趙金苗

（天津市環(huán)湖醫(yī)院麻醉科 天津 300222）

結(jié)腸癌是發(fā)生于結(jié)腸黏膜上皮部位的一種消化道惡性腫瘤，發(fā)病早期一般無癥狀，待病情逐漸進(jìn)展后可出現(xiàn)腹痛、便血等癥狀[1]。開放性手術(shù)、腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)等外科手術(shù)是臨床治療結(jié)腸癌的主要手段，其中腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)因具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來在臨床得以廣泛應(yīng)用[2～3]。但腹腔鏡手術(shù)終究屬于一種侵入性操作，在手術(shù)麻醉效果逐漸消失后，術(shù)后疼痛程度明顯，易引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)[4～5]。因此，術(shù)后高品質(zhì)鎮(zhèn)痛方案的應(yīng)用很有必要。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）是現(xiàn)階段臨床應(yīng)用率較高的一種術(shù)后鎮(zhèn)痛手段，舒芬太尼屬于其常用鎮(zhèn)痛藥物，但單藥應(yīng)用通常無法獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，若提高用藥劑量可能會增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后恢復(fù)[6]。維生素C 作為臨床常用的一種抗氧化劑，不僅可有效保護(hù)神經(jīng)及調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，還可直接參與諸多酶促反應(yīng)，將其應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中可獲得一定成效[7]。但對于其使用劑量仍存在一定爭議。鑒于此，本研究分析不同劑量維生素C 復(fù)合舒芬太尼在腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，旨在明確維生素C 的最佳使用劑量，為術(shù)后PCIA 方案制定提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年6 月至2020 年6 月在醫(yī)院行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的120 例患者分為對照組、維C1 組和維C2 組，各40 例。對照組男25例，女15 例；年齡42～72 歲，平均（56.89±9.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～30 kg/m2，平均（23.18±2.77）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級16 例，Ⅲ級4 例。維C1 組男23 例，女17 例；年齡40～73 歲，平均（56.95±8.30）歲；BMI 18～28 kg/m2，平均（23.22±2.36）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級17 例，Ⅲ級4 例。維C2 組男24 例，女16例；年齡41～71 歲，平均（56.82±9.75）歲；BMI 18～29 kg/m2，平均（23.26±2.10）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級15 例，Ⅲ級5 例。三組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)天津市環(huán)湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：意識、認(rèn)知、精神狀態(tài)無異常，可正常進(jìn)行語言溝通，且配合本研究；ASA 分級為Ⅰ～Ⅲ級；痛覺敏感情況無異常；知情本研究并自愿完成知情同意書的簽署。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有慢性疼痛病史者；合并重要臟器功能不全者；伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；既往有哮喘病史者；對本研究用藥存在過敏反應(yīng)者；既往有相關(guān)藥物依賴或?yàn)E用史者。

1.3 麻醉方法 對三組患者使用相同麻醉方案：術(shù)前30 min 肌注0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H10980026），將患者送至手術(shù)室后，為其開放外周靜脈通路，進(jìn)行腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心電圖（ECG）、自動化無創(chuàng)測量血壓（NIBP）等常規(guī)監(jiān)測。使用2 ml 0.2% 鹽酸利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H37022860）進(jìn)行局麻后對左側(cè)橈動脈給予穿刺置管，監(jiān)測患者動脈血壓水平。通過依次靜脈注射4 μg/kg 枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H42022076）、0.04 mg/kg 咪達(dá)唑侖、0.1～0.2 mg/kg 依托咪酯注射液（國藥準(zhǔn)字H32022379）、0.15～0.20 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20183355）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)（注意控制靜脈滴注速度），等待肌松滿意后給予氣管插管機(jī)械通氣，將呼吸頻率、潮氣量及呼氣末二氧化碳分壓分別控制為12～16 次/min、8～10 ml/kg 及35～45 mm Hg。術(shù)中通過持續(xù)靜脈泵注4～6 mg/（kg·h）丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20153093）、8～10 μg/（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197）進(jìn)行麻醉維持，將BIS 控制為40～50。同時(shí)，術(shù)中間斷性應(yīng)用肌松藥，以確保手術(shù)順利開展。術(shù)后對所有患者給予PCIA，其中對照組PCIA 藥物組成為3 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20054171）+5 mg 鹽酸托烷司瓊注射液（國藥準(zhǔn)字H20173343）+0.9%氯化鈉注射液，配制成200 ml 混合液，而維C1 組、維C2 組在上述混合液中分別添加3 g、6 g 維生素C 注射液（國藥準(zhǔn)字H61021332）。將鎮(zhèn)痛泵的持續(xù)輸注速度、自控輸注量分別調(diào)至0.05 μg/（kg·h）、0.05 μg/kg，并以30 min 作為其鎖定時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo) （1）疼痛程度：分別于術(shù)后6 h、12 h、24 h 時(shí)，采用視覺模擬評分法（VAS）評估三組靜息狀態(tài)下的疼痛程度，評分低提示疼痛輕。（2）疼痛介質(zhì)：分別于麻醉誘導(dǎo)前及術(shù)后6 h、12 h、24 h 時(shí)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對兩組血清去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）水平進(jìn)行測定。（3）PCIA 泵使用情況：比較三組PCIA 泵有效按壓次數(shù)、藥液消耗量。（4）術(shù)后恢復(fù)情況：比較三組術(shù)后首次排氣、排便、下床活動時(shí)間及住院時(shí)間。（5）不良反應(yīng)：記錄三組惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組疼痛程度比較 術(shù)后6 h、12 h、24 h 時(shí)三組VAS 評分逐漸下降，且維C1 組、維C2 組明顯低于對照組，維C2 組明顯低于維C1 組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分比較（分，）

