沈練林 陳會榮 徐紅梅 陶麗娟

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院血液凈化中心，宿遷 223600

血液凈化(Blood Purification，BP)是利用半透膜原理將血液內(nèi)毒素或者雜質(zhì)使用凈化裝置去除的過程〔1〕。目前，血液凈化技術(shù)正呈現(xiàn)不斷成熟趨勢，但隨著使用范圍的不斷擴(kuò)大，各種感染、創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)綜合征不斷發(fā)生〔2〕。受BP操作、疾病類型、體質(zhì)、認(rèn)知等方面影響，極易合并嚴(yán)重并發(fā)癥，諸如低血壓、心律失常、肌肉痙攣等，對BP預(yù)后影響極大。報道顯示為BP患者并發(fā)癥進(jìn)行有針對性的護(hù)理干預(yù)能夠有效控制并發(fā)癥的發(fā)生，保障治療的有序進(jìn)行〔3〕。相關(guān)研究報道顯示，BP患者治療后生活質(zhì)量、社會支持效能偏低，在此方面?zhèn)鹘y(tǒng)護(hù)理缺少對患者該方面的照顧，然而對患者心理、社會的照顧是一個復(fù)雜的過程，需要展開多模式護(hù)理干預(yù)，全方位解決患者需求〔4〕。個案分析是將具有代表性的案件或現(xiàn)象進(jìn)行深入分析從而得到整體認(rèn)識的一種科學(xué)方案，廣泛應(yīng)用于各種難治性疾病。多元化護(hù)理是將具有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施集合起來針對某一項護(hù)理問題進(jìn)行解決，對復(fù)雜性疾病有較好的護(hù)理效果〔5〕。因此，本文在個案指導(dǎo)下深入分析多元化護(hù)理在血液凈化患者中的應(yīng)用，以探討其對并發(fā)癥控制效果、生活質(zhì)量及社會支持效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2020年9月收治的100例血液凈化患者為研究對象。依據(jù)公式：樣本量=概率值(1-概率值)/[誤差值2/統(tǒng)計量2+概率值(1-概率值)/總量]，其中概率值為0.5，誤差值為5%，統(tǒng)計量為1.96，總量為130，考慮15%的失訪率，樣本量結(jié)果為100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次進(jìn)行血液凈化患者；②符合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2019版)》〔6〕相關(guān)內(nèi)容；③內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<10 ml/min或血清肌酐(Scr)>707 μmol/min或腎小球濾過率(GFR)<15 ml/(min·1.73 m2)；④每周至少血液凈化2次；⑤無其他精神病癥；⑥具有正常的語言表達(dá)能力；⑦悉知實驗內(nèi)容，簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他腫瘤；②急性生理與慢性健康評估(APACHEⅡ)<12分；③語言、行為等紊亂，可能造成危害社會性行為者；④合并活動性出血；⑤無法配合建立正常血管通路；⑥有激素、細(xì)胞毒藥物及免疫激活、抑制劑史。以便利抽樣法隨機(jī)分入均等的兩組，即觀察組(50例)與對照組(50例)，其中觀察組男24例，女26例，年齡：25～64歲，年齡均數(shù)(47.18±3.95)歲；病程1～12年，平均(5.82±0.71)年；慢性腎小球腎炎27例，糖尿病腎病16例，高血壓腎小動脈硬化癥7例。對照組中男23例，女27例，年齡：26～65歲，年齡均數(shù)(46.21±3.14)歲；慢性腎小球腎炎25例，糖尿病腎病17例，高血壓腎小動脈硬化癥8例。兩組患者的年齡、性別等基線資料差異均衡可比(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1對照組采取常規(guī)護(hù)理模式 首先護(hù)士閱讀病例對患者進(jìn)行評估,然后開展多元化護(hù)理。①心理護(hù)理:對患者進(jìn)行隨機(jī)口頭健康教育,與患者溝通交流,疏解患者負(fù)性情緒。②日常護(hù)理:遵醫(yī)囑陪同患者進(jìn)行各項檢查,陪同患者參與血液凈化。③保溫護(hù)理:護(hù)理過程中注重患者的身體保暖,將液體控溫在36～38℃。

