劉晶晶 焦陽陽 呂貞貞

1商丘市第一人民醫(yī)院胃腸肝膽外科 476000；2禹州鈞都醫(yī)院手術室 461670

胃癌是一種起源于胃黏膜上皮細胞的癌癥，80.00%的胃癌患者早期無明顯癥狀，可能僅表現出輕微消化道功能異常，隨著病情進展可有典型腹部疼痛、貧血、嘔血等〔1-2〕。目前來看，手術是胃癌患者獲得根治的唯一途徑，早期胃癌患者通過手術可根除該病，而進展期患者則需輔以化療、放療等綜合治療延長生存期〔3〕。對于實施胃癌根治術的患者而言，手術可對機體膈肌產生較大影響，容易引發(fā)肺部感染、肺功能異常、肺不張等并發(fā)癥狀，甚至部分患者可能出現窒息現象。因此，為保障患者術后康復效果與生活質量，緩解胃癌根治術后帶來的肺部問題十分重要。有效的呼吸訓練能夠改善胃癌根治術患者術后肺功能恢復情況，但多數患者術后自我管理能力較差，難以達到訓練目的〔4-5〕。保護動機理論是一種以改變個體行為意向與內部認知為目的的教育理念，對提高個體主觀能動性有一定作用。本文擬探討將基于保護動機理論的呼吸功能訓練應用于胃癌根治術患者對其肺功能、癌因性疲乏及自我效能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方式，選2021年1月至2022年1月于商丘市第一人民醫(yī)院實施胃癌根治術的102例患者為研究對象，按隨機數表法將其分為對照組和觀察組各51例。觀察組男31例，女20例；年齡35～69歲，平均(53.14±7.12)歲；腫瘤直徑1.41～3.27cm，平均(2.34±0.53)cm；腫瘤分期Ⅰ期13例、Ⅱ期28例、Ⅲ期10例。對照組男33例，女18例；年齡37～72歲，平均(52.98±6.94)歲；腫瘤直徑1.51～3.44cm，平均(2.46±0.61)cm；腫瘤分期Ⅰ期12例、Ⅱ期30例、Ⅲ期9例。兩組患者的性別、年齡及干預前肺功能及相關指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究全程符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 診斷標準

以《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準：胃癌診斷標準(WS 316-2010)》為導向擬定診斷標準：①臨床表現有食欲不振、不同程度消化道癥狀如腹脹打嗝、呃逆等，部分有腹部疼痛、貧血、嘔血、黑便、體重下降等；②內鏡檢查可見胃黏膜上皮局部改變，如潰瘍、隆起、增殖等各種形態(tài)改變；③影像學診斷，CT平掃可見胃壁增厚，增強掃描出現不均與強化，部分有淋巴結腫大現象；④實驗室檢查可發(fā)現血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、胃泌素17、癌胚抗原異常升高，部分有甲胎蛋白升高；⑤糞便潛血試驗陽性；⑥病理組織檢查確診胃癌。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①符合上述診斷標準，入院確診胃癌；②年齡30～75歲；③卡氏功能狀態(tài)(Karnofsky Performance Score，KPS)評分超過60分；④腫瘤分期在Ⅲ期以內，含Ⅲ期；⑤手術時間65～75 min，患者及家屬了解研究內容，知曉利、弊，屬知情參與。排除標準：①合并除胃癌外其他惡性腫瘤者；②合并肝腎、心臟等器官功能異常，合并基礎代謝疾病者；③合并嚴重精神疾病如智力障礙等者；④存在嚴重術后并發(fā)癥，術后處于昏迷狀態(tài)，無法配合研究者；⑤溝通能力差，難以完成問卷調查者；⑥臨床資料缺失、隨訪缺失、中途退出研究者。

