楊希文

聊城市人民醫(yī)院院前急救部 252000

院前急救是指對急危重癥患者在院外實施的急救措施，是急診醫(yī)療服務(wù)的前沿陣地和急診醫(yī)療系統(tǒng)中重要組成部分，院前急救質(zhì)量對后續(xù)院內(nèi)搶救效果具有關(guān)鍵作用，甚至直接關(guān)系到患者的生存和預(yù)后〔1〕。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平的不斷提高，對院前急救工作的要求也越來越高，急救護(hù)理作為整體急救工作的重要組成部分，其護(hù)理質(zhì)量的高低與患者急救效果和預(yù)后也密切相關(guān)〔2〕。然而，院前急救工作中不可預(yù)料因素較多，受患者病情、醫(yī)療環(huán)境、急救速度、急救技術(shù)支持等多種因素的制約，且臨床中還尚未形成規(guī)范的院前急救流程體系〔3〕。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)是一種具有前瞻性的風(fēng)險評估模式，主要是通過組建團(tuán)隊對系統(tǒng)的某個流程中可能發(fā)生的失效行為進(jìn)行量化評估，分析出原因和影響，然后為避免失效提出和制定針對性的改進(jìn)策略，以及減少流程中風(fēng)險事件的發(fā)生，該模式的本質(zhì)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)〔4〕。目前FMEA在國內(nèi)外多個領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，在國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用主要集中于提高護(hù)理安全，預(yù)防不良事件和規(guī)范護(hù)理流程，且該模式被證實在以上護(hù)理領(lǐng)域具有較好的應(yīng)用前景〔5〕，但該模式在院前急救護(hù)理流程中的應(yīng)用和效果還尚未出現(xiàn)確切的報道。本研究旨在探討失效模式和效應(yīng)分析流程管理對院前急救效率、不良事件及護(hù)理質(zhì)量的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法選取聊城市人民醫(yī)院2020年12月至2021年6月院前急救的患者200例為試驗組，男116例，女84例；年齡7～76歲，平均(46.74±6.37)歲；內(nèi)科急癥78例，外科急癥82例，其他40例。同時選取該院2020年6月至2020年11月院前急救的患者200例為對照組，男112例，女88例；年齡6～77歲，平均(47.23±6.45)歲；內(nèi)科急癥75例，外科急癥83例，其他42例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫(yī)學(xué)倫理原則(知情原則和保密原則)，且經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意。兩組患者性別、年齡、疾病種類等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1確定主題，組建團(tuán)隊院前急救主要是指在院外環(huán)境中對各種急危重癥患者進(jìn)行現(xiàn)場救護(hù)，轉(zhuǎn)運及轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護(hù)，按照失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)步驟，確定本次研究主題為“院前急救流程管理”。由研究者負(fù)責(zé)，與院前急救管理小組成員共同組成研究團(tuán)隊。團(tuán)隊組建后對全體組員進(jìn)行研究相關(guān)培訓(xùn)，團(tuán)隊經(jīng)過培訓(xùn)后負(fù)責(zé)對院前急救小組全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行授課，授課內(nèi)容包括失效模式和效應(yīng)分析的相關(guān)知識，工作步驟和具體應(yīng)用，急危重癥患者安全管理，急危重癥患者風(fēng)險評估量表，研究干預(yù)措施等。每個月進(jìn)行4次授課，授課目標(biāo)需達(dá)到急診醫(yī)護(hù)人員全面理解掌握相關(guān)知識和技能。

