李進(jìn)福 郭秋玲 郝曉玲

（山東省濟(jì)南市第七人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 濟(jì)南 250101）

腦梗死是多發(fā)于中老年人群的常見腦血管疾病，由腦組織中血管阻塞造成血液障礙，引發(fā)局部組織缺氧缺血，導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死[1]。該病具有高發(fā)病率、高致殘致死率、高并發(fā)癥發(fā)生率等特點(diǎn)，發(fā)病后可出現(xiàn)肢體障礙、語言障礙、暈倒、半身不遂等多種癥狀，可能引發(fā)偏盲、腦疝、偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[2]。腦梗死造成患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損可對肢體支配產(chǎn)生影響，引發(fā)肢體運(yùn)動障礙[3]。臨床針對此類患者主要以藥物、康復(fù)訓(xùn)練等治療方案促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)，但恢復(fù)周期較長，部分患者效果欠佳。近年來，隨著中醫(yī)藥在越來越多的疾病治療中顯示出獨(dú)特優(yōu)勢，部分學(xué)者將腦梗死的研究方向轉(zhuǎn)向了中西醫(yī)結(jié)合。中醫(yī)認(rèn)為腦梗死是由正氣虧虛、外邪侵入、瘀血阻絡(luò)所致，應(yīng)以活血祛瘀為主要治療原則[4]。益氣活血通絡(luò)湯來源于補(bǔ)陽還五湯，具有活血通絡(luò)之功效[5]。基于此，本研究通過對腦梗死患者進(jìn)行隨機(jī)分組治療，探討益氣活血通絡(luò)湯對腦梗死患者血液流變學(xué)、肢體功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月至2022 年11 月濟(jì)南市第七人民醫(yī)院收治的80 例腦梗死患者，按照隨機(jī)雙盲法原則分為對照組與研究組，各40 例。對照組男27 例，女13 例；年齡49～76 歲，平均年齡（58.28±5.12）歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～48 h，平均（20.71±4.21）h；合并基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?7 例，高血壓15 例，糖尿病8 例；梗死部位：基底節(jié)區(qū)18 例，腦葉19 例，小腦3 例。研究組男28 例，女12 例；年齡49～76 歲，平均年齡（57.76±5.23）歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～48 h，平均（20.56±4.37）h；合并基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?8 例，高血壓16 例，糖尿病6 例；梗死部位：基底節(jié)區(qū)20 例，腦葉18 例，小腦2 例。兩組上述資料比較均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6～7]，且腦梗死經(jīng)影像學(xué)確診；首次發(fā)病；發(fā)病時(shí)間48 h 以內(nèi)；自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；發(fā)病有前肢體障礙或殘疾者；合并肝腎功能嚴(yán)重不全者；發(fā)病有前神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并凝血障礙等血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 治療方法 對照組接受常規(guī)治療。包括降顱壓、控糖、保護(hù)腦神經(jīng)等，并靜脈滴注依達(dá)拉奉注射液（國藥準(zhǔn)字H20193200）30 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，1 次/d，口服阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字H41024303）100 mg/d。研究組在對照組基礎(chǔ)上給予益氣活血通絡(luò)湯治療。組方：黃芪30 g，川芎10 g，赤芍15 g，葛根30 g，當(dāng)歸15 g，地龍10 g，桃仁10 g，紅花15 g，枳實(shí)10 g，全蝎10 g，雞血藤30 g。口角流涎者加白術(shù)15 g，白豆蔻9 g；自汗加白術(shù)15 g，防風(fēng)9 g；偏身麻木明顯加天麻10 g，膽南星9 g，白芥子9 g；口舌歪斜明顯加僵蠶10 g，蜈蚣2 條；語言謇澀明顯加石菖蒲15 g，郁金10 g，遠(yuǎn)志10 g。加水煎至300 ml，早晚溫服，1 劑/d。兩組治療周期均為1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）根據(jù)患者治療后神經(jīng)缺損程度評定療效。NIHSS 評分減少幅度不低于90%，且無殘疾（殘疾程度0 級），語言、肌力未見異常，則為顯效；NIHSS 評分減少幅度為45%～90%，且殘疾程度1～3 級，語言、肌力恢復(fù)至2 級及以上，則為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)則為無效?？傆行轱@效與有效之和。（2）神經(jīng)功能：NIHSS、斯堪的那維亞卒中量表（SSS）和改良Rankin 量表（MRS）評估神經(jīng)缺損嚴(yán)重程度，NIHSS 分值0～42 分，其分值與神經(jīng)缺損嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；SSS 總分46 分，包括語言、眼球運(yùn)動、定向力等9 個(gè)維度，分值與神經(jīng)缺損嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)；MRS 分值與神經(jīng)缺損嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。以上量表評估時(shí)間均為治療前、治療1 個(gè)月后。（3）血液流變學(xué)：于治療前、治療1 個(gè)月后采集兩組空腹靜脈血5 ml，采用毛細(xì)管黏度計(jì)法測定紅細(xì)胞比容（HCT）、全血高切黏度（HBV）、全血低切黏度（LBV）、血漿黏度（PV），儀器選用邁瑞B(yǎng)C-10 血細(xì)胞分析儀（購自武漢宏康世紀(jì)科技發(fā)展有限公司）。（4）肢體功能：采用Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分量表（FMA）評估患者肢體功能，包括上肢（33 個(gè)條目）和下肢（17 個(gè)條目）兩部分，總分100 分，分值與肢體功能呈正相關(guān)；采用改良Ashworth 痙攣分級表評估肌張力，分值與肌張力呈負(fù)相關(guān)；采用Berg 平衡量表測定平衡力，分值與平衡力呈正相關(guān)。評估時(shí)間均為治療前、治療1 個(gè)月后。（5）不良反應(yīng)：觀察兩組頭暈、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能評分對比 治療后，研究組NIHSS、MRS 評分均低于對照組，SSS 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能評分對比（分，）

