高彩萍 張曙映 施娟 魏朦 王鳳霞 榮曉珊

1上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院(上海市陽光康復(fù)中心)神經(jīng)康復(fù)四科 201619；2同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，上海 200092；3上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院(上海市陽光康復(fù)中心)護(hù)理部 201619

世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示每年約有12～250/10萬腦外傷患者〔1〕。腦外傷是指由于外力原因引起的腦功能改變或其他腦部病理改變〔2〕。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，雖然腦外傷的死亡率已逐年下降，但腦外傷后仍會(huì)遺留多功能障礙，如患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的軀體協(xié)調(diào)、平衡及運(yùn)動(dòng)障礙和日常生活能力受限，影響個(gè)人衣食住行、衛(wèi)生等生活獨(dú)立性〔3-4〕。由于腦外傷后患者的功能恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重?fù)p害其生存質(zhì)量并導(dǎo)致諸多醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問題〔4-7〕。多項(xiàng)證據(jù)顯示，腦外傷后康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度的提升能改善患者康復(fù)結(jié)局，使其早日回歸家庭和社會(huì)〔8-9〕。在臨床上，病房延伸康復(fù)訓(xùn)練鞏固并提升了康復(fù)治療效果，保持了康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性，已逐漸成為腦外傷患者康復(fù)訓(xùn)練的重要組成部分〔10-11〕。此外，Patterson等〔8〕綜合評(píng)價(jià)了99篇腦外傷患者團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練研究，發(fā)現(xiàn)絕大部分團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練研究針對(duì)康復(fù)門診患者，由于在住院環(huán)境中很難開展接近于現(xiàn)實(shí)生活的活動(dòng)，Patterson等建議未來可在病區(qū)環(huán)境中開展團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練，如組織備餐、社區(qū)郊游等小組活動(dòng)。本研究擬探討團(tuán)隊(duì)延伸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦外傷患者日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能及情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院2018至2019年神經(jīng)康復(fù)四科收治的腦外傷患者216例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診各種顱腦損傷，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale，GOS)Ⅲ～Ⅳ級(jí)者；②無明顯基礎(chǔ)疾病者；③無合并重要臟器損傷者；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有意識(shí)認(rèn)知障礙或精神病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史者，②嚴(yán)重聽力障礙或視力障礙者，③重要臟器功能嚴(yán)重減退或衰竭者，④無意愿參加本研究者。2019年1～12月收治的腦外傷患者96例作為觀察組；2018年1～12月收治的腦外傷患者120例作為對(duì)照組。兩組腦外傷患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(YZ2019-028)并通過，符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組采用腦外傷常規(guī)的康復(fù)治療、康復(fù)訓(xùn)練與康復(fù)護(hù)理，2017年起該科基于主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的理念成立了加強(qiáng)康復(fù)治療小組，由康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士共同組成，運(yùn)用指導(dǎo)-合作型護(hù)患關(guān)系模式，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)，由康復(fù)護(hù)士根據(jù)康復(fù)治療師制定的課后加強(qiáng)康復(fù)計(jì)劃，為患者實(shí)施包括穿脫衣褲、清潔洗漱、坐站位平衡訓(xùn)練、步行及上下樓梯在內(nèi)的加強(qiáng)康復(fù)治療訓(xùn)練，進(jìn)一步鞏固訓(xùn)練大廳的康復(fù)訓(xùn)練效果〔11〕。

1.2.2觀察組 觀察組在對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，由康復(fù)醫(yī)生、治療師和康復(fù)護(hù)士參與，以康復(fù)護(hù)士為主導(dǎo)針對(duì)患者活動(dòng)穩(wěn)定性、日常生活能力及情緒方面進(jìn)行團(tuán)體延伸康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。

1.2.2.1建立團(tuán)體延伸康復(fù)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì) 團(tuán)體延伸康復(fù)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生1名、作業(yè)治療(OT)治療師1名、心理治療師1名和康復(fù)護(hù)士3名共同組成，明確各團(tuán)員工作職責(zé)，完善分工與協(xié)作方式。