表1 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分比較（分，）

注：與同時(shí)點(diǎn)對照組比較，*P＜0.05；與同時(shí)點(diǎn)維C1 組比較，#P＜0.05。

組別n術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h對照組維C1 組維C2 組40 40 F P 4.35±0.90 2.44±0.65*1.84±0.60*#129.459 0.000 3.36±0.68 1.72±0.43*1.40±0.36*#170.771 0.000 2.65±0.72 1.03±0.36*0.75±0.33*#166.807 0.000

2.2 三組PCIA 泵使用情況比較 維C1 組、維C2組PCIA 泵有效按壓次數(shù)、藥液消耗量明顯少于對照組，且維C2 組明顯少于維C1 組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組PCIA 泵使用情況比較（）

表2 三組PCIA 泵使用情況比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與維C1 組比較，#P＜0.05。

組別n有效按壓次數(shù)（次） 藥液消耗量（ml）對照組維C1 組維C2 組40 40 40 F P 14.78±2.15 12.03±1.62*10.80±1.33*#55.271 0.000 118.90±10.15 98.12±8.55*87.86±7.90*#125.815 0.000

2.3 三組疼痛介質(zhì)比較 術(shù)后6 h、12 h、24 h 時(shí)三組血清NE、5-HT 水平明顯高于麻醉誘導(dǎo)前，但維C1 組、維C2 組明顯低于對照組，維C2 組明顯低于維C1 組（P＜0.05）。見表3。

表3 三組麻醉誘導(dǎo)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清NE、5-HT 水平比較（）

表3 三組麻醉誘導(dǎo)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清NE、5-HT 水平比較（）

注：與本組麻醉誘導(dǎo)前比較，&P＜0.05；與同時(shí)點(diǎn)對照組比較，*P＜0.05；與同時(shí)點(diǎn)維C1 組比較，#P＜0.05。

組別nNE（ng/L）麻醉誘導(dǎo)前術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h 5-HT（μg/L）麻醉誘導(dǎo)前 術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h對照組維C1 組維C2 組40 40 40 F P 192.10±14.25 195.32±12.77 194.17±13.79 0.574 0.565 311.17±35.75&265.53±32.10&*240.15±29.77&*#48.649 0.000 402.25±51.33&365.79±43.35&*346.12±31.76&*#17.625 0.000 368.90±40.15&336.72±32.09&*321.10±30.54&*#19.944 0.000 17.55±3.12 17.80±3.56 18.13±3.29 0.306 0.737 33.78±5.40&30.32±3.97&*28.10±3.42&*#17.367 0.000 40.18±6.25&37.66±5.03&*35.00±5.12&*#8.889 0.000 38.28±5.05&35.10±4.27&*33.04±4.08&*#13.850 0.000

2.4 三組術(shù)后恢復(fù)情況比較 三組術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；維C1 組、維C2 組術(shù)后首次排便時(shí)間、首次下床活動時(shí)間明顯短于對照組，且維C2 組明顯短于維C1組（P＜0.05）。見表4。

表4 三組術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表4 三組術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與維C1 組比較，#P＜0.05。