1.2.2失效分析 ①小組成員針對目前急診中制定的院前急救護(hù)理流程進(jìn)行深入討論，目前院前急救流程總體包括接收急救信息-出車反應(yīng)-救護(hù)車出車-現(xiàn)場救護(hù)-轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護(hù)-安置入院6大流程(其中救護(hù)車出車環(huán)節(jié)與護(hù)理人員無關(guān))，在臨床各大文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中以“院前急救流程”“院前急救管理”“院前急救護(hù)理”等關(guān)鍵詞檢索2017年以后的相關(guān)文獻(xiàn)，篩選出與護(hù)理相關(guān)的失效環(huán)節(jié)。②對院前急救團(tuán)隊所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，選取《院前急救指南》中基礎(chǔ)知識，醫(yī)療急救和急救技術(shù)等相關(guān)內(nèi)容對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核，對考核試卷中回答準(zhǔn)確率低于60%的相關(guān)問題認(rèn)定為可能會發(fā)生的失效模式。③邀請參與研究的院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)以暗訪的形式對院前急救護(hù)理流程進(jìn)行跟蹤調(diào)查，記錄從接收急救信息到轉(zhuǎn)運過程中各個環(huán)節(jié)的急救措施的實施情況。④對從上述方法中得到的失效模式進(jìn)行匯總分析，運用根因分析法從醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療環(huán)境、急救能力、患者因素等方面分析失效原因，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。由研究者負(fù)責(zé)監(jiān)督，每周抽查各項措施落實情況，每月匯總相關(guān)問題，針對問題及時解決，做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。見表1。

表1 院前急救流程管理中失效模式、原因和改進(jìn)措施

1.3 評價指標(biāo)

失效模式和效應(yīng)分析流程管理實施前后對比兩組患者出車時間(收到急救信息到救護(hù)車出發(fā)執(zhí)行任務(wù))、急救成功率(患者從院外急救到院內(nèi)急救后生命得以挽救最終出院)、不良事件(急救用物不足，供養(yǎng)中斷，管道脫落，儀器故障，呼吸心臟驟停，擔(dān)架墜落等)。院前急救結(jié)束后由患者和家屬對院前急救護(hù)理工作滿意度進(jìn)行評分，包括救護(hù)車出車、現(xiàn)場救護(hù)水平、服務(wù)態(tài)度等，總評分100分，得分越高表明患者滿意度越高。統(tǒng)計兩組患者護(hù)理投訴發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組FMEA流程管理實施前后急救效率

試驗組患者平均出車時間明顯短于對照組(P<0.05)，急救成功率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組FMEA流程管理實施前后急救效率

2.2 兩組FMEA流程管理實施前后不良事件發(fā)生情況

試驗組患者院前急救過程中不良事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 FMEA流程管理實施前后兩組不良事件發(fā)生情況〔n(%)〕

2.3 兩組患者FMEA流程管理實施前后護(hù)理滿意度和投訴率

試驗組患者護(hù)理滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05)，投訴率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者FMEA流程管理實施前后護(hù)理滿意度和投訴率

3 討論

院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系中的首要環(huán)節(jié)，也是急診醫(yī)學(xué)中最為薄弱的部分，院前急救對于突發(fā)危重癥疾病或意外事件的患者來說十分重要，與患者能否堅持到院內(nèi)全面急救，生命能否延續(xù)密切相關(guān)〔6-7〕。院前急救護(hù)理是院前急救整體工作的重要內(nèi)容，其護(hù)理質(zhì)量的高低與院前急救能否成功有很大關(guān)系，因此在院前急救的各個流程中，應(yīng)該加強對急救護(hù)理質(zhì)量的控制〔8〕。

臨床相關(guān)研究指出，在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中大多醫(yī)療護(hù)理不良事件的發(fā)生與其不完善的系統(tǒng)和流程有很大關(guān)系〔9〕。本研究通過失效模式和效應(yīng)分析對院前急救護(hù)理流程進(jìn)行改進(jìn)，結(jié)果顯示，試驗組患者不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，表明FMEA可有效減少院前急救過程中的不良事件。FMEA對減少不良事件的效果已經(jīng)得到了臨床認(rèn)可和研究的證實，翟祎等〔10〕運用該模式對消化內(nèi)鏡檢查患者護(hù)理流程進(jìn)行改進(jìn)后顯示，患者檢查過程中護(hù)理安全不良事件大大減少。劉曉娣〔11〕研究指出，失效模式與效應(yīng)分析重點關(guān)注對某一事件或某一流程進(jìn)行“事前預(yù)防”而非“事后糾正”，更加關(guān)注系統(tǒng)和流程的缺陷。本研究基于該模式對院前急救護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化管理，從接到呼救信息開始，到患者安置入院，這一過程中還包括出車反應(yīng)、救護(hù)車出車、現(xiàn)場救護(hù)和轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護(hù)等環(huán)節(jié)，通過多種方式尋找出每一環(huán)節(jié)中的高風(fēng)險問題和薄弱區(qū)域，然后針對性的制定出應(yīng)對策略，從而最大限度地降低流程中的風(fēng)險事件。

