韓利娜 康敬敬 夏玲玲

（1 河南省焦作市馬村區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 焦作 454171；2 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988 醫(yī)院腎內(nèi)科 河南焦作 454000；3 河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新鄉(xiāng) 453002）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction,AMI）是冠脈急性缺血缺氧引起的心肌壞死，臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛、瀕死感、躁動(dòng)不安等[1]。該病可累及消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，患者預(yù)后提升是臨床亟待解決的問(wèn)題[2]。已有研究證實(shí)甲狀腺素水平變化和心血管系統(tǒng)之間的聯(lián)系十分密切， 三碘甲狀腺原氨酸（Triiodothyronine,T3）是甲狀腺激素的生物活性形式，能夠調(diào)節(jié)多種結(jié)構(gòu)蛋白表達(dá)，改變心肌細(xì)胞形態(tài)，降低外周血管阻力，影響人體血流動(dòng)力學(xué)[3]。有研究報(bào)道，AMI 發(fā)病過(guò)程中通常伴隨甲狀腺素的變化，表現(xiàn)為T3 水平尤其是游離T3（Free T3,FT3）水平下降，而促甲狀腺激素（Thyroid Stimulating Hormone,TSH）水平基本正常[4]?？偰懠t素（Total Bilirubin,TBil）為人體中鐵卟啉類化合物的分解產(chǎn)物，能夠降低補(bǔ)體活性，阻止補(bǔ)體參與體內(nèi)炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)，增加斑塊穩(wěn)定性，抑制動(dòng)脈粥樣硬化，其水平減少是引起包括AMI 在內(nèi)的心血管疾?。–ardiovascular Diseases,CVD）的重要因素[5]。白細(xì)胞（White Blood Cell,WBC）是人體血液中重要的血細(xì)胞，可吞噬異物并產(chǎn)生抗體，與AMI 發(fā)生及進(jìn)展有關(guān)[6]。但是，目前TBil、FT3 與AMI 預(yù)后關(guān)系的研究較少，且WBC 與AMI 關(guān)系的已發(fā)表研究存在樣本數(shù)小、儀器精度差等不足。因此，本研究分析血清TBil、WBC 及FT3 對(duì)急性心肌梗死術(shù)后全因死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值，希望找出AMI 預(yù)后不良的預(yù)警標(biāo)志物，指導(dǎo)合理的診療決策，改善患者預(yù)后情況?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2020 年6 月醫(yī)院收治的88 例AMI 患者，根據(jù)患者術(shù)后30 d 內(nèi)存活情況分為生存組（n=65）與病死組（n=23）。生存組男37 例，女28 例；年齡25～79 歲，平均年齡（66.96±5.41）歲；體質(zhì)量指數(shù)（2.23±2.97）kg/m2；高血壓病史44 例，糖尿病病史23 例，腦梗死病史10例；吸煙史26 例；病變血管支數(shù)（2.35±0.08）支。病死組男13 例，女10 例；年齡25～81 歲，平均年齡（67.12±5.18）歲；體質(zhì)量指數(shù)（22.24±2.72）kg/m2；高血壓病史15 例，糖尿病病史8 例，腦梗死病史3例；吸煙史9 例；病變血管支數(shù)（2.17±0.07）支。另選同期在醫(yī)院體檢的健康者50 例為對(duì)照組，男28 例，女22 例；年齡24～77 歲，平均年齡（65.58±5.97）歲；體質(zhì)量指數(shù)（22.56±2.70）kg/m2；吸煙史19 例。三組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心肌梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；均行PCI 術(shù)，成功開(kāi)通閉塞的相關(guān)血管；肺、肝、腦、腎功能正常；均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神性疾病、自身免疫性疾病以及凝血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；隨訪失訪；處于妊娠期或哺乳期；轉(zhuǎn)院或放棄治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（201801024）。

1.2 研究方法 入院次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘正中靜脈血5 ml，采用SC-3616 低速離心機(jī)（安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司）3 600 r/min，離心10 min，分離血清，采用BS-2000（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）生化分析儀檢測(cè)TBil 水平，試劑為原廠配套；采用CL-6000（i深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）免疫分析儀檢測(cè)FT3 水平，試劑為原廠配套；采用全自動(dòng)血液分析儀BC-6000（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測(cè)WBC 水平。所有操作均嚴(yán)格根據(jù)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。將術(shù)后30 d 全因死亡作為觀察終點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)死亡人數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件和MedCalc軟件對(duì)本研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，三組間比較用單因素方差檢驗(yàn)（其中兩兩比較采用SNK-Q 檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Log-rank 檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Spearman檢驗(yàn)，COX 回歸模型分析AMI 患者術(shù)后全因死亡影響因素，生存分析采用Kaplan-Meier 法，ROC 分析血清TBil、WBC 及FT3 水平預(yù)測(cè)AMI 患者術(shù)后30 d 死亡的價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血清TBil、WBC 及FT3 水平比較 生存組和病死組血清TBil、FT3 水平較對(duì)照組低，WBC水平較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病死組血清TBil、FT3 水平較生存組低，WBC 水平較生存組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組血清TBil、WBC 及FT3 水平比較（）