1.2.2.2團(tuán)體延伸康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容 ①團(tuán)體康復(fù)操：由醫(yī)生和OT治療師根據(jù)葛守平的《健康保健操》〔12〕編制了針對(duì)腦外傷康復(fù)患者的《康復(fù)操》?？祻?fù)操訓(xùn)練分為上肢運(yùn)動(dòng)和下肢運(yùn)動(dòng)，上肢運(yùn)動(dòng)包括手指運(yùn)動(dòng)、手腕運(yùn)動(dòng)、手肘運(yùn)動(dòng)、前臂運(yùn)動(dòng)、上臂運(yùn)動(dòng)和肩部運(yùn)動(dòng)；下肢運(yùn)動(dòng)包括腳趾運(yùn)動(dòng)、足踝運(yùn)動(dòng)、屈膝運(yùn)動(dòng)、抬腿運(yùn)動(dòng)、踢腿運(yùn)動(dòng)和小腿運(yùn)動(dòng)。醫(yī)生和OT治療師根據(jù)患者的平衡功能和日常生活能力狀況進(jìn)行團(tuán)體康復(fù)操訓(xùn)練。每個(gè)小組由1名護(hù)士及8～12例患者共同組成，訓(xùn)練地點(diǎn)為病區(qū)文體活動(dòng)室，時(shí)間為每周一、三、五18∶30～19∶30，60 min/次?？祻?fù)護(hù)士通過觀察康復(fù)操作的訓(xùn)練情況，糾正患者錯(cuò)誤的訓(xùn)練動(dòng)作及姿勢(shì)，保證康復(fù)操的安全性及有效性，將康復(fù)操的功能最大化，同時(shí)能動(dòng)態(tài)觀察患者對(duì)康復(fù)操的積極性，對(duì)積極性差的患者進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者的參與感及自信心。②團(tuán)體進(jìn)食：OT治療師根據(jù)患者的日常生活能力評(píng)定分為重度依賴小組、中度依賴小組和輕度依賴小組，每個(gè)小組由1名護(hù)士及4～10例患者共同組成。訓(xùn)練地點(diǎn)均為病區(qū)進(jìn)餐活動(dòng)室，時(shí)間為每天17∶00～18∶00，每次30～60 min。重度依賴小組的進(jìn)食方式以護(hù)士協(xié)助、患者被動(dòng)參與為主，護(hù)士協(xié)助患者采取正確的進(jìn)食體位，將食物及餐具放置于患者觸手可及的地方，讓患者使用輔助餐具并嘗試觸碰食物，誘發(fā)夾取的動(dòng)作；中度依賴小組進(jìn)食方式以護(hù)士指導(dǎo)、患者被動(dòng)-主動(dòng)參與為主，護(hù)士與患者共同參與食物及餐具的準(zhǔn)備，在進(jìn)食過程中督促患者保持正確的體位及進(jìn)食方法，讓患者運(yùn)用輔助餐具盡可能自行完成進(jìn)餐;輕度依賴小組以患者主動(dòng)參與為主,從食物及餐具的準(zhǔn)備、進(jìn)食及餐后整理的過程,完全由患者自行完成,護(hù)士在完成后給予評(píng)價(jià)與指導(dǎo)。③團(tuán)體心理支持:每周二、四、六18∶30～19∶30在病區(qū)心理活動(dòng)室進(jìn)行團(tuán)體心理支持小組活動(dòng),活動(dòng)由心理治療師和康復(fù)護(hù)士主持,4～10例患者圍坐成半圓形,首先讓每例患者進(jìn)行心聲分享,引導(dǎo)患者發(fā)泄負(fù)面情緒,對(duì)患者的不良情緒表示理解、包容,讓患者產(chǎn)生親切感及信任感。通過冥想、合唱歌曲、聽輕音樂等方式,緩解患者的不良情緒,同時(shí)通過小講座和宣傳片建立康復(fù)的信心,鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)自我情緒的調(diào)節(jié),對(duì)患者進(jìn)行積極的心理支持。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別在患者入院時(shí)和出院時(shí)，通過下述量表進(jìn)行評(píng)價(jià)：①改良版Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)〔13〕。MBI包括進(jìn)食、穿衣、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、用廁、小便控制、大便控制、床/椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容。其中洗澡、個(gè)人衛(wèi)生項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)為0、1、3、4、5分；進(jìn)食、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、上下樓梯項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)為0、2、5、8、10分;床/椅轉(zhuǎn)移、行走項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)為0、3、8、12、15分。分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動(dòng)能力越好。量表內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)為0.93,經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的信效度〔13〕。②Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)〔14〕。采用秒表、皮尺、適當(dāng)高度的椅子和臺(tái)階等簡(jiǎn)單便捷的檢查工具,由評(píng)定人員或治療師通過測(cè)試觀察進(jìn)行評(píng)分,從易到難分為14項(xiàng)動(dòng)作,每個(gè)動(dòng)作分為0～4分5級(jí)評(píng)分,計(jì)分范圍為0～56分,分?jǐn)?shù)越低表示平衡能力越差〔14〕。BBS具有良好的信效度,內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.92～0.98,評(píng)定者間信度類間相關(guān)性系數(shù)(Intra-Class Correlation,ICC)為0.95〔15〕。③偏癱上肢功能評(píng)估表香港版(Hong Kong version of Functional Test for Hemiplegic Upper Extremity,FTHUE-HK)〔16〕主要分為7個(gè)等級(jí),主要評(píng)估肩關(guān)節(jié)、手肘、手腕、手指和上肢各肌肉的活動(dòng)、協(xié)調(diào)和操控能力。1級(jí)表示肩關(guān)節(jié)、手肘及手部沒有隨意活動(dòng)能力,7級(jí)表示各肌肉有很好的個(gè)別操控及協(xié)調(diào)能力。評(píng)定級(jí)別越高說明上肢各肌肉的操控及協(xié)調(diào)功能越好。經(jīng)檢驗(yàn)其具有良好的信度和效度〔17〕,重測(cè)組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.983,不同評(píng)估者間的相關(guān)性為0.985。④焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)〔18〕,該量表包含20個(gè)條目,其中15個(gè)條目為正向評(píng)分,5個(gè)條目為反向評(píng)分,反映了精神性、軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙和抑郁心理障礙四方面的癥狀。各條目采用4級(jí)評(píng)分法,得分越高提示焦慮程度越重。SAS評(píng)分<50分無焦慮、≥50分輕度焦慮、≥60分中度焦慮、≥70分重度焦慮,量表與漢密爾頓焦慮量表相關(guān)性系數(shù)為0.36,具有良好的效度〔18〕。⑤抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)〔18〕SDS由20個(gè)條目構(gòu)成,采用4級(jí)評(píng)分評(píng)估患者最近1 w的感受,分?jǐn)?shù)越高表示抑郁程度越重,評(píng)分為53～62 分輕度抑郁,63～72 分中度抑郁,≥73分為重度抑郁。該量表具有良好的內(nèi)部一致性,奇偶數(shù)條目相關(guān)性為0.73和0.92〔18〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者日常生活活動(dòng)能力、平衡能力、上肢運(yùn)動(dòng)能力比較