表1 兩組神經(jīng)功能評分對比（分，）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別nNIHSS治療前治療后MRS治療前治療后對照組研究組SSS治療前治療后40 40 t P 22.04±2.35 22.19±2.27 0.290 0.772 8.42±1.57*7.39±1.25*3.246 0.002 28.80±3.69 28.94±3.76 0.168 0.867 45.21±5.33*48.56±5.92*2.660 0.010 4.13±0.60 4.18±0.57 0.382 0.703 2.59±0.54*2.24±0.46*3.121 0.003

2.2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對比 治療前兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組HBV、LBV、PV、HCT 均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對比（）

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對比（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

HCT（%）治療前治療后對照組研究組組別nHBV（mPa·s）治療前治療后LBV（mPa·s）治療前治療后PV（mPa·s）治療前治療后40 40 t P 7.39±1.49 7.43±1.52 0.119 0.906 4.82±0.77*4.26±0.68*3.448 0.001 24.30±4.28 24.18±4.36 0.124 0.902 20.13±3.65*18.09±3.34*2.608 0.011 2.86±0.50 2.80±0.48 0.547 0.586 1.97±0.36*1.76±0.32*2.757 0.007 48.92±6.59 49.12±6.66 0.135 0.893 40.85±5.54*37.92±5.21*2.437 0.017

2.3 兩組肢體功能評分對比 治療后，研究組改良Ashworth 痙攣分級表評分低于對照組，F(xiàn)MA、Berg平衡量表評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肢體功能評分對比（分，）

表3 兩組肢體功能評分對比（分，）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別nFMA治療前治療后Berg 平衡量表治療前治療后對照組研究組改良Ashworth 痙攣分級表治療前治療后40 40 t P 32.54±5.77 33.17±5.69 0.492 0.624 48.07±7.12*53.65±7.59*3.391 0.001 73.58±9.57 73.66±9.68 0.037 0.970 50.21±8.24*44.62±7.80*3.116 0.003 27.11±3.67 26.68±3.58 0.530 0.597 47.54±4.42*50.57±4.63*2.994 0.004

2.4 兩組臨床療效對比 研究組治療總有效率為92.50%，高于對照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%（3/40），其中頭暈、嘔吐、皮疹各1例；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%（2/40），其中頭暈、嘔吐各1 例；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.644）。

3 討論

腦梗死的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可由大腦動脈粥樣硬化、小動脈閉塞等引發(fā)，急性期以溶栓治療為主，若錯(cuò)過溶栓時(shí)間窗則以抗血栓、抗自由基等藥物治療為主[8]。本研究對照組選用的阿司匹林、依達(dá)拉奉均是治療腦梗死常見用藥，依達(dá)拉奉具有高脂溶性，可穿過血腦屏障對過量自由基進(jìn)行清除，糾正腦水腫，盡可能避免因腦血流量減少而造成的腦細(xì)胞、腦神經(jīng)損傷，進(jìn)而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞；阿司匹林則可通過對環(huán)氧化酶-1 產(chǎn)生抑制，阻滯血栓素合成形成血栓[9～10]。兩藥聯(lián)合雖可在一定程度上改善腦補(bǔ)血供，保護(hù)腦神經(jīng)，但部分患者效果欠佳。