表1 三組血清TBil、WBC 及FT3 水平比較（）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與生存組比較，#P＜0.05。

組別n TBil（μmol/L） WBC（×109/L） FT3（pmol/L）對(duì)照組生存組病死組50 65 23 F P 18.11±6.70 14.85±4.12*11.34±3.15*#33.689 0.000 6.36±0.98 10.25±1.47*13.85±3.69*#28.521 0.000 4.22±0.81 3.05±0.32*2.12±0.18*#30.252 0.000

2.2 Spearman 相關(guān)性分析 血清TBil 及FT3 水平與AMI 患者術(shù)后30 d 是否死亡呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；WBC 水平與AMI 患者術(shù)后30 d 是否死亡呈正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 血清TBil、WBC 及FT3 水平與AMI 患者術(shù)后30 d 死亡的相關(guān)性

2.3 COX 回歸模型單因素和多因素分析 血清TBil 及FT3 水平下降、WBC 水平升高是AMI 患者術(shù)后30 d 死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 單因素和多因素分析AMI 患者術(shù)后30 d 全因死亡影響因素

2.4 ROC 分析 血清TBil、WBC 及FT3 水平分別預(yù)測(cè)AMI 患者術(shù)后30 d 死亡的價(jià)值無(wú)明顯差異（P＞0.05）；3 個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI 患者術(shù)后30 d死亡的價(jià)值明顯優(yōu)于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05）。見(jiàn)表4、圖1。

圖1 三項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)AMI 患者術(shù)后30 d 死亡的ROC 曲線

表4 三項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)AMI 患者術(shù)后30 d 死亡的價(jià)值

2.5 Kaplan-Meier 分析 當(dāng)患者TBil ＜13.91 μmol/L 時(shí)，其術(shù)后30 d 死亡率（54.05%）顯著高于TBil≥13.91 μmol/L 時(shí)（5.88%），Log-rank 檢驗(yàn)為28.223，P＜0.001；當(dāng)患者FT3＜11.43 pmol/L 時(shí)，其術(shù)后30 d 死亡率（47.50%）顯著高于FT3≥11.43 pmol/L 時(shí)（8.33%），Log-rank 檢驗(yàn)為17.275，P＜0.001；當(dāng)患者WBC＞12.30×109/L 時(shí)，其術(shù)后30 d死亡率（51.22%）顯著高于WBC≤12.30×109/L 時(shí)（4.26%），Log-rank 檢驗(yàn)為25.200，P＜0.001。見(jiàn)圖2。

圖2 血清TBil、WBC 及FT3 不同水平患者的生存曲線

3 討論

AMI 患者臨床上普遍采用溶栓、冠脈搭橋、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈手術(shù)等治療方法，雖然在一定程度上能提高患者的存活率，但少量患者仍會(huì)出現(xiàn)各種不良心血管事件導(dǎo)致死亡。因此，尋找評(píng)估患者術(shù)后全因死亡的相關(guān)指標(biāo)臨床意義重大。WBC 作為人體重要的細(xì)胞，如果體內(nèi)WBC＞10.0×109/L，可提示炎癥性疾病的發(fā)生[8]。Heim N 等[9]研究指出，WBC 升高的AMI 患者存在更大心肌梗死面積，冠脈病變程度更為嚴(yán)重，因此該指標(biāo)可用于AMI 患者預(yù)后評(píng)估。膽紅素為膽汁的重要成分，主要源于血中衰老的紅細(xì)胞，有抗氧化劑功能。有報(bào)道提示，TBil 水平減少是心絞痛患者PCI 后預(yù)后較差的因素之一，TBil 也是心絞痛危險(xiǎn)分層的有效工具[10]。甲狀腺素具有擴(kuò)張外周動(dòng)脈血管以及增強(qiáng)心肌收縮力的作用，與心血管疾病的發(fā)生有關(guān)。T3 是體內(nèi)有著生理活性的甲狀腺素，F(xiàn)T3 即游離T3。陳雪萍等[11]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3低水平組肌鈣蛋白T（Troponin T,TnT）、氨基末端-腦鈉肽前體（Amino Terminal pro Brain Natriuretic Peptide,NT-pro-BNP）含量明顯高于FT3 水平正常組，AMI 患者的住院時(shí)間較FT3 水平正常組明顯延長(zhǎng)，提示AMI 患者外周血FT3 水平越低，心肌梗死面積越大，心功能越差，外周血FT3 水平與AMI 病情程度呈負(fù)相關(guān)。因此，血清TBil、WBC 及FT3 在預(yù)測(cè)AMI 術(shù)后全因死亡中存在一定的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，生存組和病死組血清TBil、FT3 水平較對(duì)照組低，WBC 水平較對(duì)照組高；病死組血清TBil、FT3 水平較生存組低，WBC 水平較生存組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說(shuō)明TBil、FT3 及WBC 水平與AMI 預(yù)后存在一定關(guān)系。其原因可能是TBil 水平降低可激活補(bǔ)體活性，讓更多補(bǔ)體參與機(jī)體的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，導(dǎo)致死亡[12]。FT3 水平下降會(huì)造成甲狀腺功能異常，然后通過(guò)調(diào)控心肌及血管平滑肌細(xì)胞使心血管功能異常，導(dǎo)致AMI 患者出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。WBC 水平異常升高會(huì)導(dǎo)致機(jī)體形成一種高凝狀態(tài)，釋放大量的氧自由基，誘導(dǎo)缺血性心肌發(fā)生浸潤(rùn)破壞，進(jìn)而出現(xiàn)心律失常以及心功能不全等，擴(kuò)大梗死面積，最終造成AMI 死亡率提高[14]。