訓(xùn)練后，兩組患者的MBI、BBS、FTHUE-HK均顯著提高，與訓(xùn)練前比較，訓(xùn)練后觀察組MBI、BBS、FTHUE-HK評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后日常生活活動(dòng)能力、平衡能力、上肢運(yùn)動(dòng)能力的比較〔M(P25，P75)〕

2.2 兩組患者焦慮和抑郁比較

訓(xùn)練后，兩組患者的SAS和SDS評(píng)分顯著降低，且觀察組SAS和SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后SAS和SDS評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 病房延伸康復(fù)訓(xùn)練能保證康復(fù)治療效果

研究顯示，腦外傷后科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理對(duì)患者的預(yù)后非常重要〔4，7〕。多學(xué)科合作干預(yù)模式是國際上公認(rèn)有效的康復(fù)措施，其主要以多專業(yè)小組為基礎(chǔ)，通過醫(yī)生-治療師-護(hù)士間相互協(xié)作，共同發(fā)現(xiàn)、探討、解決腦外傷患者現(xiàn)存的康復(fù)問題，幫助和促進(jìn)患者的功能恢復(fù)〔19-20〕。本研究對(duì)照組以康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士共同組成的康復(fù)治療小組，并包含由康復(fù)護(hù)士根據(jù)醫(yī)生、治療師制定的康復(fù)計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的延伸康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，結(jié)果顯示，患者在接受個(gè)體化延伸康復(fù)訓(xùn)練后，其運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力和焦慮抑郁情緒顯著改善，該研究結(jié)果與既往研究一致〔11〕。

3.2 團(tuán)體延伸康復(fù)訓(xùn)練能改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力

