王玲玲

（江西省九江市武寧縣婦幼保健院婦?？?武寧 332300）

宮頸癌屬于臨床最常見(jiàn)的一種婦科惡性腫瘤，近年來(lái)其發(fā)病率持續(xù)上升，且逐漸趨于年輕化[1]。宮頸癌是一種可預(yù)防性的疾病，從宮頸癌前病變（CIN）進(jìn)展至宮頸癌通常需5～10 年之久[2]。所以，早期通過(guò)有效手段進(jìn)行及早鑒別并給予有效防治具有重要意義。液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）是臨床篩查宮頸癌的一個(gè)常規(guī)手段，與傳統(tǒng)宮頸刮片相比而言，具有閱片難度低、效果清晰等優(yōu)點(diǎn)，可使細(xì)胞均勻地分布于玻片上，明顯提高了樣本收集率，可明確宮頸不同程度病變情況[3～4]。高危型人乳頭瘤病毒（HPV）是一種雙聯(lián)DNA 病毒，與CIN、宮頸癌等病變存在密切關(guān)系，因此常被應(yīng)用于CIN、宮頸癌的篩查工作中[5～6]。陰道鏡屬于內(nèi)窺鏡范疇，可在強(qiáng)光源的指導(dǎo)下，將患者陰道組織病變部位給予立體放大處理，然后針對(duì)可疑病灶展開定位活檢，從而保證醫(yī)師更直觀、更有效地了解宮頸上皮病變情況，在使用碘溶液、醋酸涂抹后可更好地判斷其圖像特征，抽選部分可疑病變組織送檢，以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病灶部位特征，及時(shí)確定宮頸病變嚴(yán)重程度和病灶體積，進(jìn)而達(dá)到提高診斷準(zhǔn)確率、降低臨床漏診、誤診率的目的[7～8]。本研究探討TCT、HPV 與陰道鏡檢查在CIN、宮頸癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床鑒別CIN、宮頸癌提供有效參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020 年1 月至2022 年12 月江西省九江市武寧縣婦幼保健院診治的132 例疑似宮頸癌患者，年齡40～57 歲，平均（49.33±6.15）歲；孕次1～5 次，平均（2.30±0.78）次；產(chǎn)次1～3 次，平均（1.63±0.72）次。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均伴不同程度的陰道分泌物增多、下腹痛及陰道不規(guī)則出血等癥狀；無(wú)相關(guān)檢查禁忌證；知情同意參與本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有宮頸手術(shù)史、宮頸上皮病變史或子宮切除史者；伴有精神或意識(shí)狀態(tài)異常，不能進(jìn)行正常溝通者；伴有陰道炎、盆腔炎等易導(dǎo)致下腹痛、陰道或?qū)m頸分泌物增多者。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.3 研究方法 對(duì)所有患者進(jìn)行TCT、HPV 與陰道鏡檢查：（1）TCT 檢查：避開患者月經(jīng)期進(jìn)行標(biāo)本采集，檢查前3 d 禁止性生活、陰道沖洗或上藥，并于檢查前做好外陰清洗工作，在檢查時(shí)協(xié)助患者取膀胱截石位，以充分暴露其宮頸部位，然后將宮頸采樣專用毛刷置入患者宮頸鱗柱交界處，再以順時(shí)針?lè)较蚵杂昧πD(zhuǎn)5 圈以采集宮頸、陰道脫落細(xì)胞，采集完成后，取出刷頭并浸泡于保存液中送檢。（2）HPV 檢查：采集樣本方法與TCT 檢查一致，采集完成后使用購(gòu)自上海賽培森生物科技有限公司的HPV 試劑盒對(duì)HPV-DNA 進(jìn)行檢查。