陳迪 常瓊 張耀 趙培麗 張夢

河南省人民醫(yī)院生殖中心 河南省護理醫(yī)學(xué)重點實驗室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450008

近年來，不孕不育現(xiàn)象在全球得到蔓延〔1-3〕。目前治療不孕不育的有效手段是人類輔助生殖技術(shù)(ART)。ART是指采用醫(yī)療輔助手段使不孕不育夫婦妊娠的技術(shù)，包括人工授精(AI)和體外受精-胚胎移植(IVF-ET)以及在此基礎(chǔ)上衍生的各種新技術(shù)，如卵母細(xì)胞內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(PGD)技術(shù)、輔助孵化(AH)、生育功能保存技術(shù)等〔4〕。盡管多數(shù)國家認(rèn)可和開展ART，但ART實施仍然受到各國現(xiàn)行政策、醫(yī)學(xué)技術(shù)、倫理道德和政治輿論的影響。隨著人口流動更加自由，生育治療也變得日益全球化，越來越多在本國治療受到限制的患者開始跨國尋求ART技術(shù)，以得到理想的結(jié)局，這一現(xiàn)象被稱為跨境生育保健(CBRC)〔5〕。通過CBRC尋求生育治療的群體有不孕不育夫婦、單身群體、同性戀群體或變性人，甚至高齡患者〔6-8〕。每年約有(2.0～2.5)萬對夫婦到國外尋求不孕不育治療〔9〕。本文對國外CBRC研究現(xiàn)狀進行綜述，旨在為我國ART發(fā)展提供思考。

1 CBRC的產(chǎn)生

1.1 CBRC的由來

CBRC用來描述不孕不育夫婦或個人跨越國家或州邊界尋求在本國或州管轄范圍內(nèi)非法、無法負(fù)擔(dān)或無法獲得的輔助生殖治療的行為〔10〕。1991年Knoppers 和Lebris將其稱為生產(chǎn)旅游〔11〕,后來被稱為生殖旅游和生育旅游〔12-13〕。2004年P(guān)ennings提出使用CBRC一詞〔14〕。與生殖旅游一詞相比,醫(yī)療專業(yè)人員更傾向于CBRC這一術(shù)語〔15〕。旅游意味著娛樂和放松,不符合患者在生育治療過程中承受的生理和心理雙重壓力這一事實〔16-17〕。大多數(shù)尋求生育治療的患者選擇跨境,不像度假那樣休閑〔18〕。CBRC一詞更為中性客觀,包括歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會在內(nèi)的研究群體采納了這一說法。由此可見,跨境生育現(xiàn)象在國外由來已久。學(xué)者對其概念認(rèn)識也更加客觀和理性,越來越多的學(xué)者開始關(guān)注這類群體,為后續(xù)更深入的研究提供了可能。

1.2 CBRC出現(xiàn)的原因

Shenfield等〔19〕對1 230例患者進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示患者跨國生育的動機因國而異，來自意大利(70.6%)、德國(80.2%)、法國(64.5%)和挪威(71.6%)的患者以法律因素為主(80.2%)，來自英國(34.0%)的患者以治療獲得性和預(yù)期結(jié)局為主。已有研究表明，跨境生育的原因很少是單一的，“推動”和“拉動”因素之間存在復(fù)雜的相互作用〔20〕。Inhorn根據(jù)現(xiàn)有的學(xué)術(shù)研究總結(jié)了CBRC產(chǎn)生的10個因素〔21〕：①法律、宗教或倫理限制(尤其是針對配子捐獻或胚胎保存等特定ART技術(shù))；②拒絕給予某類人群治療(根據(jù)年齡、婚姻狀況或性取向進行判斷)；③高花費；④所在國輔助生殖技術(shù)不完善；⑤等待時間長；⑥安全問題；⑦低質(zhì)量的護理和/或成功率；⑧文化差異小 ；⑨支持性網(wǎng)絡(luò)可獲得性；隱私問題〔21〕。美國生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會將CBRC出現(xiàn)的原因總結(jié)為四個類別，包括準(zhǔn)入因素、成本因素、監(jiān)管因素和隱私因素〔8〕，其中準(zhǔn)入因素是指患者通過CBRC可以獲得更廣泛、更高質(zhì)量的ART醫(yī)療技術(shù)和護理服務(wù)。成本因素是指ART治療費用昂貴，跨境生育在一定程度上可以緩解經(jīng)濟困難。監(jiān)管因素是指跨境生育可以規(guī)避本國輔助生殖技術(shù)限制。隱私因素是指通過CBRC患者可以得到隱私保護，并避免被歧視。因此，通過因素分析可以看出，影響患者出國生育的因素具有多樣性、相互關(guān)聯(lián)和復(fù)雜性的特點。

