梁蒙蒙 王穎 樊慧麗 戴金萍 胡梅 趙蓮 蔣明珠 馮芹芹

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化科 221000

膽結石合并膽總管結石是肝膽外科多發(fā)性疾病，由于結石部位生理解剖結構復雜，傳統(tǒng)手術取石并不能有效清除結石〔1〕。內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)屬于微創(chuàng)手術，能有效探查腹腔內結石并清除，同時避免切開膽總管，減輕患者手術創(chuàng)傷，縮短患者住院時間〔2〕。然而ERCP+EST作為侵入性操作會導致患者圍術期出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，導致患者血壓升高及心率加快，不利于麻醉及手術開展〔3〕。同時不良的情緒會影響患者術后遵醫(yī)行為，增加患者術后并發(fā)癥，不利于患者術后康復〔4〕。有研究指出〔5〕，對外科手術患者加強健康宣教及情緒干預能有效減輕患者圍術期不良情緒，提高患者遵醫(yī)行為。情緒 ABC 理論認為，個體的負面情緒主要是由于對應激源的錯誤認知，部分患者對疾病及其治療方法認知是片面的，從而影響其治療依從性和心理狀態(tài)〔6〕。Teach-back教學模式可以彌補患者認知上的偏差，促進疾病治療往理想的方向進展，從而提高患者治療依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率〔7〕。為提高ERCP+EST患者治療效果，促進患者術后康復，本研究于2020年1～12月基于情緒ABC理論下對ERCP+EST術患者實施Teach-back健康教育，并獲得較理想的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2020年1～12月選取徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院ERCP+EST患者92例。納入標準：①患者經(jīng)超聲或CT診斷明確為膽囊結石合并膽總管結石；②患者年齡20～75歲；③患者符合ERCP+EST手術指征；④患者對本次研究知情，并愿意全力配合；⑤本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：①合并嚴重心肝腎肺等臟器功能障礙；②合并急性化膿性膽總管炎；③合并膽管惡性腫瘤；④合并精神類疾病、精神障礙、認知障礙、溝通障礙等疾病。采用隨機雙盲法將患者分為觀察組及對照組，各46例。觀察組男24例，女22例；年齡20～75歲，平均(41.22±3.78)歲；結石直徑0.2～1.2 cm，平均(0.75±0.28)cm；體重指數(shù)(BMI)：18.45～26.98 kg/m2，平均(22.98±1.45)kg/m2；手術時間30～70 min，平均(45.63±4.25)min；術中出血量5～10 ml，平均(7.12±1.13)ml；學歷：初中或以下14例，高中/中專16例，大?；蛞陨?6例。對照組：男23例，女23例；年齡20～74歲，平均(41.62±3.88)歲；結石直徑0.2～1.4 cm，平均(0.72±0.24)cm；BMI：18.35～26.78 kg/m2，平均(22.68±1.35)kg/m2；手術時間30～75 min，平均(45.73±4.65)min；術中出血量5～10 ml，平均(7.22±1.36)ml；學歷：初中或以下13例，高中/中專17例，大?；蛞陨?6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)護人員開展ERCP+EST，對照組圍術期行常規(guī)健康指導，包括術前告知患者ERCP+EST原理、注意事項、術后并發(fā)癥預防方法等；術后對患者進行積極抗感染治療、用藥指導、飲食指導及日常生活指導。觀察組在對照組基礎上在情緒 ABC 理論下實施 Teach-back 教學宣教，具體如下。

1.2.1成立健康教育小組 小組成員共8名，包括主治醫(yī)生2名、護士長1名、心理咨詢師1名及責任護士4名。納入標準：具有工作經(jīng)驗≥10年且為中級以上職稱的護士。所有組員均進行培訓，學習Teach-back 教學模式理論。責任劃分：護士長擔任組長，負責組織健康教育項目，管理健康教育效果，為組員分配工作任務；醫(yī)生負責治療并將治療過程；心理咨詢師負責專業(yè)的心理疏導；責任護士負責實施健康教育。