（3）陰道鏡檢查：囑咐患者于檢查前24 h 內(nèi)禁止性生活、陰道沖洗或上藥，并于檢查前做好外陰清洗工作，檢查時(shí)協(xié)助患者保持膀胱截石位，借助窺陰器將宮頸、陰道充分暴露，使用棉球?qū)m頸分泌物清除干凈，移動(dòng)陰道鏡物鏡與陰道口相距10 cm 左右（保證鏡頭與宮頸部位相距15～20 cm）位置，對(duì)準(zhǔn)宮頸并打開光源，適當(dāng)調(diào)節(jié)陰道鏡物鏡焦距提高物像的清晰度，借助生理鹽水對(duì)宮頸、陰道進(jìn)行清潔處理后，使用外接電腦屏幕對(duì)宮頸圖像給予適當(dāng)放大處理，獲取宮頸原始圖像數(shù)據(jù)，借助陰道鏡綠光的照射作用對(duì)宮頸上皮、血管部位的細(xì)微變化仔細(xì)觀察后采集圖像。借助蘸有3%濃度醋酸溶液的棉球?qū)m頸部分進(jìn)行濕敷1 min 左右，讓其表層充分吸收液體，連續(xù)監(jiān)測(cè)2～3 min，在此期間每隔30 s 進(jìn)行1 次圖像采集，同時(shí)借助復(fù)方碘溶液對(duì)宮頸、陰道壁進(jìn)行充分涂抹，然后在陰道鏡下探查宮頸部位有無(wú)未著色區(qū)域，若病灶的暴露信息不夠明顯，則需借助宮頸擴(kuò)張器以充分?jǐn)U張，直至病灶部位充分暴露后觀察。在陰道鏡檢查期間盡可能避免宮頸損傷事件的發(fā)生，當(dāng)宮頸碘試驗(yàn)結(jié)果呈陰性或?qū)Υ姿岚咨掀?、白斑及點(diǎn)狀血管等異常部位實(shí)施活檢樣本采集后，檢查結(jié)果無(wú)明顯異常，則需于移行帶3、6、9、12 點(diǎn)方向再次進(jìn)行活檢樣本采集，并對(duì)宮頸管進(jìn)行診刮，最后將獲取的活檢組織樣本置于保存液中送檢。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察TCT、HPV 與陰道鏡單項(xiàng)檢查及聯(lián)合檢查對(duì)CIN 與宮頸癌的診斷效能及宮頸病變?cè)\斷符合率差異。HPV 檢測(cè)HPV16、HPV18、HPV31 及HPV33 等類型；TCT 檢查陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)如下：參考美國(guó)TBS 子宮頸細(xì)胞學(xué)報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)制定，ASCUS（無(wú)法明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞）、LSIL（輕度不典型增生）、HSIL（重度不典型增生）、可疑磷狀癌細(xì)胞及癌細(xì)胞均可判斷為陽(yáng)性；CIN 包括低級(jí)病變（CIN Ⅰ）、中級(jí)病變（CIN Ⅱ）、高級(jí)病變（CIN Ⅲ）3 種類型；診斷效能包括診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、漏診率及誤診率。真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、假陰性及真陰性分別用G、O、M 及Y 表示，敏感度=G/（G+M）×100%；特異度=Y/ （O+Y）×100%；準(zhǔn)確度=（G+Y）/（G+O+M+Y）×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=G/（G+O）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=Y/（M+Y）×100%；漏診率=M/（G+M）×100%；誤診率=O/（O+Y）×100%；診斷符合率=（G+Y）/（G+O+M+Y）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 132 例疑似宮頸癌患者經(jīng)病理檢查有110 例患者呈陽(yáng)性，檢查結(jié)果占比為83.33%。見(jiàn)表1。

