吳綺 王芳

合肥市第二人民醫(yī)院廣德路院區(qū)呼吸內(nèi)科二病區(qū) 230011

呼吸系統(tǒng)慢性疾病是高發(fā)于中老年人群的非傳染性常見病，主要包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等，以咳嗽、胸痛、氣短、呼吸困難等為臨床表現(xiàn)〔1-2〕。呼吸慢病起病隱匿，且易反復(fù)發(fā)作，常引發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者的生命健康與生活質(zhì)量〔3〕。肺康復(fù)有助于改善呼吸慢性病患者的呼吸功能，延緩患者肺功能的下降，預(yù)防急性加重的發(fā)生，但患者及其家屬對(duì)疾病與康復(fù)的認(rèn)知不足，導(dǎo)致肺康復(fù)效果不佳〔4-5〕。治療聯(lián)盟通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者家庭之間互動(dòng)聯(lián)盟，采取多種方式對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教與培訓(xùn)，鼓勵(lì)患者家庭積極參與對(duì)患者的護(hù)理與決策的理念，有學(xué)者將其應(yīng)用于精神疾病的護(hù)理服務(wù)中，取得良好應(yīng)用效果〔6-7〕?；诖?，本研究將醫(yī)院-社區(qū)-家庭治療聯(lián)盟應(yīng)用于該院收治的呼吸慢病患者的肺康復(fù)中，探究其實(shí)際應(yīng)用效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年4月至2019年5月合肥市第二人民醫(yī)院收治的呼吸系統(tǒng)慢性疾病患者110例作為研究對(duì)象，通過數(shù)字表法隨機(jī)分為聯(lián)盟組和對(duì)照組各55例。聯(lián)盟組男33例，女22例；年齡40～78歲，平均(59.42±10.13)歲；病程2～15年，平均(9.71±3.49)年；肺功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)6例。對(duì)照組中男31例，女24例；年齡40～80歲，平均(61.98±11.65)歲；病程2～15年，平均(10.56±3.37)年；肺功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)5例。兩組患者在性別、年齡、病程及肺功能分級(jí)等基本資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及肺功能檢查確診為呼吸系統(tǒng)慢性疾??；②意識(shí)清醒，溝通無障礙，且具備一定生活自理能力；③患者居住地具備對(duì)應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，且至少有1名主要照顧者參與研究；④患者及其家屬知情本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝及腎等重要臟器功能障礙的患者；②伴有活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎等疾病導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受限的患者；③伴有精神障礙的患者；④伴有嚴(yán)重心血管疾病或惡性腫瘤的患者。

1.3 研究方法

1.3.1常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，包括：健康宣教、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理護(hù)理、出院前評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭護(hù)理指導(dǎo)、定期復(fù)診、電話隨訪等。聯(lián)盟組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭治療聯(lián)盟干預(yù)。

1.3.2醫(yī)院-社區(qū)-家庭治療聯(lián)盟 組建包含呼吸慢病專科醫(yī)生與護(hù)士、康復(fù)醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及患者照顧者在內(nèi)的治療聯(lián)盟，所有成員均經(jīng)過治療聯(lián)盟與肺康復(fù)專項(xiàng)培訓(xùn)，尤其對(duì)于患者照顧者，需重點(diǎn)講解治療聯(lián)盟的目的、意義及干預(yù)流程等知識(shí)以及肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)，取得其支持與配合后，召開小組會(huì)議，鼓勵(lì)患者照顧者及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)醫(yī)護(hù)人員表達(dá)實(shí)際需求，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，制定干預(yù)方案，本次干預(yù)分為院內(nèi)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理及家庭護(hù)理三個(gè)部分，具體內(nèi)容如下。

