅱ患者;有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者BF和PS明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。原因是在發(fā)生胃組織惡性腫瘤之后,隨著惡性程度加重,腫瘤細胞增殖需要更多的營養(yǎng),因此需要更多的血管內(nèi)皮生長因子來促進血管內(nèi)皮生長因子的轉(zhuǎn)移,從而加速新血管的形成,并且隨著新生血管基底膜的不斷發(fā)展,細胞之間的間隙疏松,導(dǎo)致了較大的細胞間隙,更容易通過血管和淋巴組織向遠組織器官轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致BF和PS升高明顯。本研究中的CA199都是腫瘤相關(guān)蛋白,當腫瘤發(fā)生時被分泌進入血液中,使血清檢測到含量明顯升高。當腫瘤PS變大時,腫瘤組織變松,使分泌的CA199更容易進入血液,外周血中的濃度越高,檢測的靈敏性越高,診斷價值更高。本研究結(jié)果也顯示:PS呈正相關(guān);BF、PS與CA199呈正相關(guān)。

與以前的研究[15]相比,本研究較為完整,說明性更強,通過比較并分析MSCT之前不同分期胃癌患者的臨床病理結(jié)果,還進一步研究了灌注參數(shù)的差異以及灌注參數(shù)與血清CA199水平的相關(guān)性之間的關(guān)系。但本研究樣本量較少,并且尚未得出判斷癌變程度的閾值,需要進一步研究。

綜上所述,MSCT在胃癌術(shù)前分期中診斷價值高,值得臨床使用,其灌注參數(shù)BF、PS與CA199水平有一定相關(guān)性。