表1 132 例疑似宮頸癌患者TCT、HPV、陰道鏡及聯(lián)合檢查結(jié)果（例）

2.2 TCT、HPV、 陰道鏡及聯(lián)合檢查的診斷敏感度、特異度、 準(zhǔn)確度比較 TCT、HPV 與陰道鏡聯(lián)合檢查的診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均明顯高于TCT、HPV 單項(xiàng)檢查，診斷敏感度、準(zhǔn)確度均明顯高于陰道鏡檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 單項(xiàng)及聯(lián)合檢查的診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確度比較[%（例/例）]

2.3 TCT、HPV、 陰道鏡及聯(lián)合檢查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較 TCT、HPV 與陰道鏡聯(lián)合檢查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于TCT、HPV 單項(xiàng)檢查，陰性預(yù)測(cè)值明顯高于陰道鏡檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 單項(xiàng)檢查及聯(lián)合檢查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較[%（例/例）]

2.4 TCT、HPV、陰道鏡及聯(lián)合檢查的漏診率、誤診率比較 TCT、HPV 與陰道鏡聯(lián)合檢查的漏診率、誤診率均低于TCT、HPV 單項(xiàng)檢查，漏診率低于陰道鏡單項(xiàng)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 TCT、HPV、陰道鏡及聯(lián)合檢查的診斷符合率比較 TCT、HPV 與陰道鏡單項(xiàng)檢查及聯(lián)合檢查對(duì)CIN Ⅰ～Ⅲ、宮頸癌的診斷符合率比較相當(dāng)（P＞0.05）；而對(duì)宮頸良性病變的診斷符合率相比，聯(lián)合檢查、陰道鏡檢查較TCT、HPV 檢查更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 單項(xiàng)檢查及聯(lián)合檢查對(duì)宮頸病變的診斷符合率比較[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)宮頸癌發(fā)病率逐年上升，對(duì)女性生命安全造成嚴(yán)重威脅[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌是一種可預(yù)防性的惡性腫瘤，具有較長(zhǎng)的癌前病變期，在此期間可通過(guò)相關(guān)手段對(duì)病情進(jìn)展加以控制，從而降低宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，積極進(jìn)行CIN、宮頸癌篩查，從而提高宮頸癌的早期檢出率對(duì)于患者預(yù)后改善有著重要意義。

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是近年來(lái)臨床常用的一種宮頸癌篩查法，但易出現(xiàn)假陽(yáng)性現(xiàn)象，主要是由于病變細(xì)胞未能轉(zhuǎn)移至玻璃片上，無(wú)法保證涂片質(zhì)量，且采集的細(xì)胞常會(huì)被血液、宮頸黏液等覆蓋，不利于細(xì)胞涂片，影響篩查準(zhǔn)確率[11]。而TCT 檢查是一種借助液基保存細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷、分類的檢查方法，與傳統(tǒng)涂片細(xì)胞學(xué)檢查相比更具優(yōu)勢(shì)。通過(guò)液基保存細(xì)胞樣本不僅可有效提高涂片質(zhì)量，避免細(xì)胞干燥，提高診斷準(zhǔn)確率，還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒等微生物感染狀況，但近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)其對(duì)宮頸病變的診斷敏感度仍處于較低水平，存在一定的漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示，TCT 檢查的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為76.36%、27.27%、68.18%，表明TCT 檢查對(duì)宮頸病變的診斷效能仍有很大提升空間。相關(guān)研究指出，宮頸癌的發(fā)生與人體感染HPV存在密切關(guān)系[13～14]。本研究HPV 檢查的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為78.18%、36.36%、71.21%，與TCT 檢查相當(dāng)，表明HPV 檢查對(duì)宮頸病變的診斷效能也有很大提升空間。

既往臨床在行宮頸活檢時(shí)常通過(guò)肉眼觀察與判斷，存在一定盲目性，導(dǎo)致漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)較高[15]。陰道鏡檢查可借助陰道鏡充分放大子宮頸病灶部位來(lái)觀察分析肉眼無(wú)法發(fā)現(xiàn)的微小病變，尤其對(duì)惡性腫瘤及相關(guān)異型上皮血管屬于陰道鏡進(jìn)行檢查可顯著提高其診斷準(zhǔn)確率；同時(shí)，陰道鏡的圖像采集功能也十分強(qiáng)大，可在觀測(cè)圖像過(guò)程中隨時(shí)采集，然后對(duì)圖像進(jìn)行動(dòng)態(tài)、靜態(tài)處理；另外，陰道鏡可協(xié)助醫(yī)師對(duì)可疑病灶實(shí)施定位活檢，隨時(shí)了解病灶長(zhǎng)度、面積等，不損傷宮頸，檢查安全性較高[16]。

本研究通過(guò)聯(lián)合TCT、HPV、陰道鏡檢查，結(jié)果顯示，聯(lián)合檢查的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于TCT、HPV 單項(xiàng)檢查，診斷敏感度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于陰道鏡檢查；聯(lián)合檢查的漏診率、誤診率較TCT、HPV單項(xiàng)檢查更低，漏診率較陰道鏡單項(xiàng)檢查更低；單項(xiàng)檢查及聯(lián)合檢查對(duì)CIN Ⅰ～Ⅲ、宮頸癌的診斷符合率相當(dāng)，而對(duì)宮頸良性病變的診斷符合率相比，聯(lián)合檢查、陰道鏡檢查較TCT、HPV 檢查更高。提示在CIN、宮頸癌篩查中應(yīng)用TCT、HPV 與陰道鏡聯(lián)合檢查可有效提高診斷效能，為臨床診治工作提供參考依據(jù)。綜上所述，TCT、HPV 與陰道鏡聯(lián)合檢查在CIN、宮頸癌篩查中應(yīng)用效果較好，可有效提高診斷效果。