1.3.2.1院內(nèi)護(hù)理 ①患者出院前1 w，對(duì)患者一般資料、生活狀況、居住情況、肺功能等進(jìn)行綜合評(píng)估，建立個(gè)人健康信息檔案，并根據(jù)患者情況幫助其選擇正規(guī)、離家較近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別確定1名聯(lián)盟聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息交流及互動(dòng)工作，將患者個(gè)體健康信息檔案交接給社區(qū)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，告知患者及其家屬出院后定期復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)與重要性：②評(píng)估患者及其照顧者對(duì)疾病、肺康復(fù)、健康生活方式等的認(rèn)知程度，采用通俗易懂的語言，配合圖片、視頻及宣傳手冊(cè)，重點(diǎn)講解其薄弱知識(shí)及培訓(xùn)掌握不佳的康復(fù)技能，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包含縮唇呼吸(患者經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)縮唇用口呼出，縮唇程度由患者根據(jù)自身情況自行調(diào)整)、腹式呼吸(患者取臥位、坐位或立位，左右手分別放置于上腹部與前胸部，呼氣時(shí)腹部下沉，左手稍微用力，吸氣時(shí)上腹部緩緩隆起，注意與縮唇呼吸相結(jié)合，吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3，10～15 min/次，1～2次/d，可視情況逐漸增加時(shí)間或次數(shù))、輔助呼吸(患者取仰臥位，雙手放于腹部，經(jīng)鼻深吸氣，同時(shí)手隨著腹壁上抬，呼氣時(shí)略微張口呼出，呼吸末時(shí)雙手向身體上后方按壓輔助腹部回縮，10～15 min/次，2次/d)、有效咳嗽(咳嗽前緩慢深吸氣，吸氣后屏氣片刻，身體軀干略微前傾，手臂平放于兩側(cè)胸壁下部，內(nèi)收并稍加壓，咳嗽時(shí)腹肌用力收縮，一次吸氣，連續(xù)咳嗽三聲，然后停止咳嗽，并縮唇將剩余空氣緩緩呼出，再平靜呼吸片刻，準(zhǔn)備再次咳嗽)、有氧耐力運(yùn)動(dòng)(步行、爬樓梯、登山等，1～2次/d，30 min/次)等，并幫助患者制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練頻率、強(qiáng)度、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，囑咐患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑保持康復(fù)訓(xùn)練及健康生活。

1.3.2.2社區(qū)護(hù)理 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員接收到患者檔案后，根據(jù)患者情況制定詳細(xì)隨訪計(jì)劃，通過社區(qū)門診、電話隨訪及家庭訪視等形式定期了解患者康復(fù)情況，主要內(nèi)容為：①社區(qū)護(hù)士每周對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行1次電話隨訪，每次15～30 min，了解患者近期康復(fù)情況、居家健康行為及家庭環(huán)境適應(yīng)情況，鼓勵(lì)患者表達(dá)自身需求、疑惑及遇到的問題，并給予針對(duì)性指導(dǎo)；②每個(gè)月派出?？漆t(yī)生及護(hù)士在社區(qū)門診開展呼吸慢病康復(fù)交流活動(dòng)，活動(dòng)地點(diǎn)選擇患者分布較為集中、交通便捷，且無對(duì)照組患者分布的社區(qū)，鼓勵(lì)患者互相交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)、感受與心得，并評(píng)估患者康復(fù)意愿、康復(fù)現(xiàn)狀及康復(fù)滿意度，了解患者提出的問題與意見，活動(dòng)結(jié)束后與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員共同匯總分析原因，提出相應(yīng)改進(jìn)措施；③社區(qū)護(hù)士根據(jù)轄區(qū)內(nèi)患者居家情況每1～2個(gè)月進(jìn)行一次家庭訪視，現(xiàn)場(chǎng)檢查患者康復(fù)情況與康復(fù)訓(xùn)練掌握情況，根據(jù)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一健康指導(dǎo)，并評(píng)估患者社區(qū)與居家環(huán)境、呼吸系統(tǒng)情況、日常生活情況、患者康復(fù)信心及患者照顧者參與意愿等情況，講解呼吸慢病防治相關(guān)政策及社會(huì)福利，對(duì)患者的良好依從性行為予以肯定，鼓勵(lì)其充分利用社區(qū)資源進(jìn)行自我管理與康復(fù)。