1.2.2觀察組采取基于個案指導(dǎo)下的多元化護(hù)理干預(yù)模式 (1)組建血液凈化個案分析小組：組員由1名護(hù)士長，2名資深護(hù)士，5名低年資護(hù)士組成，小組工作主要是對患者生活質(zhì)量、社會支持以及并發(fā)癥進(jìn)行分析，并對護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)，通過小組會議的方式探討并發(fā)癥預(yù)防策略，深入分析血液透析患者心理狀態(tài)，保證所有護(hù)士專業(yè)知識過關(guān)。(2)個案分析：首先選擇1名患者進(jìn)行個案分析，護(hù)士通過病史詢問的方式了解患者基線資料，對其展開護(hù)理評估，深入分析護(hù)理過程中可能存在的風(fēng)險，如衛(wèi)生消毒是否規(guī)范，患者對血透是否有足夠的認(rèn)知，自我管理能力是否具備，社會支持是否良好以及心理狀態(tài)是否良好等，制定良好的護(hù)理優(yōu)化策略，通過德爾菲法向?qū)＜已C護(hù)理建議的可靠性，經(jīng)專家評審合格后方可使用。(3)多元化護(hù)理具體策略：通過將傳統(tǒng)綜合護(hù)理進(jìn)行循證，選擇其中2～3條可靠護(hù)理建議進(jìn)行多元化護(hù)理，其主要內(nèi)容如下，①心理護(hù)理。通過健康教育、心理支持方面提高患者社會支持，護(hù)士首先發(fā)放宣傳手冊、播放視頻以及公眾號推送，對血液凈化的注意事項、常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行介紹；通過大數(shù)據(jù)調(diào)查、案例訪查等方式告知患者血液凈化的相關(guān)內(nèi)容，讓患者了解到配合治療的重要性，并借此提高治療信心；在肢體功能、身體機(jī)能逐漸恢復(fù)的過程中為其講述成功案例，通過“健康見面會”的方式建立同伴健康教育方式，增強(qiáng)患者治療依從性以及治療信心。②飲食護(hù)理。指導(dǎo)患者取半坐臥位，使用手指輕輕按摩受壓部位，促進(jìn)患處血液循環(huán)，依據(jù)醫(yī)師建議為患者制定運(yùn)動康復(fù)計劃，囑咐患者嚴(yán)格遵循護(hù)理措施。間歇腸內(nèi)營養(yǎng)管飼前15 min回抽胃內(nèi)容物是否超過飲食量的一半，若超過飲食量的一半，則給予喂養(yǎng)量減半或禁食1次，有特殊情況下可遵循醫(yī)囑為患者提供藥物進(jìn)行血糖、血脂控制。③并發(fā)癥護(hù)理。心律失常，在整個血液凈化期間關(guān)注患者生命體征變化，使用溫潤的濕毛巾擦拭患者穿刺區(qū)域外的皮膚，加以衣物進(jìn)行保暖，糾正患者體位，保持血液凈化體位舒適，密切觀測患者血壓、心理、呼吸等方面的變化,一旦出現(xiàn)異常則立即報告給醫(yī)生,由醫(yī)生確定異常性指標(biāo)變化的原因的。低血壓,若在血液透析期間發(fā)生低血壓應(yīng)立即停止超濾,協(xié)助患者取頭低位,迅速補(bǔ)充生理鹽水糾正血壓。在對患者進(jìn)行保溫護(hù)理的過程中應(yīng)保證室溫舒適,將液體放置入恒溫箱進(jìn)行保暖,防止低溫的發(fā)生,對穿刺部位進(jìn)行無菌化管理,并定期消毒,為患者更換衣物。呼吸異常,對患者進(jìn)行霧化吸入治療,緩解呼吸功能障礙,一旦出現(xiàn)呼吸困難立即給予氣管插管,若有必要可使用呼吸機(jī)改善患者通氣功能。護(hù)理完成后每周對患者進(jìn)行回訪,督導(dǎo)患者家屬配合相關(guān)治療,整個護(hù)理過程持續(xù)2個月。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1社會支持水平 社會支持量表〔7〕(SSRS)分為主觀支持、客觀支持、支持利用方面,共3個問題,得分1～4分,總分1～12分,得分高則說明受訪者的社會支持水平高,Cronbachα系數(shù)為0.895。對患者分發(fā)調(diào)查問卷,在無語言引導(dǎo)的情況下由患者自由填寫,作答時間30 min,共計分發(fā)100份調(diào)查問卷,回收100份,回收率100%。Cronbach α=0.904。

1.3.2生活質(zhì)量 使用健康狀況問卷量表〔8〕(SF-36)對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，該量表可分為心理健康與生理健康兩個大類，8個小類(生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般情況、精力、社會功能、情感職能、精神健康)，分值0～100分，分值也高說明生活質(zhì)量越好，Cronbach α=0.878。

1.3.3指標(biāo)檢測 采用日本OLYPUS和AU-400全自動生化儀器，檢測患者尿素氮(BUN，正常值：3.2～7.1 mmol/L)、肌酐(Cr，正常值：50～90 μmol/L)和β2微球蛋白(β2-MG，正常值：0～0.65 mg/L)水平，對患者生命體征進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者社會支持水平