2 CBRC的開展情況

越來越多的患者在全球各地選擇跨境生育，隨著研究人員、專業(yè)組織和患者群體對跨境生育主體和原因的深入探討，世界范圍內(nèi)有關(guān)CBRC的研究日益增多，但學(xué)術(shù)界對CBRC開展情況的大規(guī)模研究主要集中于歐美國家〔22〕。

2.1 歐美學(xué)者研究

2005年，意大利國家數(shù)據(jù)中心收集33 244次輔助生殖周期后分析顯示，有13%是在國外進行的，并且這一數(shù)值有可能被低估〔18〕。2009年，Pennings等〔23〕對比利時16家不孕診所的患者國籍調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，CBRC患者主要來源于法國(38%)、荷蘭(29%)、意大利(12%)和德國(10%)，且部分診所的數(shù)據(jù)顯示，國際患者的數(shù)量從1 456例(2003年)增加至2 117例(2007年)。2010年，Shenfield等〔19〕對46家診所進行了問卷調(diào)查，數(shù)據(jù)表明，受試的1 230例患者來自49個國家，排名前四位的國家有意大利(31.8%)、德國(14.8%)、荷蘭(12.1%)、法國(8.7%),這與Pennings的調(diào)查結(jié)果類似。同時,Shenfield等〔19〕得出歐洲每年約有24 000～30 000個跨境治療周期，涉及(1.1～1.4)萬例患者，約占同時期總治療周期的5%。一項來自美國的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，該國約4%的不孕治療提供給非美國常住居民〔24〕，前往國外尋求生育治療的美國患者遠(yuǎn)少于到美國就醫(yī)的患者。Levine等〔25〕對2006～2013年美國進行的1 271 775例ART周期分析后得出，非美國患者占比由1.2%增加到2.8%。

2.2 其他學(xué)者研究

Nygren等〔26〕報道了一項49個國家參加的回顧性研究，約有5 000個跨境治療周期在超過25個國家進行。有研究發(fā)現(xiàn)，泰國是尋求異地生育治療夫婦的目的地，尤其是那些與該國有家庭關(guān)系的夫婦〔27〕。Millbank〔28〕于2005～2018年對接受輔助生殖的 37例澳大利亞人進行訪談，結(jié)果表明患者跨境尋求生育目的地有印度、泰國、尼泊爾、墨西哥、西班牙等。

由于缺乏一個強有力的國際數(shù)據(jù)系統(tǒng)，CBRC實際活動規(guī)模和范圍很難準(zhǔn)確估計〔26〕。從邏輯上講，收集目的地國家等的ART數(shù)據(jù)比較容易。然而，要確定離開本國接受生育治療的人群，要求患者對發(fā)布的調(diào)查積極反饋，或者通過多個國際機構(gòu)進行詳細(xì)的追蹤，比較難以實現(xiàn)。

3 CBRC準(zhǔn)則

理論上，外國患者和當(dāng)?shù)鼗颊呓邮艿闹委熀妥o理應(yīng)該是相同的，并盡可能符合最佳標(biāo)準(zhǔn)，但有證據(jù)表明，情況并非總是如此。歐洲生殖與胚胎學(xué)會CBRC專項工作小組對接收跨境生育群體的治療中心提供了實踐準(zhǔn)則，包括公平性、安全性、詢證護理、效率和及時性、以患者為中心〔29-30〕。以上準(zhǔn)則沒有優(yōu)先順序，同等重要，旨在確保高質(zhì)量和安全的輔助生殖治療，同時考慮到患者、患者后代及捐贈者在內(nèi)的第三方利益。