1.3.2.3家庭護(hù)理 由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員與患者照顧者組成家庭護(hù)理小組，指導(dǎo)照顧者與患者共同學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)與康復(fù)技能，鼓勵(lì)照顧者積極參與患者的康復(fù)護(hù)理，具體內(nèi)容為：①評(píng)估社區(qū)與居家周邊環(huán)境，識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者照顧者改善居住環(huán)境，注意開窗通風(fēng)及保持干凈整潔，勸導(dǎo)患者戒煙的同時(shí)注意避免被動(dòng)吸煙，并根據(jù)患者社區(qū)與居家周邊環(huán)境，選擇適宜的戶外運(yùn)動(dòng)，以散步、爬樓梯、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)為主，指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)間隙配合進(jìn)行呼吸操、腹式呼吸、縮唇呼吸等調(diào)節(jié)身心狀態(tài)；②現(xiàn)場(chǎng)了解患者日常飲食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣，逐項(xiàng)對(duì)食物種類、烹調(diào)方式及攝入熱量等進(jìn)行糾正，要求患者照顧者共同參與，使患者照顧者充分掌握正確飲食結(jié)構(gòu)、食物種類與烹調(diào)方式，倡導(dǎo)多進(jìn)食高維生素、高熱量食物，適量攝入蛋白質(zhì)與碳水化合物；③積極與患者及其照顧者進(jìn)行溝通交流，溝通過程中注意觀察患者情緒狀態(tài)，評(píng)估患者有無心理問題，鼓勵(lì)患者家屬多與患者交流，給予患者情感支持與復(fù)位，指導(dǎo)患者通過音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力、放松訓(xùn)練等方式調(diào)節(jié)自身情緒，并告知患者及其照顧者在遇到問題時(shí)，及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員尋求幫助，對(duì)其提出的問題進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)；④加強(qiáng)專科醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員與患者家庭的合作，定期對(duì)患者的康復(fù)執(zhí)行情況、康復(fù)效果、心理狀態(tài)及提出的問題等信息進(jìn)行交流，共同分析、制定及執(zhí)行相應(yīng)改進(jìn)措施。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用肺功能檢測(cè)儀測(cè)量兩組患者肺功能指標(biāo)〔8〕，包含肺活量(VC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1/FVC)、呼吸峰流速(PEF)、脈指氧飽和度及心率。②統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，分為完全依從、部分依從及不依從3個(gè)等級(jí)，以患者完全掌握訓(xùn)練內(nèi)容并主動(dòng)完成每日訓(xùn)練計(jì)劃為完全依從，以患者需在他人(家屬或護(hù)理人員)督促下才可完成訓(xùn)練計(jì)劃為部分依從，以患者在他人督促下仍不能完成訓(xùn)練計(jì)劃為不依從?？傄缽穆?(完全依從+部分依從)/總例數(shù)×100%。③采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)〔9〕評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，該問卷包含三個(gè)部分，分別為癥狀、活動(dòng)能力及疾病對(duì)日常生活的影響，其中癥狀部分包含8個(gè)單項(xiàng)選擇題，活動(dòng)能力及疾病對(duì)日常生活的影響兩部分以是非題為主，由患者評(píng)述疾病對(duì)日常生活與工作的影響情況，總分范圍0～100分，得分越高表明生活質(zhì)量越差〔8〕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者肺功能各項(xiàng)指標(biāo)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者肺功能各項(xiàng)指標(biāo)均得到顯著改善，且聯(lián)盟組患者肺功能各項(xiàng)指標(biāo)改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前兩組患者肺功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性比較

聯(lián)盟組康復(fù)訓(xùn)練總依從率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭治療聯(lián)盟后，聯(lián)盟組患者生活質(zhì)量總分及各維度得分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較