住院次日，兩組患者社會支持水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，住院2個月后，觀察組主觀支持、客觀支持、支持利用高于對照組(P<0.05)，且住院2個月后高于住院次日(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者社會支持調(diào)查

2.2 兩組患者生理指標(biāo)比較

住院次日，兩組生理指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，住院2個月后，觀察組BUN、Cr、β2-MG均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且住院2個月后低于住院次日，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者生理指標(biāo)變化

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

住院次日，兩組生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，住院2個月后，觀察組生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般情況、精力、社會功能、情感職能、精神健康均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且住院2個月后低于住院次日，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者SF-36得分統(tǒng)計

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組僅出現(xiàn)1例低血壓，并發(fā)癥發(fā)生率2.00%，對照組出現(xiàn)1例呼吸困難、3例低血壓、3例心律失常、2例感染，并發(fā)癥發(fā)生率18.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

3 討論

對于終末期腎病患者而言血液凈化是一種重要的腎臟替代療法〔9-10〕。當(dāng)前血液凈化技術(shù)正呈現(xiàn)飛速發(fā)展趨勢，已經(jīng)成為當(dāng)下腎臟疾病、感染疾病的常用治療方法〔11〕。血液凈化具有替代腎臟功能、延長生命及凈化血液的作用，但在治療過程中受到多重因素的影響，易誘發(fā)心力衰竭、高血壓等不同并發(fā)癥，對患者社會功能、生活質(zhì)量影響較大〔12〕。為此依據(jù)患者實際需求與潛在危險進(jìn)行全方位護(hù)理能夠控制并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

相關(guān)研究報道，個體間存在不同的差異，對事物或者事件的認(rèn)知不同，造成的影響各有不同，為此通過個案分析追蹤患者的病情變化，根據(jù)實際需求為其提供多模式護(hù)理能減少護(hù)理盲目性，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量〔13〕。結(jié)果顯示，觀察組主觀支持、客觀支持、支持利用高于對照組，說明個案指導(dǎo)下多元化護(hù)理能夠提高患者社會支持效能，與陳桂賢等〔14〕研究結(jié)果一致?？赡茉颍合噍^于傳統(tǒng)多元化護(hù)理干預(yù)措施，個案分析模式將其進(jìn)行升級，旨在通過個體化評估的方式加強(qiáng)對患者的了解程度，如此可真實性地分析到患者的實際需求，從根源入手，針對性地解決患者負(fù)性情緒與心理壓力。個案指導(dǎo)下的多元化護(hù)理加強(qiáng)了對患者健康教育，通過同伴健康教育的方式，提高患者的心理效能，并以此為患者提供安全感。觀察組BUN、Cr、β2-MG水平均顯著低于對照組，提示個案指導(dǎo)下多元化護(hù)理能在長期護(hù)理干預(yù)下改善患者的腎功能指標(biāo)，與杜曉菊等〔15〕研究結(jié)果一致。分析可知，個案指導(dǎo)下患者護(hù)理依從性更高，且多元化護(hù)理是一項長期護(hù)理過程，能在長期干預(yù)中逐漸改善患者生理指標(biāo)，減輕因長期血液凈化造成的腎臟損傷，提高腎功能指標(biāo)。觀察組生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般情況、精力、社會功能、情感職能、精神健康均顯著低于對照組，說明個案指導(dǎo)下多元化護(hù)理能提高患者的生活質(zhì)量，與吳函書等〔16〕研究結(jié)果一致。分析原因該項護(hù)理模式通過綜合護(hù)理及保溫護(hù)理的方式為患者提供優(yōu)渥的康復(fù)環(huán)境，減少并發(fā)癥發(fā)生的同時，為患者身體康復(fù)奠定條件。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.00%低于對照組并發(fā)癥發(fā)生率18.00%，說明個案指導(dǎo)下多元化護(hù)理能控制血液凈化期間并發(fā)癥的發(fā)生，與顧勤等〔17〕研究結(jié)果相似。分析可知，個案指導(dǎo)更具有針對性，以此為基礎(chǔ)經(jīng)由循證構(gòu)建多元化護(hù)理措施，選取其中更為優(yōu)秀的護(hù)理建議，對患者各項措施更具有指導(dǎo)性，相較于傳統(tǒng)綜合護(hù)理而言在內(nèi)容上更具可靠性。

綜上所述，通過個案指導(dǎo)下對血液凈化患者進(jìn)行多元化護(hù)理干預(yù)能夠提高患者生活質(zhì)量，提升其社會支持感，緩解患者焦慮情緒，控制并發(fā)癥的發(fā)生，更為安全、可靠及有效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突