有研究者報(bào)道個(gè)體化延伸康復(fù)訓(xùn)練存在的兩個(gè)主要不足：一是臨床康復(fù)?？谱o(hù)士和治療師人力不足〔21-22〕；另一個(gè)則是針對(duì)個(gè)體的延伸訓(xùn)練內(nèi)容較局限，尤其表現(xiàn)在日常生活能力訓(xùn)練方面，患者主動(dòng)參與度也不夠、在延伸康復(fù)中的積極性也較低〔11〕，上述不足不利于患者達(dá)到最佳的康復(fù)效果。本研究觀察組在個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案的基礎(chǔ)上，采用了團(tuán)體延伸康復(fù)訓(xùn)練的形式。團(tuán)體延伸康復(fù)訓(xùn)練是將治療大廳一對(duì)一的訓(xùn)練模式轉(zhuǎn)變?yōu)樵诓^(qū)由護(hù)士主導(dǎo)的一對(duì)多的訓(xùn)練模式。與單獨(dú)/個(gè)體康復(fù)治療或訓(xùn)練相比，團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練可為患者提供更多的任務(wù)練習(xí)機(jī)會(huì)和復(fù)雜程度較低的活動(dòng)訓(xùn)練方法，有助于加強(qiáng)和鞏固康復(fù)治療效果〔23-24〕。同時(shí)，團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練過程中也為患者提供了同伴交流與支持，有助于提高患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性〔25〕。相關(guān)研究顯示，康復(fù)操通過主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有助于改善腦部血液循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，刺激神經(jīng)元的代償功能，增強(qiáng)大腦的可塑性〔25-26〕。在團(tuán)體康復(fù)操過程中，針對(duì)患者錯(cuò)誤的姿勢(shì)，護(hù)士、治療師、同伴均可給予及時(shí)的糾正和指導(dǎo)，訓(xùn)練的過程增加了訓(xùn)練的趣味性、提升了互動(dòng)性。團(tuán)體進(jìn)食降低了患者對(duì)照顧者的依賴，促進(jìn)了患者主動(dòng)進(jìn)食，增加了上肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及肌肉力量，抑制異常和原始的反射活動(dòng)，使其上肢建立正常的運(yùn)動(dòng)模式，并且在進(jìn)食過程中，患者通過互相觀察、學(xué)習(xí)，能更好地掌握進(jìn)食的方法和技巧〔27〕。

3.3 團(tuán)體延伸康復(fù)訓(xùn)練能緩解患者焦慮和抑郁情緒

腦外傷后患者由于病情嚴(yán)重、預(yù)后差、康復(fù)療效緩慢，焦慮抑郁的患病率比普通人群高25%〔28-29〕。研究發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體心理支持對(duì)改善腦外傷患者的康復(fù)中負(fù)性情緒具有積極作用〔8〕。團(tuán)體心理支持是一個(gè)人際學(xué)習(xí)的微型社會(huì)系統(tǒng)，其主要將具有同樣遭遇的個(gè)體集中起來，運(yùn)用心理治療方法和團(tuán)體動(dòng)力學(xué)理論對(duì)其治療〔30-31〕。本研究由康復(fù)護(hù)士在病區(qū)創(chuàng)設(shè)了一個(gè)模擬居家環(huán)境，在同質(zhì)性團(tuán)體的氛圍下，患者之間相互溝通交流、分享體驗(yàn)、情感互動(dòng)，同時(shí)護(hù)士和心理治療師適時(shí)通過解釋、引導(dǎo)性溝通等技術(shù)，使患者改變不良的認(rèn)知模式，學(xué)會(huì)積極地應(yīng)對(duì)腦外傷后的情緒問題。同時(shí)團(tuán)隊(duì)中康復(fù)狀態(tài)佳、情緒穩(wěn)定的患者也為其他團(tuán)隊(duì)成員分享經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)和鼓勵(lì)，有助于增強(qiáng)狀態(tài)不佳的患者的康復(fù)信心，緩解其焦慮和抑郁情緒。本研究結(jié)果提示，該干預(yù)形式對(duì)緩解患者焦慮和抑郁情緒的有效性。

綜上所述，在腦外傷患者中實(shí)施團(tuán)體延伸康復(fù)訓(xùn)練模式，能顯著改善運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，緩解其焦慮、抑郁情緒，并且節(jié)約治療、人力資源。對(duì)這一康復(fù)訓(xùn)練模式，未來將進(jìn)一步規(guī)范團(tuán)體延續(xù)康復(fù)訓(xùn)練的流程，優(yōu)化評(píng)估指標(biāo)，進(jìn)一步探索這一模式對(duì)腦外傷患者功能障礙康復(fù)效果有效性的作用機(jī)制。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突