3 討論

近年來，隨著空氣污染的日益加重，呼吸慢病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，已成為我國居民的主要死亡原因之一，其中慢性阻塞性肺疾病是所有呼吸慢病中除哮喘外最常見的，其發(fā)病率已增至13.6%～13.7%〔10-11〕。由于呼吸慢病病情長期緩慢進(jìn)展，且遷延不愈，嚴(yán)重?fù)p害患者肺通氣，導(dǎo)致患者不自覺形成不良呼吸習(xí)慣，其日?；顒?dòng)能力及生活質(zhì)量明顯降低〔12〕。相關(guān)研究指出〔13-14〕，呼吸慢病患者的健康行為與其病情預(yù)后密切相關(guān)，但多數(shù)患者對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)知，容易導(dǎo)致一系列身心問題，嚴(yán)重影響其肺康復(fù)效果。因此，探究一種科學(xué)有效的干預(yù)模式，提升患者的健康認(rèn)知水平，對(duì)提升康復(fù)效果及生活質(zhì)量具有重要意義。

目前，隨著醫(yī)療服務(wù)效率的不斷提升，越來越多的慢性病患者在疾病尚未完全康復(fù)的情況下就出院居家康復(fù)，如何有效銜接醫(yī)院、社區(qū)與患者家庭，避免院外康復(fù)工作的脫節(jié)，使患者獲得全面、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，逐漸受到人們的廣泛關(guān)注〔15-16〕。江劍鳴〔17〕將呼吸內(nèi)科-家庭病床一體化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于COPD患者的肺康復(fù)護(hù)理中，觀察組患者肺康復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組患者生活質(zhì)量顯著高于對(duì)照組。楚斯垠等〔18〕在慢性病管理中應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-患者三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式，為出院慢性病患者提供不間斷、無縫隙的護(hù)理服務(wù)，顯著提升患者的服藥依從性、日常生活能力、自我管理能力及生活質(zhì)量。本研究中由醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及患者家庭組成醫(yī)院-社區(qū)-家庭治療聯(lián)盟，成員包含呼吸慢病專科醫(yī)生與護(hù)士、康復(fù)醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及患者照顧者，通過出院前1 w對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估并建立個(gè)人健康信息檔案，幫助患者選擇合適的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及制定院外康復(fù)計(jì)劃，對(duì)患者認(rèn)知薄弱處、康復(fù)技能不熟處進(jìn)行重點(diǎn)講解與培訓(xùn)，確?；颊叱浞肿龊贸鲈簻?zhǔn)備；通過提前將患者健康信息檔案交接于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，便于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者情況制定社區(qū)護(hù)理方案，患者轉(zhuǎn)入社區(qū)后定期通過社區(qū)門診、電話隨訪及家庭訪視，從多種途徑了解患者居家情況及康復(fù)情況，識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)因素并給予針對(duì)性指導(dǎo)；通過由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員與患者照顧者組成的家庭護(hù)理小組，鼓勵(lì)患者照顧者積極參與患者的康復(fù)護(hù)理，給予患者更為適宜的居住環(huán)境，使患者保持健康生活狀態(tài)，并根據(jù)患者實(shí)際情況給予飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等多方面護(hù)理措施，充分滿足患者的身心需求，提高患者的康復(fù)依從性。

同時(shí)，干預(yù)過程中加強(qiáng)醫(yī)院專科醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員與患者家庭的溝通協(xié)作，定期對(duì)患者的康復(fù)執(zhí)行情況、康復(fù)效果、心理狀態(tài)及提出的問題等信息進(jìn)行交流，共同分析原因及制定改進(jìn)措施，充分體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性與有效性，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)性提升。本研究說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭治療聯(lián)盟可引導(dǎo)患者形成健康信念，建立并保持健康行為，提升呼吸慢病患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性與康復(fù)效果，有利于改善患者的肺功能、降低心率及提升脈指氧飽和度，降低疾病對(duì)其日常生活造成的不利影響，從而提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭治療聯(lián)盟能有效改善呼吸慢病患者的肺康復(fù)依從性，提升患者的康復(fù)效果，從而提升其生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突