唐 云, 高 娟, 彭菊香, 鄭之峻

埋伏牙常并發(fā)牙根彎曲、牙根短小[1],彎根牙的治療成功率取決于牙根彎曲度,牙根彎曲度越大,治療難度就越大[2-4]。位于口腔前段的上頜埋伏牙,對面部美觀及口腔健康有重要影響[5-6],對于處于生長發(fā)育期的患者,上前牙埋伏阻生或缺失會導(dǎo)致相應(yīng)部位的牙槽骨因缺少牙齒萌出的引導(dǎo)以及生理刺激而發(fā)育遲緩甚至停止發(fā)育[7-8],故應(yīng)盡量保留并治療埋伏牙。為減少牙根彎曲的上頜埋伏阻生牙后期的矯治難度和拔牙概率,可通過錐形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)進(jìn)一步探索導(dǎo)致牙根彎曲的相關(guān)因素[9-11],為臨床治療上頜彎根埋伏牙的時機(jī)及方法提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2018年1月至2022年12月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科接診的71例上頜前牙埋伏阻生患者的臨床資料,年齡7～13歲,其中埋伏尖牙39顆,埋伏切牙32顆。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)初診時進(jìn)行常規(guī)CBCT檢查,檢查資料完整;(2)切牙或尖牙未在預(yù)期時間萌出(健側(cè)上頜切牙或尖牙已萌出,并與下頜牙建立覆合、覆蓋關(guān)系;或者X線片顯示上頜切牙或尖牙牙根已發(fā)育完成,但牙冠未萌出);(3)均采用閉合式間歇輕力牽引治療[12]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往正畸史;(2)既往頜面部損傷史;(3)CBCT影像不清晰或有偽影。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(批號2022-68),患者簽署知情同意書。

1.2CBCT檢查方法 研究對象均采用同一臺CBCT(森田Morita Accuitiomo 170,坐式)進(jìn)行掃描,球管電壓為120 kV,球管電流5 mA,切片間距0.3 mm,曝光時長4 s,掃描基線平行于Frankfort Horizontal(FH)平面。拍攝時所有患者前額置于固位架,頦部置于頦托,保持身體直立,兩眼平視前方使眶耳平面與地面平行,平靜呼吸不吞咽,處于牙尖交錯位狀態(tài)。拍攝操作由同一名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師完成。

1.3測量指標(biāo)及方法 CBCT資料以Dicom格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dolphin軟件,將埋伏牙調(diào)整至唇腭向最寬的矢狀位,見圖1。測量指標(biāo):(1)根尖至唇腭側(cè)骨皮質(zhì)距離:根尖(或根尖唇腭側(cè)鈣化點(diǎn)連線中點(diǎn))至唇腭側(cè)骨皮質(zhì)最短距離。(2)牙根長度:唇腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界連線中點(diǎn)、彎曲處中點(diǎn)與根尖(或根尖唇腭側(cè)鈣化點(diǎn)連線中點(diǎn))三點(diǎn)連線長度。(3)牙根彎曲度:以牙根夾角表示,夾角越小,彎曲度越大;埋伏牙調(diào)整到牙根最彎曲處,測量唇腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界連線中點(diǎn)、彎曲處中點(diǎn)與根尖(或根尖唇腭側(cè)鈣化點(diǎn)連線中點(diǎn))三點(diǎn)連線所形成的夾角度數(shù)。(4)矯治前后牙根長度變化值:矯治前后牙根長度的差值。(5)矯治前后牙根夾角變化值:矯治前后牙根夾角的差值。見圖2～3。

圖1 Dolphin多平面重建方法圖

a:唇側(cè)根尖鈣化點(diǎn);b:腭側(cè)根尖鈣化點(diǎn);c:唇側(cè)牙根彎曲點(diǎn);d:腭側(cè)牙根彎曲點(diǎn);e:唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界;f:腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界;g:a和b連線中點(diǎn);h:c和d連線中點(diǎn);i:e和f連線中點(diǎn)