4 CBRC體驗

4.1 患者治療體驗

Inhorn等〔31〕總結(jié)認(rèn)為，盡管CBRC的困難和壓力真實存在，不孕患者對CBRC仍存在相對較高的滿意度，積極的體驗包括供者可獲得性增加、等待時間縮短、費用降低以及適應(yīng)文化和語言。Rodino等〔32〕對137例27～53歲的澳大利亞和新西蘭患者進行CBRC體驗調(diào)查，結(jié)果顯示患者對治療期望、安全性和花費方面給予了積極評價，研究還表明僅約47.5%患者得到CBRC相關(guān)知識專業(yè)咨詢。Hudson等〔33〕對51名參與者的CBRC體驗進行半結(jié)構(gòu)化訪談，研究結(jié)果將患者體驗歸納出6大類和20個子類，積極體驗表現(xiàn)在可獲得性、控制、尊重。其中可獲得性包括等待時間短、捐贈者的可用性、檢測化驗快、成本低；控制是指參與決策、個性化護理、供者可選擇、移植胚胎數(shù)量可選擇；尊重包括及時的回應(yīng)、專門的協(xié)調(diào)員、與臨床醫(yī)生的聯(lián)系、工作人員積極性。消極體驗有后勤差異、不確定性和文化失調(diào)，具體表現(xiàn)在醫(yī)生拒絕提供既往治療信息、交通和住宿困難、海外診所的信譽和安全性、缺乏共通語言，不了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療系統(tǒng)和文化。

4.2 患者情緒體驗

Madero等〔34〕對在西班牙接受CBRC的548例患者進行生育生活質(zhì)量、焦慮和抑郁指數(shù)調(diào)查，結(jié)果顯示女性患者的生活質(zhì)量低于男性患者，焦慮指數(shù)高于男性患者。法國患者的生活質(zhì)量低于意大利和德國，德國患者焦慮抑郁程度低于意大利。約一半以上患者認(rèn)為心理支持很有必要，并表示希望通過專業(yè)心理學(xué)者而不是診所獲得心理咨詢。Grotti等〔35〕對前往歐洲尋求CBRC的婦女進行訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，婦女在跨境生育中普遍存在脆弱性心理，連接、安全和確定性是最基本的需求。

5 討論

隨著ART的開展,國外學(xué)者對CBRC的研究越來越多,文章類型由先前的經(jīng)驗性評論擴展到量性研究、質(zhì)性研究以及二者相結(jié)合的方式、回顧性研究,綜述類文獻也較多見。研究群體主要集中在歐洲國家,其次是美洲國家,亞非國家的研究也越來越多。CBRC為包括患者、后代、提供者、配子供體在內(nèi)的利益相關(guān)方提供益處的同時,也可能對其造成損害,需要參與者知曉和平衡。此外,CRBC患者在生育治療中面臨的心理問題也是未來研究需要重點關(guān)注的重要內(nèi)容。

就國情而言，我國是人口大國，不孕不育患者較多，我國對不孕不育患者尋求輔助生殖有嚴(yán)格的要求，任何機構(gòu)不得為單身群體、同性戀群體開展ART，代孕等更是明文禁止的。即使跨境生育，仍涉及法律、倫理、經(jīng)濟、道德等方面的內(nèi)容，目前在我國尚未發(fā)現(xiàn)CBRC類似的研究，這可能與國情和去國外尋求生育的患者及外來患者尚不具規(guī)模性相關(guān)。

本文通過綜述國外跨境生育的現(xiàn)狀，有助于了解國際輔助生殖開展的情況，同時了解不同患者的生育需求。也給予啟示，輔助生殖務(wù)必在國家法律范圍內(nèi)開展。醫(yī)療機構(gòu)在努力提升業(yè)務(wù)水平的同時，應(yīng)關(guān)注國際動態(tài)，了解跨境生育現(xiàn)狀，借鑒國際有益的治療理念和原則，為患者提供科學(xué)有效的醫(yī)療服務(wù)，讓更多患者在本土享受到高效精準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突