1.4 方法

所有患者均接受相同手術麻醉方式。對照組實施術后常規(guī)健康教育管理、護理，如術后監(jiān)測生命體征、用藥指導、引導其科學呼吸、鎮(zhèn)痛藥物管理及飲食指導，適當協(xié)助患者進行握拳、抬手等基礎運動等。觀察組參照石沉默和張帥〔6〕、馬鶴楠等〔7〕研究實施基于保護動機理論的呼吸功能訓練，具體操作方式如下：①組建干預小組，小組成員由護士長1名、專業(yè)護士6名組成，任命護士長為組長，負責查閱、整理保護動機理論及呼吸功能訓練相關資料，實施干預前1 w，每日召開小組會議，以發(fā)放紙質材料形式組織組員學習整理保護動機理論及呼吸功能訓練相關操作方式。專業(yè)護士負責實施基于保護動機理論的呼吸功能訓練以及收集相關指標資料。②進行基于保護動機理論的健康教育，保護動機理論主要包含易感性、嚴重性、內部回報(自身感受到采取相應因素給自己帶來的益處)、外部回報(從外界感知的采取相應因素給自己帶來的益處)、自我效能、反應效能及反應代價7個維度。圍繞易感性及嚴重性2個維度開展健康教育：由專業(yè)護士在實施呼吸功能訓練前1 d在組織患者在活動中心進行集體授課，授課主題為胃癌根治術相關知識，讓患者了解胃癌術后出現肺部感染原因與嚴重程度，講解呼吸功能訓練預防肺部感染的價值；圍繞內部回報、外部回報、自我效能、反應效能4個維度開展健康教育：專業(yè)護士在開展第一次呼吸訓練后，每3 d在活動中心組織一次病友交流會直至出院，邀請患者家屬一起參與，介紹病友成功通過呼吸功能訓練改善或預防肺部感染、術后并發(fā)癥以及實現快速康復的案例，糾正患者不良行為內因。鼓勵家屬分析照顧者護理方式，減少因不良照顧導致的并發(fā)癥或康復不良情況。此外，通過邀請呼吸功能訓練實施較好的患者分享經驗，幫助其他患者收獲相應有益認知，增強患者康復信息與建立呼吸功能訓練的信念；圍繞反應代價開展健康教育：患者入院后，護理人員組建線上微信交流群，在群內對患者實施呼吸功能訓練時遇到的疑惑進行解答，對其表現較好的地方及時肯定，對主要照顧者(如家屬)進行健康教育，引導其加強對患者的支持力度。③呼吸功能訓練方案，主要包含3個部分，包括呼吸訓練、咳嗽訓練及排痰訓練，呼吸訓練又包含擴縮唇式呼吸、腹式呼吸以及呼吸訓練器訓練。術后2 d，由專業(yè)護士進入患者病房進行一對一詳細呼吸訓練講解，所有患者均接受床旁培訓后制作呼吸訓練視頻(由一位專業(yè)護士進行模擬訓練與講解，另一位專業(yè)護士進行拍攝，將訓練視頻傳至病患微信群)叮囑患者根據視頻進行訓練，每日訓練2次，20 min/次，持續(xù)訓練3個月。為避免組間沾染，兩組患者均置于不同病房。

1.5 觀察指標

肺功能指標由同1位專業(yè)護士(4年以上臨床經驗)進行測量，另1位專業(yè)護士負責記錄，相關調查量表由專業(yè)評估醫(yī)師評測(5年以上臨床經驗)，另1位專業(yè)護士收集并整理得分，由責任護士記錄患者住院期間出現的并發(fā)癥。①肺功能指標：于干預前、干預3個月后用便攜式肺功能儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號：MicroLoop)測第一秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣流量峰值(PEF)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC)。②癌因性疲乏量表(Cancer Fatigue Scale，CFS)評分，于干預前、干預后3個月用CFS評估患者癌因性疲乏情況，量表重測信度為0.69。量表含3個維度，軀體疲乏、情感疲乏、認知疲乏，共15個條目，每條目采用1～5分5級評分法，總分為15～75分，分數越高癌因性疲乏越嚴重。③自我管理效能感量表(Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH)評分，于干預前、干預后3個月用SUPPH評估患者自我效能，量表重測信度為0.85。量表含3個維度，正性態(tài)度、自我決策、自我減壓，共29條目，每條目采用1～5分5級評分法，總分為0～145分，分數越高自我效能越好。④并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄患者出現肺部感染、呼吸困難、肺不張、飲食障礙發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 干預后兩組患者的肺功能指標比較

