劉富梅 郭阿茜 王海播

河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，鄭州大學人民醫(yī)院，鄭州 450000

無創(chuàng)通氣早期用于治療睡眠呼吸綜合征，后被證實在呼吸衰竭治療中顯效，呼吸機通過口或鼻面罩與患者相連進行正壓通氣〔1-2〕，無需建立有創(chuàng)人工氣道，減少感染的發(fā)生，降低炎癥并發(fā)率，但伴隨著患者口咽部干燥、腹脹氣、氣胸等不良反應，患者容易產(chǎn)生恐懼、抵觸等負面情緒，影響通氣治療的依從性〔3〕，為此，護理干預是臨床中必不可少的重要措施，除了常規(guī)護理外，注重患者情緒變化，減少患者對于治療的排斥也尤為重要，正強化理論是一種對個體行為給予正面積極反饋從而促使行為增加的陽性機制〔4〕，理論上能夠幫助無創(chuàng)通氣患者更好掌握相關(guān)護理知識，加強正確行為，提高治療依從性。本研究通過對正強化理論護理干預對呼吸衰竭無創(chuàng)通氣患者血氣分析及通氣依從性的影響進行分析，旨在為呼吸衰竭患者的護理提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2021年1月河南省人民醫(yī)院收治的呼吸衰竭患者90例，按照抽簽法將其隨機分為對照組和觀察組。對照組45例，男21例，女24例；年齡52～79歲，平均年齡(68.14±6.11)歲；學歷程度為大專以上17例，大專以下28例；戶籍農(nóng)村戶口25例，城鎮(zhèn)戶口20例；病癥類型為Ⅰ型呼吸衰竭22例，Ⅱ型呼吸衰竭23例。觀察組45例，男26例，女19例；年齡52～84歲，平均年齡(65.23±6.47)歲；學歷程度：大專以上15例，大專以下30例；戶籍農(nóng)村戶口22例，城鎮(zhèn)戶口23例；病癥類型：Ⅰ型呼吸衰竭29例，Ⅱ型呼吸衰竭16例。納入標準：①患者出現(xiàn)呼吸困難，并經(jīng)影像學檢驗確診為呼吸衰竭〔5〕；②研究前未接受過無創(chuàng)呼吸機治療；③意識清晰、能夠配合治療的完成；④氣道各項生理指標正常，無嚴重損傷。排除標準：①無創(chuàng)通氣禁忌證患者；②長期抑郁或有抑郁癥病史患者；③凝血功能受損患者；④合并慢性支氣管炎、扁桃體炎、腮腺炎患者。兩組性別、年齡、學歷程度、戶籍、病癥類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究均取得患者同意，并且經(jīng)過醫(yī)學倫理會批準。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理：對患者進行健康指導，幫助患者了解病情、治療的過程，以及可能帶來的不良反應，并告知相關(guān)措施，減少患者的恐懼心理。進行無創(chuàng)治療時，要密切檢測患者的各項生命指標，遵循醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機各項參數(shù)，對于排痰困難的患者要及時報告并處理，避免呼吸受阻。保持病房整潔干凈，為患者營造一個舒適的治療環(huán)境，查看面罩有無漏氣、變形、破損等現(xiàn)象，并對出現(xiàn)問題的面罩及時更換，以免細菌感染呼吸道〔6-8〕。觀察組采用常規(guī)護理聯(lián)合正強化理論護理干預：①在呼吸機治療前，護理人員與患者進行時長為20 min的面對面交談，交談時采用禮貌平等的態(tài)度，了解患者情況，感知患者情緒，當患者緊張、焦慮時可采用言語鼓勵、心理暗示等方法，幫助患者樹立治療信心，并將患者的情況詳細記錄，建立個人病例冊；②治療中，護理人員向患者進行為期3 d的無創(chuàng)通氣治療的知識宣講，每天下午舉行，設(shè)置小型課堂，過程中護理人員采用靈活問答的形式與患者進行互動，對于回答正確的患者可以給予一些小禮物作為獎勵〔9〕；③護理過程中，護理人員要密切關(guān)注患者的狀況，鼓勵患者進行自我護理，一些患者能夠自行解決的問題由代勞改為提醒督促，例如當患者呼吸機佩戴過程中感覺到不適時，可提醒患者盡量避免口吸氣，當患者調(diào)整好呼吸方式時，告訴患者這種行為是正確的，并給予適當?shù)男—剟?，促進患者行為加強、保持、鞏固。首次接受無創(chuàng)通氣需要確保時間盡量長且連續(xù)，可以根據(jù)患者個人呼吸情況制定計劃，若是落實到位，患者配合，可獎勵其短暫的揭面罩，進行一次飲水，緩解壓力與緊張感〔10〕；④建立微信群，在線上進行每周一次的護理心得交流，鼓勵患者抒發(fā)護理中的各種情緒，傾聽患者表達的需求，并對于積極尋求護理人員表達情感訴求的患者給予合理滿足，提高患者治療的依從性；⑤無創(chuàng)通氣患者接受治療時，長期帶著面罩，無法流暢應用言語交流，護理人員可以根據(jù)患者表情、手勢進行溝通，當患者表現(xiàn)出緊張不安時，可以通過肢體安撫或者舒緩音樂來促進患者放松，目的達成后，繼續(xù)給患者表揚鼓勵等積極暗示，告知緩解緊張的方法，促進患者學會自我排解放松。