組別n首次排氣時(shí)間（h）首次排便時(shí)間（h）首次下床活動時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）對照組維C1 組維C2 組40 40 40 F P 13.22±2.66 13.65±1.80 13.20±1.45 0.625 0.537 52.30±7.28 45.33±6.10*42.11±5.27*#27.595 0.000 35.70±7.12 28.25±6.03*23.17±5.12*#42.078 0.000 7.15±1.30 6.80±1.24 6.92±1.33 0.760 0.470

2.5 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組、維C1組、維C2 組分別有10 例（25.00%）、8 例（20.00%）、7 例（17.50%）患者出現(xiàn)惡心嘔吐，無其他不良反應(yīng)發(fā)生。三組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.707，P=0.702）。

3 討論

結(jié)腸癌病因較為復(fù)雜，目前臨床還未完全明確，可能是由遺傳、環(huán)境、生活及飲食習(xí)慣等因素協(xié)同作用所致?，F(xiàn)階段，臨床對結(jié)腸癌主張外科手術(shù)治療，與開放性手術(shù)相比，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，患者更容易接受[8]。但腹腔鏡手術(shù)也會對機(jī)體產(chǎn)生一定創(chuàng)傷，手術(shù)刺激會造成局部或血液中炎癥因子水平升高，對外周感受器進(jìn)行持續(xù)性刺激，引起術(shù)后疼痛，影響患者身體恢復(fù)。舒芬太尼作為一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，不僅鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，還具有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，近年來被廣泛應(yīng)用于手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛中[9～10]。但臨床發(fā)現(xiàn)，單用阿片類藥物雖可有效減輕切口疼痛，但無法有效減輕內(nèi)臟疼痛及控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，若大劑量使用還會增加惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后恢復(fù)[11]。因此，采取更安全、有效的鎮(zhèn)痛措施緩解術(shù)后疼痛具有重要意義。

近年來，臨床一直倡導(dǎo)采用神經(jīng)阻滯藥物或在此基礎(chǔ)上增加其他藥物的多模式鎮(zhèn)痛方案來避免阿片類藥物大劑量使用，從而提高鎮(zhèn)痛安全性，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[12]。左慕妍等[13]研究指出，維生素C 聯(lián)合舒芬太尼可有效減輕腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后疼痛，抑制疼痛介質(zhì)表達(dá)，降低舒芬太尼用量。熊苗苗等[14]研究發(fā)現(xiàn)，大劑量維生素C 的應(yīng)用有助于減輕腹腔鏡全子宮切除術(shù)后急性疼痛，促進(jìn)患者身體康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，維C1 組、維C2 組術(shù)后6 h、12 h、24 h 時(shí)VAS 評分及血清NE、5-HT 水平明顯低于對照組，且維C2 組明顯低于維C1 組；維C1組、維C2 組PCIA 泵有效按壓次數(shù)、藥液消耗量明顯少于對照組，且維C2 組明顯少于維C1 組；維C1組、維C2 組術(shù)后首次排便時(shí)間、首次下床活動時(shí)間明顯短于對照組，且維C2 組明顯短于維C1 組（P＜0.05）。這表明維生素C 復(fù)合舒芬太尼可顯著緩解患者術(shù)后疼痛，有效抑制疼痛介質(zhì)釋放，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且相對大劑量應(yīng)用維生素C 的鎮(zhèn)痛效果更好。這與上述研究結(jié)果具有良好的一致性。分析原因?yàn)椋菏中g(shù)創(chuàng)傷造成的局部缺血及再灌注損傷，造成活性氧類（ROS）增多，而當(dāng)機(jī)體抗氧化系統(tǒng)不能及時(shí)有效清除時(shí)，ROS 便會對機(jī)體中的脂質(zhì)、蛋白質(zhì)以及核酸等物質(zhì)進(jìn)行攻擊，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)而誘發(fā)術(shù)后疼痛癥狀，而維生素C 屬于一種抗氧化劑，可通過抑制壞血酸基團(tuán)形成來有效清除ROS，避免其攻擊脂質(zhì)、蛋白質(zhì)以及核酸等物質(zhì)，進(jìn)而緩解機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛[15]；同時(shí)，維生素C 還可通過刺激免疫細(xì)胞形成細(xì)胞因子，緩解局部炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體局部組織微循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而有效促進(jìn)組織修復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，三組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)。提示在一定范圍內(nèi)，術(shù)后應(yīng)用高劑量維生素C 不會明顯影響臨床安全性，但其最佳用量還需進(jìn)一步探討。

綜上所述，在腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)后PCIA中應(yīng)用6 g 維生素C 復(fù)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果更顯著，可降低PCIA 使用頻率及藥液用量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且安全性良好。