干預后觀察組PEF、FEV1、FEV1/FVC高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 干預后兩組肺功能指標比較

2.2 干預后兩組CFS評分比較

干預后，兩組軀體疲乏、情感疲乏、認知疲乏評分均降低，且觀察組降低程度更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 干預后兩組CFS評分比較分)

2.3 干預后兩組SUPPH評分比較

干預前，兩組正性態(tài)度、自我減壓、自我決策比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預后，兩組正性態(tài)度、自我減壓、自我決策評分均提高，且觀察組正性態(tài)度、自我減壓、自我決策高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 干預后兩組SUPPH評分比較分)

2.4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討論

據流行病學調查結果顯示，全球范圍內胃癌發(fā)病率在惡性腫瘤中位居第五，死亡率高居前三〔8〕。手術是根治胃癌的唯一可能方式，已有研究證實，腹部手術是術后出現肺部并發(fā)癥的高風險手術之一，且與下腹部相比，上腹部手術出現肺部并發(fā)癥的發(fā)生率是其15倍之多〔9〕。肺部并發(fā)癥不光會延長患者康復時間，還有可能引發(fā)支氣管、肺部損傷，嚴重情況下能導致呼吸衰竭〔10〕。因此，選擇科學有效的術后健康管理方式對避免肺部并發(fā)癥有重要意義〔11〕。

對于腹部手術患者而言，呼吸功能鍛煉通常包括呼吸、咳嗽、排痰訓練，其中，呼吸訓練以腹式呼吸為主，能夠幫助患者在術后增加其膈肌、腹肌及下胸部肌肉力量〔12-13〕。楊佳佳等〔14〕對早期呼吸功能訓練對肺癌根治術術后患者肺功能及生活質量的影響進行研究時發(fā)現，對55例患者實施呼吸功能訓練可顯著降低其術后出現肺部并發(fā)癥的概率。本研究結果顯示，干預后觀察組PEF、FEV1、FEV1/FVC均顯著高于對照組，說明在呼吸功能訓練后，患者肺功能相關指標得到了一定改善。原因在于呼吸功能鍛煉具有改善通氣功能的作用，可幫助恢復肺部形態(tài)，增加肺廓活動度，對術后患者健康恢復有促進作用。但也有學者表示，雖有效的呼吸功能訓練能夠改善呼吸肌收縮強度，預防術后呼吸功能不全，但多數患者對呼吸功能訓練依從性較差，進行嚴格呼吸訓練者不足10%，難以達到期望效果〔15〕。

保護動機理論是指通過認知調節(jié)過程的威脅、應對評估，解釋和改變行為的過程。保護動機理論主張從患者動機角度出發(fā)，強調其在改變不良行為、保持健康行為過程中社會認知的重要性。在本研究中，接受基于保護動機理論的呼吸功能訓練患者均表現出了較高的依從性，多數患者嚴格按照要求完成了訓練。干預結束后，觀察組患者癌因性疲乏得到明顯好轉，且其自我效能增加程度大于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組。推測其主要原因可能是通過實施基于保護動機理論的呼吸功能訓練讓患者清楚認識了肺部并發(fā)癥的危害，采用小組分享經驗的方式讓患者對呼吸功能訓練帶來的相應效果予以肯定，轉變其自身觀點，增強其自我管理信念，從而督促自身開展訓練〔16〕。此外，在本研究中，通過視頻講解結合的方式展示訓練步驟與過程，能夠不斷強化患者記憶力，使其訓練更高規(guī)范標準。

綜上所述，基于保護動機理論的呼吸功能訓練可顯著胃癌患者術后肺功能及癌因性疲乏，提高其自我管理效能。本研究不足之處在于，納入樣本較少，且樣本來源較為單一，未來還有待大樣本研究證實。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突