腦梗死在中醫(yī)上屬“中風(fēng)”范疇，病機(jī)在于脾失健運(yùn)，氣虛而血運(yùn)不暢，內(nèi)生痰濁進(jìn)而化熱，瘀滯脈絡(luò)，上于腦絡(luò)，導(dǎo)致神明失用、清竅被蒙，故治療應(yīng)以活血、祛瘀、益氣為主要治療原則[11～12]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率（92.50%）高于對照組（75.00%），治療后研究組NIHSS、MRS、改良Ashworth 痙攣分級表評分均低于對照組，SSS、FMA、Berg 平衡量表評分均高于對照組，提示聯(lián)合益氣活血通絡(luò)湯治療腦梗死可有效提高臨床療效，改善患者神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，并有助于肢體功能的恢復(fù)。究其原因在于，益氣活血通絡(luò)湯方中黃芪具有益氣升陽、補(bǔ)氣生血之功效；當(dāng)歸、川芎、雞血藤均有活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)活絡(luò)之功效；地龍具有通經(jīng)活絡(luò)、清熱息風(fēng)之功效，可治療痹證、半身不遂等病癥；桃仁則有活血祛瘀之功效；紅花具有活血散瘀之功效；赤芍具有清熱涼血、散瘀止痛之功效；葛根具有升陽止瀉、解肌退熱、生津止渴之功效；枳實(shí)有散痞化痰之效，可治痰阻氣滯；全蝎有息風(fēng)、鎮(zhèn)痙、通絡(luò)之效，可治半身不遂、中風(fēng)口。諸藥共奏活血益氣、通經(jīng)活絡(luò)之效[13]。且現(xiàn)代藥理證實(shí)，紅花不僅可促進(jìn)血管擴(kuò)張、改善血液微循環(huán)，還可發(fā)揮一定的抗血小板聚集作用，減少血栓形成。赤芍中含有的丹皮酚具有較強(qiáng)的抗炎作用，可對多種致炎劑所導(dǎo)致的毛細(xì)血管通透性亢進(jìn)發(fā)揮有效抑制作用，緩解滲出和水腫，對免疫性炎癥也可起到一定程度的抑制作用。益氣活血通絡(luò)湯可對局部炎癥反應(yīng)發(fā)生抑制作用，進(jìn)而減少神經(jīng)細(xì)胞受損，改善神經(jīng)缺損狀態(tài)[14]。由于腦梗死患者肢體功能障礙與神經(jīng)缺損密切相關(guān)，因此肢體功能隨著神經(jīng)功能的改善也得到一定程度提高。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，血液流變學(xué)改變是引發(fā)腦梗死的重要因素之一，紅細(xì)胞比容增高可減少腦血流量，若動脈壓同時(shí)降低，則腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)急劇上升[15]。HCT、HBV、PV、LBV 是反映血液流變學(xué)的常見監(jiān)測指標(biāo)，這些指標(biāo)上升可提示血液循環(huán)出現(xiàn)異常。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組HBV、LBV、PV、HCT 均低于對照組，提示益氣活血通絡(luò)湯輔治腦梗死可有效改善患者血液流變學(xué)。究其原因在于，益氣活血通絡(luò)湯成分中含有全蝎、黃芪，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，全蝎中含有的脂肪酸可延緩動脈粥樣硬化，可對靜脈血栓形成產(chǎn)生抑制作用，并具有一定抗凝活性，其抗凝機(jī)制是脂肪酸能降低血液中甘油三酯、膽固醇等，進(jìn)而降低血液黏稠度、改善局部血液微循環(huán)；黃芪中含有的黃芪多糖可對血小板聚集產(chǎn)生抑制，避免大量血栓形成，進(jìn)而加快血液流速，改善血液循環(huán)[16]。

綜上所述，聯(lián)合益氣活血通絡(luò)湯治療腦梗死有助于治療效果的提高，可有效改善患者神經(jīng)功能和血液流變學(xué)，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。