1.3 觀察指標

①采用動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)四個指標來評價兩組患者的血氣分析：PaO2正常水平為75～100 mmHg；PaCO2正常水平為35～45 mmHg；PaO2/FiO2=動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)，正常水平≤300 mmHg；SaO2=(血氧含量-物理中溶解氧含量)/血氧含量×100%，正常水平為90～100%〔11〕。②通氣依從性根據(jù)呼吸機拔管情況分為完全依從、部分依從、不依從，依從率計算公式為：(完全依從+部分依從)/總?cè)藬?shù)×100%。③術(shù)后并發(fā)癥情況：面部壓力性損傷、腹脹、結(jié)膜炎、幽閉恐懼。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后血氣分析指標變化

護理前，兩組血氣分析各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，護理后，兩組的PaO2含量、PaO2/FiO2、SaO2升高，而PaCO2含量降低，且觀察組變化更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理前后血氣分析指標變化

2.2 兩組通氣依從性比較

觀察組的完全依從和部分依從的人數(shù)高于對照組，而不依從人數(shù)少于對照組，觀察組(完全依從25例、部分依從11例、不依從9例)通氣依從率80.00%(36/45)高于對照組(完全依從18例、部分依從9例、不依從18例)的60.00%(27/45)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.286，P=0.038)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組(面部壓力性損傷1例、腹脹2例、結(jié)膜炎2例、幽閉恐懼3例)并發(fā)癥發(fā)病率17.78%(8/45)低于對照組(面部壓力性損傷4例、腹脹5例、結(jié)膜炎6例、幽閉恐懼4例)的42.22%(19/45)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.420，P=0.011)。

3 討論

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病、腦出血等多種重癥疾病的并發(fā)癥，在中老年人群中發(fā)生率較高，嚴重影響患者健康。無創(chuàng)呼吸機早期應用于睡眠呼吸綜合征的治療〔12〕，后被證實應用于呼吸衰竭后能夠降低患者死亡率，但是無創(chuàng)通氣機械同樣會給患者帶來不適，預后情況的不明、治療效果的不確定容易給患者造成恐懼心理，降低患者治療依從性，正強化理論是一種積極正向的反饋機制，通過對患者正確行為鼓勵嘉獎，促進患者行為強化維持，提高治療依從性，從而達到一個較好的治療效果〔13〕。

本研究遵循正強化的理論基礎(chǔ)，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，增加了對患情感需求的滿足，幫助患者實現(xiàn)自我護理。結(jié)果表明正強化理論模式能夠提升患者呼吸通暢度，減少氣管阻塞的發(fā)生。猜測原因是由于護理過程中，正強化理論強化了患者對于無創(chuàng)通氣的禁忌知識的掌握，更注重患者自我護理能力的提升，同時彌補了護理人員疏漏的可能性。另外，在正強化理論模式中，護理人員全程使用積極的語言，能夠很好塑造患者治療的信心，注重患者情緒變化，并且通過一系列舉措來減少舒緩患者焦慮的情緒，提高患者治療動機，從而促進行為產(chǎn)生。

面部壓力性損傷造成的原因是面罩呼吸機使用時間過長，腹脹是患者在佩戴面罩使用口呼吸或者是面罩漏氣，導致氣體進入人體，結(jié)膜炎則歸咎于面罩污染，同時面罩佩戴患者日常交流受限，焦慮情緒堆積，容易產(chǎn)生創(chuàng)傷應激，導致幽閉恐懼〔14-15〕。研究中，患者經(jīng)過正強化理論模式護理后，面部壓力性損傷、腹脹、結(jié)膜炎、幽閉恐懼的發(fā)生率下降，由此可以證明，正強化理論模式對患者掌握相關(guān)知識，及時針對處理術(shù)后不良反應有著積極正面的促進作用。

綜上所述，正強化理論護理干預能夠改善呼吸衰竭無創(chuàng)通氣患者的血氣分析狀況，提高通氣依從性，提升患者日常護理能力，與常規(guī)護理相比，優(yōu)勢明顯，對臨床具有一定的參考價值，但本研究尚存在一些不足有待改進，如樣本量少，結(jié)果容易因個人差異而產(chǎn)生偏差，需要進一步擴大研究樣本容量來保證結(jié)果的準確性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突