1.2.2實施過程 ①所有成員入院當天均需要掃碼關注本科室微信公眾號，應用公眾平臺定時推送ERCP+EST治療知識?；颊呒尤搿癊RCP+EST術診療群”，護士在群中提醒患者觀看微信公眾號中的內容，將科普知識的鏈接轉發(fā)到微信群?；颊哌€可以在微信群中提出一些自己不了解的問題，責任護士及時回答。對患者的認知情況進行考核，每日上午9～10點，護士面對面為患者和家屬講解疾病知識，讓患者通過觀看健康手冊、公眾號內容、與其他患者交流等形式學習內容，并在每天下午對患者進行提問，及時糾正患者的錯誤認知，②分階段健康教育。術前1 d讓患者到本科室小會議室，責任護士對患者進行一對一、面對面健康指導，時間控制在15～30 min，以情緒 ABC 理論為指導，其中A 表示誘發(fā)性事件，采用圖文并茂的形式向患者講解ERCP+EST治療的方法、步驟、意義，提前告知患者ERCP+EST術中可能出現(xiàn)的相關并發(fā)癥，讓患者在心理層面上有所準備。同時告訴患者預防以及處理不良反應的方法，增強患者的應對信心。B是指誘發(fā)事件發(fā)生后患者在自身知識水平因素的影響下對事件的分析和評價，完成ERCP+EST治療后，護士要鼓勵患者說出對本次治療的相關想法，護士耐心傾聽患者想法，對他們的情緒表示理解，部分患者認為治療雖然痛苦但是能取得良好的效果，但也有患者認為治療很痛苦并且沒有效果，對于這種錯誤的認知，護士要予以糾正，并通過列舉成功的案例，使患者樹立正確的治療信念。C是指情緒及行為反應。引導患者重新回顧ERCP+EST診療的過程，談論每一個節(jié)點的情緒狀態(tài)，讓患者說出自己的真實感受，引導他們宣泄負面情緒，比如部分患者認為醫(yī)護人員的操作動作過于粗暴，自己感覺害怕，從而產(chǎn)生不滿，對這種負面情緒一定要及時宣泄出來，并針對性進行心理干預，詢問患者在治療過程中是否出現(xiàn)不適以及具體的應對措施。總結每次談話的內容，根據(jù)對話中出現(xiàn)的問題再次實施健康教育。

1.3 觀察指標

比較兩組圍術期自我效能、不良情緒、治療依從性、術后并發(fā)癥、預后情況及滿意度。①自我效能：采用一般自我效能量表〔8〕進行評價，量表包含10個條目，每個條目根據(jù)患者信心程度賦值1～4分，總評分為各條目評分之和(10～40分)，評分越高提示患者自我效能越理想。②不良情緒：采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)〔9〕評分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔10〕進行評價，HAMA量表包含14個條目，HAMD包含24個條目，每個條目根據(jù)患者焦慮、抑郁程度賦值1～4分，HAMA總評分14～64分，HAMD總評分21～84分，評分越高提示患者焦慮、抑郁情緒越明顯。③治療依從性：采用本科室自行編制的《ERCP+EST患者治療依從性量表》進行評價，量表從術前禁飲禁食、麻醉配合、術后飲食、術后遵醫(yī)用藥、下床活動、日常生活等方面進行評價，共25個條目，根據(jù)依從性賦值1～4分，總評分為各條目總評分(25～100分)，評分越高提示患者治療依從性越理想。④術后并發(fā)癥：包括切口感染、膽汁漏、膽道出血、急性胰腺炎、惡心嘔吐等。⑤預后情況：記錄兩組術后首次下床時間、住院時間。⑥滿意度：采用陳芍兵等〔11〕編制的《住院患者滿意度調查問卷》進行評價，問卷共8個維度，包括治療護理、入院服務、醫(yī)患溝通、環(huán)境設施、醫(yī)療費用、醫(yī)療膳食、總體滿意等，合計28個條目，每個條目賦值1～5分，將所有條目相加獲得粗分(28～140分)，將粗分轉化為標準分，標準分=實際得分/所有條目評分之和×100%。

1.4 評價方法

分別于患者術后第1天及干預后第5天由責任護士以問卷調查的形式獲取患者自我效能情況、不良情緒、治療依從性,填寫相關問卷前由責任護士向患者講解問卷填寫注意事項,待患者填寫完畢后由責任護士負責回收,并剔除無效問卷,本次共發(fā)出問卷92份,有效回收92份,有效回收率100%?；颊卟l(fā)癥、術后肛門排氣時間、首次下床時間、住院時間通過查看患者病歷獲取。患者滿意度評分于患者出院當天由責任護士指導患者填寫,填寫完畢后當場回收,共發(fā)出問卷92份,有效回收92份,有效回收率100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后自我效能、不良情緒及治療依從性比較