?g、h、i連線,gh+hi線段總長度為牙根長度;?∠ghi為牙根夾角

1.4矯治方法 根據(jù)臨床特點(diǎn)及輔助檢查,綜合分析埋伏牙的具體位置、冠根比、牙根夾角、鄰牙牙根及牙槽骨情況。矯治過程:(1)初步排齊現(xiàn)有牙列,開拓埋伏牙所需要的萌出間隙;(2)埋伏牙外科開窗,粘接埋伏牙牽引附件;(3)正畸輕力牽引埋伏牙,埋伏牙納入牙列后的排齊;(4)粘接舌側(cè)絲維持牽引效果。本研究中,患者均進(jìn)行外科開窗聯(lián)合正畸牽引,采用閉合式間歇輕力牽引,力值為30～60 g。埋伏牙牽引至牙冠位置正常并暴露2/3牙冠后,粘接正畸托槽,以0.012鎳鈦圓絲進(jìn)一步排齊。在埋伏牙牽引過程中,需定時通過X線片觀察埋伏牙牙根情況及位置,及時調(diào)整牽引力的大小及方向。根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范,收集需要二期矯治的20顆切牙治療結(jié)束時的影像學(xué)資料,根據(jù)Nolla的方法[13]評估牙齡,分為早期牙齡組(10顆)和晚期牙齡組(10顆)。

2 結(jié)果

2.1矯治前尖牙、切牙的牙根夾角與根尖至唇腭側(cè)骨皮質(zhì)距離的相關(guān)性分析結(jié)果 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,矯治前尖牙牙根夾角與根尖至唇腭側(cè)骨皮質(zhì)距離相關(guān)性不顯著(P>0.05);切牙牙根夾角與根尖至腭側(cè)骨皮質(zhì)距離呈正相關(guān)(P<0.05),與根尖至唇側(cè)骨皮質(zhì)距離呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 矯治前尖牙、切牙的牙根夾角與根尖至唇腭側(cè)骨皮質(zhì)距離的Pearson相關(guān)性分析結(jié)果

2.2切牙矯治前后的牙根夾角及牙根長度比較 矯治后,切牙牙根長度及牙根夾角均大于矯治前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 切牙矯治前后的牙根夾角及牙根長度比較

2.3切牙矯治前后的牙根夾角變化值與根尖至唇腭側(cè)骨皮質(zhì)距離變化值的相關(guān)性分析結(jié)果 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,切牙矯治前后的牙根夾角變化值與根尖至唇側(cè)骨皮質(zhì)距離變化呈負(fù)相關(guān)(r=-0.690,P=0.001),與根尖至腭側(cè)骨皮質(zhì)距離變化呈正相關(guān)性(r=0.645,P=0.015)。

2.4早、晚期牙齡切牙矯治前后的牙根夾角及牙根長度比較 早期牙齡切牙矯治后的牙根夾角及牙根長度大于矯治前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。晚期牙齡切牙矯治后的牙根夾角及牙根長度與矯治前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 早期牙齡切牙矯治前后的牙根夾角及牙根長度比較

表4 晚期牙齡切牙矯治前后的牙根夾角及牙根長度比較

3 討論

3.1牙根彎曲程度可通過牙根夾角大小描述,因此牙根夾角的大小是牽引成功的決定因素之一。本研究結(jié)果表明,切牙矯治前后的牙根夾角變化與根尖至唇側(cè)骨皮質(zhì)距離變化呈負(fù)相關(guān),與根尖至腭側(cè)骨皮質(zhì)距離變化呈正相關(guān);尖牙牙根夾角與根尖至唇腭側(cè)骨皮質(zhì)距離相關(guān)性不顯著。該結(jié)果可能與尖牙本身牙根較粗壯,且尖牙位于牙槽骨唇舌徑較大的轉(zhuǎn)折處,牙根位于牙槽骨松質(zhì)骨有關(guān)[14-16];也可能由于本研究埋伏尖牙樣本量較少、埋伏尖牙無明顯彎根所致,需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