護(hù)理滿意度是評估護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，試驗組患者急救護(hù)理滿意度明顯高于對照組，投訴率明顯低于對照組，表明基于FMEA進(jìn)行院前急救護(hù)理流程管理可有效提高其護(hù)理質(zhì)量。識別失效模式是實施FMEA的首要步驟，本研究通過失效分析發(fā)現(xiàn)，在院前急救護(hù)理流程中，信息溝通，人員物資配備、急救水平，轉(zhuǎn)運能力等均是影響院前急救護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。而在臨床中院前急救這一特殊急救形式由于現(xiàn)場條件受限和患者病情變化風(fēng)險較高，而患者和家屬對急救的期望較高，在這種不對等的情況下，容易發(fā)生護(hù)患糾紛，影響患者和家屬對急救的配合和急救工作的認(rèn)可。佟貴權(quán)等〔12〕研究指出，在對危重癥患者院前急救中加強與患者和家屬的溝通，對患者和家屬進(jìn)行有效的溝通和安撫穩(wěn)定，能夠有效降低醫(yī)療風(fēng)險，提高護(hù)理滿意度。

臨床相關(guān)研究指出〔13〕，急危重癥患者的院前搶救關(guān)鍵在于及時，有效縮短急救反應(yīng)時間對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者出車時間明顯短于對照組，急救成功率明顯高于對照組，表明基于FMEA進(jìn)行院前急救護(hù)理流程管理可有效提高急救效率和成功率。臨床相關(guān)研究指出〔14〕，失效模式與效應(yīng)分析能夠在很好的暴露出來流程中的缺陷和管理上的漏洞，通過對風(fēng)險的分析，制定出相應(yīng)的措施，最終促進(jìn)流程的優(yōu)化和改進(jìn)。在院前急救過程中出車速度是影響急救速率的關(guān)鍵，而能否及時出車、與物資攜帶、人員配備、車輛完好等問題相關(guān)。本研究在失效分析顯示，在出車環(huán)節(jié)中上述方面都存在一定問題，而通過加強對車輛，物資的檢修和管理，通過專人專管做到隨時備用的狀態(tài)，這一舉措能夠避免在出車前浪費較多時間準(zhǔn)備物資和檢查車輛，從而有效縮短了出車時間。此外，通過優(yōu)化其他環(huán)節(jié)，配備充足的物資和優(yōu)質(zhì)的隨車救護(hù)人員，加強對醫(yī)護(hù)人員急救能力的培訓(xùn)，保證急救醫(yī)護(hù)人員在復(fù)雜的環(huán)境中也能夠準(zhǔn)確評估患者病情，及時落實各項現(xiàn)場救護(hù)措施，最終能夠促進(jìn)急救成功率的提高。周秀紅等〔15〕研究也指出，通過失效模式與效應(yīng)分析對急診心肌梗死患者的急救護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化，能夠有效提高急診護(hù)理人員的工作效率，縮短急救時間，降低患者死亡率。

綜上所述，基于失效模式和效應(yīng)分析對院前急救護(hù)理工作流程進(jìn)行改進(jìn)，可有效提升急救效率，減少不良事件和患者投訴率，提高急救成功率和患者滿意度，該模式值得在臨床中推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突