兩組干預前自我效能評分、HAMA評分、HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后觀察組自我效能評分及治療依從性評分較對照組明顯提高(P<0.05)，干預后觀察組HAMA評分、HAMD評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預前后自我效能、不良情緒及治療依從性比較

2.2 兩組預后情況及患者滿意度評分比較

觀察組術后肛門排氣時間、首次下床時間、住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，觀察組滿意度評分高于對照組(P<0.05)，而兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組預后情況及患者滿意度評分比較

3 討論

3.1 基于情緒ABC理論下Teach-back健康教育可提高ERCP+EST患者自我效能

自我效能是指個體面對疾病或逆境時采取的積極行為及態(tài)度。研究指出〔12〕，自我效能水平越高越有利于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者治療積極性。ERCP+EST是目前治療膽結石合并膽總管結石的有效措施，但臨床上大部分患者由于對ERCP+EST缺乏認知及了解，導致患者缺乏治療信心〔13〕。Teach-back 教學模式是醫(yī)護人員對患者實施健康宣教后，患者將宣教內容再次復述給醫(yī)護人員，使醫(yī)護人員能更準確、及時地了解患者疾病知識掌握情況，從而提高患者對疾病的認識，增強患者治療信心〔14〕。ABC情緒理論認為，護士通過分析患者不良情緒的具體原因，針對性地制定護理干預方案，能提高患者干預效果〔15〕。本研究說明ABC情緒理論下Teach-back 教學模式可提高ERCP+EST患者治療信心?；贏BC情緒理論展開健康教育和心理干預能夠幫助患者逐漸改變錯誤的認知，促進心理層面的轉變，使患者更加勇敢、積極地面對疾病，增強患者治療信心，而Teach-back 教學模式能讓患者更好地掌握宣教內容，提高患者對疾病的認知〔16〕。

3.2 基于情緒ABC理論下Teach-back健康教育可減輕ERCP+EST不良情緒

ERCP+EST作為侵入性操作會導致患者圍術期出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒，加之患者對ERCP+EST缺乏認知及了解，會加重患者不良情緒〔17〕。本研究說明情緒ABC理論下Teach-back健康教育可減輕ERCP+EST不良情緒。情緒ABC理論認為，當患者對某一事件存在錯誤認知時，就容易產(chǎn)生心理應激反應，產(chǎn)生無助感、恐懼感，導致患者出現(xiàn)心理失衡〔15〕。Teach-back 教學模式可讓患者通過語言或其他形式向教育者反饋教學效果，護士能通過反饋結果了解患者對知識的掌握情況，從而給予患者針對性護理指導，提高患者對疾病的認識，減輕患者不良情緒〔2，13〕。

3.3 基于情緒ABC理論下Teach-back健康教育可提高ERCP+EST治療依從性

本研究說明情緒ABC理論下Teach-back健康教育可提高ERCP+EST治療依從性。在ABC情緒理論下Teach-back教學模式中，護士與患者進行角色轉化，有助于護士更好地了解患者內心感受，了解患者產(chǎn)生錯誤認知的原因，從而對患者實施針對性健康宣教，使患者能更好地構建完整的知識體系，強化患者對醫(yī)護人員的信任，有助于構建良好的護患關系，提高治療依從性〔16〕。

3.4 情緒ABC理論下Teach-back健康教育可改善ERCP+EST預后

本研究說明基于情緒ABC理論下Teach-back健康教育可促進ERCP+EST預后。這與基于情緒ABC理論下Teach-back健康教育能讓患者更好地構建完整的知識體系，從而提高患者治療積極性及疾病治療積極性有關。本研究中兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不顯著，可能與本研究納入病例較少導致結果存在偏差有關，也可能與本院開展ERCP+EST已經(jīng)非常成熟有關。

基于情緒ABC理論下Teach-back健康教育能有效減輕ERCP+EST患者圍術期不良情緒，提高患者治療依從性，降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者術后康復，提高患者治療滿意度。然而本研究受時間限制，并沒有對患者展開長期隨訪，關于情緒ABC理論下Teach-back健康教育能否提高膽結石合并膽總管結石ERCP+EST術后健康管理行為，降低結石復發(fā)率在日后研究中還需要通過延長隨訪時間進一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突