相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血清TBil 及FT3 水平與AMI 患者術(shù)后30 d 是否死亡呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），WBC 水平與AMI 患者術(shù)后30 d 是否死亡呈正相關(guān)（P＜0.05），提示血清TBil、FT3 及WBC 水平與AMI 患者術(shù)后30 d 死亡具有一定關(guān)系。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，WBC 增加與 AMI 后充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure,CHF）、惡性心律失常、院內(nèi)死亡、心源性休克呈正相關(guān)[15]。Xu C 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，低TBil 水平與冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。李寧等[17]研究亦證明，傳統(tǒng)AMI 預(yù)后預(yù)測(cè)因子NT-pro-BNP 和FT3 水平呈負(fù)相關(guān)，提示低FT3 是AMI 預(yù)后差的危險(xiǎn)因子。此外，低FT3 水平也可提示冠心病和心力衰竭預(yù)后不佳[18]。

回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清TBil 及FT3 水平下降、WBC 水平升高是AMI 患者術(shù)后30 d 死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。ROC 分析發(fā)現(xiàn)，血清TBil、WBC 及FT3 聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI 患者術(shù)后30 d 死亡的價(jià)值明顯優(yōu)于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05）。生存分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)AMI 患者血清TBil＜13.91 μmol/L、FT3＜11.43 pmol/L、WBC＞12.30×109/L 時(shí)，預(yù)示其術(shù)后30 d 死亡率升高，這些指標(biāo)均是患者術(shù)后30 d 死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)，這說(shuō)明TBil、WBC 及FT3 水平聯(lián)合檢測(cè)可較好地預(yù)測(cè)AMI 術(shù)后全因死亡。其原因可能是TBil為直接膽紅素（在肝內(nèi)與葡糖醛酸結(jié)合）與間接膽紅素（在肝內(nèi)不與葡糖醛酸結(jié)合）之和，可加強(qiáng)血紅素降解物釋放，降低血清膽固醇，增加膽汁排泄，防止粥樣硬化形成[19]。FT3 在AMI 中低水平可能與AMI后大量炎癥因子產(chǎn)生、兒茶酚胺大量釋放及心臟與外周組織缺氧等造成FT3 在外周轉(zhuǎn)化障礙有關(guān)；同時(shí)，AMI 后引起的FT3 低水平狀態(tài)可加重心臟負(fù)擔(dān)和惡化心臟功能，加重缺血、缺氧和血管炎癥狀態(tài)，最終形成惡性循環(huán)，增加病死率[20]。AMI 患者術(shù)后的血管炎癥反應(yīng)會(huì)將WBC 大量聚集，使斑塊呈現(xiàn)不穩(wěn)定或破裂，引起冠脈內(nèi)血栓形成，增加出院后心臟不良事件發(fā)生，導(dǎo)致預(yù)后不良，增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[21]。

綜上所述，血清TBil、WBC 及FT3 水平聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AMI 術(shù)后全因死亡有著較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可有效指導(dǎo)AMI 的臨床管理。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間短，機(jī)制不明確，納排標(biāo)準(zhǔn)不夠完善，因此結(jié)果仍需進(jìn)一步研究加以證實(shí)。