3.2為了進(jìn)一步分析上頜埋伏切牙的牙根彎曲度與根尖至唇腭側(cè)骨皮質(zhì)距離的關(guān)系,本研究對其矯治前后的彎曲度、距離變化進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析,結(jié)果顯示切牙矯治前后的牙根夾角變化與根尖至唇側(cè)骨皮質(zhì)距離變化呈負(fù)相關(guān),與根尖至腭側(cè)骨皮質(zhì)距離變化呈正相關(guān),進(jìn)一步提示埋伏切牙矯治前的牙根彎曲度與根尖至唇腭側(cè)骨皮質(zhì)距離存在相關(guān)性。因此,對于早期發(fā)現(xiàn)較貼近唇腭骨皮質(zhì)埋伏切牙時,應(yīng)及時牽引,消除造成牙根彎曲的因素,促進(jìn)埋伏切牙的牙根正常生長發(fā)育。

3.3本研究中,矯治后切牙的牙根長度及牙根夾角均顯著大于矯治前;早期牙齡組切牙矯治后的牙根夾角及牙根長度顯著大于矯治前。提示埋伏切牙進(jìn)行早期牽引矯治更有利于牙根正常發(fā)育。有研究表明,當(dāng)牽引時機(jī)在牙根發(fā)育早期,即根尖上皮根鞘功能活躍時,可以將上皮根鞘重新建立到正常位置,促進(jìn)彎曲牙根沿著正確方向繼續(xù)發(fā)育,減小牙根的彎曲角度,使牙根沿正常方向生長,達(dá)到正常根長,從而促進(jìn)上頜前部牙槽骨發(fā)育[17-20]。本研究結(jié)果與此相符。晚期牙齡組可觀察到部分牙根彎曲度較大,并且根尖至腭側(cè)骨皮質(zhì)距離近的埋伏牙牽引后,牙根彎曲未發(fā)生明顯變化;牙冠納入牙弓排齊后,根尖朝向唇側(cè)骨皮質(zhì),且有骨開窗趨勢?？紤]由于牙根晚期無明顯發(fā)育潛力,矯治后根尖移至松質(zhì)骨,可能有少量彎曲段根長增加,但無法影響彎曲度。將牙齒納入牙列排齊后,彎曲牙根的根尖接觸唇側(cè)骨皮質(zhì)而出現(xiàn)骨開窗甚至牙根吸收。

3.4由于埋伏牙的牙根彎曲度可能與根尖至唇腭側(cè)骨皮質(zhì)距離有關(guān),早期矯治改變牙根與唇腭側(cè)骨皮質(zhì)的關(guān)系有利于牙根形態(tài)正常發(fā)育。倒置阻生根尖靠近腭側(cè)骨皮質(zhì)的埋伏切牙,未形成牙根彎曲或牙根彎曲較輕微,及時矯治增大牙根尖至腭側(cè)骨皮質(zhì)的距離,以去除腭側(cè)骨皮質(zhì)對牙根發(fā)育的影響,使埋伏切牙的根尖移至松質(zhì)骨內(nèi),利用牙根的發(fā)育潛力,促進(jìn)輕微彎曲的牙根重新沿著正常方向發(fā)育。筆者認(rèn)為,在進(jìn)行牽引使牙根離開腭側(cè)骨皮質(zhì),僅牽引至根尖離開腭側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)入松質(zhì)骨,觀察牙根發(fā)育情況后再進(jìn)一步牽引,可使牙齒的根尖發(fā)育不受唇腭側(cè)骨皮質(zhì)的限制,其可行性及療效有待進(jìn)一步的研究觀察。

綜上所述,埋伏切牙根尖至唇腭側(cè)骨皮質(zhì)距離對牙根彎曲度有一定的影響,牙根彎曲的埋伏切牙是臨床上較為復(fù)雜的錯畸形之一,治療需早發(fā)現(xiàn)早干預(yù),全面評估及設(shè)計(jì)合適的治療方案。