吳海燕 張和妹

海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，?？?570311

顱腦外傷作為臨床常見創(chuàng)傷，患者在受傷后主要表現(xiàn)為意識障礙、頭痛及嘔吐等癥狀〔1〕。同時，李秀婷〔2〕等學者指出，多數(shù)患者在受傷后機體處于高代謝狀態(tài)，進而導致其出現(xiàn)營養(yǎng)水平及免疫功能降低等問題，加之創(chuàng)傷部位位于患者腦部，受傷后患者極易出現(xiàn)腦缺氧或腦水腫等癥狀，而營養(yǎng)水平的降低影響了腦組織及神經(jīng)功能的恢復，因此，在患者治療期間應對患者采取有效的營養(yǎng)干預措施。臨床常規(guī)對顱腦外傷患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)干預〔3〕，但由于患者間存在個體差異，加之干預過程主要依靠護理人員臨床經(jīng)驗，導致干預的準確性及針對性難以達到相關要求?！稜I養(yǎng)風險篩查2002評分標準》(NRS2002)〔4〕作為臨床上評估患者營養(yǎng)水平的常用指標，能夠準確評估患者存在的營養(yǎng)風險，喬俊英等〔5〕學者指出，在對患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)干預前，對其營養(yǎng)風險情況進行評估，進而調整干預流程，能夠有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，進而促進患者癥狀的改善，為探究該模式對顱腦外傷的影響，特選取2018年6月至2020年2月在該院進行顱腦外傷治療的136例患者開展比較研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年2月在海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科進行顱腦外傷治療的患者136例，納入標準：①經(jīng)CT或MRI等影像學檢查，其癥狀符合《腦損傷神經(jīng)功能損害與修復專家共識》中相關標準；②患者受傷至入院時間<12 h；③患者年齡≥18歲；④患者3 d內(nèi)無法經(jīng)口進食；⑤患者對本次研究知情，并自愿參與。排除標準：①患者伴有嚴重心、肝、腎等臟器功能異常；②患者對腸內(nèi)營養(yǎng)劑存在嚴重過敏史或不耐受；③患者在受傷前即伴有消化道潰瘍、出血或免疫功能異常等疾??；④中途脫離病歷。其中男81例，女55例；年齡18～64歲，平均(41.39±9.17)歲，格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)3～8分，平均(6.36±0.71)分，致傷原因：交通傷75例、高處墜落傷23例、物體砸傷38例。將患者隨機分為常規(guī)組及研究組，每組患者68例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預措施

對常規(guī)組患者行常規(guī)營養(yǎng)干預，即術后12 h，給予患者少量流食，并觀察患者是否出現(xiàn)胃潴留等并發(fā)癥，術后48 h，對患者進行管飼飲食，根據(jù)患者恢復情況及體質，調整營養(yǎng)液種類及劑量，持續(xù)管飼15 d。

對研究組患者實施以營養(yǎng)風險評估為基礎執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)流程干預，具體措施包括以下方面。

1.2.1營養(yǎng)風險評估 患者入院后，采用NRS2002評分表對患者營養(yǎng)風險進行評估，該量表包括疾病嚴重程度、人體測量、膳食攝入情況及近期體重變化共4個維度，總分為7分，評分≥3分，即表明患者存在一定營養(yǎng)風險；同時，采用急性胃腸損傷(AGI)分級標準評價患者胃腸功能，該分級具體包括：1級：患者胃腸功能正常；2級：患者胃腸道功能伴有輕度損傷，可能出現(xiàn)胃腸道功能障礙；3級：患者伴有胃腸道功能障礙，消化吸收能力較差；4級：患者胃腸道功能基本喪失；5級：患者胃腸道功能衰竭，并伴有其他臟器功能異常。

1.2.2護理流程 護理人員根據(jù)患者營養(yǎng)風險評估及胃腸道功能分級，制定腸內(nèi)營養(yǎng)方案：(1)準備工作：①對患者及其家屬進行健康指導，告知置管的重要性及必要性，做好預防性保護措施，避免非計劃拔管等情況的發(fā)生；②常規(guī)穿戴操作衣帽、口罩、手套，并準備相應物品及器械。(2)置管前對患者腸鳴音情況進行評估：對存在誤吸及反流風險的患者實施鼻腸營養(yǎng)管，并當場配置營養(yǎng)液；置管時延長鼻胃管深度5～10 cm，使鼻胃管前端達患者胃體，對進行鼻腸管干預的患者，應將鼻腸管前端置于患者幽門處，即鼻腸管全長應為 85～100 cm。(3)固定：①置管后對導管進行固定，并每日更換敷貼，以免壓瘡及導管滑脫等情況的發(fā)生；②在患者體位變換前，應適當調整導管位置。(4)營養(yǎng)液泵入：給予患者營養(yǎng)液前，應使用蒸餾水沖管，并觀察患者反應，根據(jù)患者評估結果開展分級干預，具體為：①對NRS評分<3分，且AGI分級為1～2級的患者，以20～50 ml/h 的管飼速度給予患者500 ml 營養(yǎng)液，之后觀察患者反應，如患者未出現(xiàn)明顯異常癥狀，則逐步提高管飼速度，并確保最高速度為150 ml/h，患者目標喂養(yǎng)量為1 500～2 000 ml/d；②對NRS評分為3～5分，且AGI分級為3～4級的患者，以10～15 ml/h的管飼速度給予患者300 ml營養(yǎng)液，如患者未出現(xiàn)明顯異常癥狀，則逐步管飼速度，并確保最高速度為70 ml/h，患者目標喂養(yǎng)量為700～1 000 ml/d；③對NRS評分≥5分，AGI分級為 5級的患者，以10 ml/h的管飼速度給予患者200 ml營養(yǎng)液，如患者未出現(xiàn)明顯異常癥狀，則每6 h將管飼速度提高10～25 ml/h，并確保最高速度為50 ml/h，同時保證患者胃腸道能夠休息4～6 h/d；④營養(yǎng)液溫度及導管干預，在給予患者營養(yǎng)液前，將營養(yǎng)液升溫至38～40℃，在輸入結束后，使用溫水進行沖管處理，并密切觀察導管通暢性，如發(fā)生堵管等情況及時采取相應處理措施；⑤患者體位及胃潴留干預，進行管飼期間，應抬高患者床頭30°～50°，并在管飼前，負壓抽取患者胃液，以探究胃潴留情況，對NRS評分>5分或AGI分級為 4～5級的患者，應每隔4 h對胃潴留情況進行檢查，并在抽吸胃殘液后，使用30 ml溫水進行沖管處理，以保證導管通暢。(5)記錄：對患者干預起始時間、營養(yǎng)液種類、劑量、管飼速度、患者胃殘液量、性質、顏色及營養(yǎng)干預期間患者反應等情況進行記錄。(6)終末處理：確保導管固定牢固，并進行封管處理，整理營養(yǎng)干預期間使用的物品及器械，并對垃圾進行分類處理。

1.3 觀察指標

兩組患者營養(yǎng)干預時間均為14 d，比較患者干預前后相應指標。

1.3.1營養(yǎng)狀態(tài) 抽取患者5 ml清晨靜脈血，對患者血清總蛋白(STP)、血紅蛋白(HGB)及人血白蛋白(ALB)水平進行檢測。

1.3.2免疫功能 抽取患者5 ml清晨靜脈血，對患者IgA、IgM及IgG水平及T淋巴細胞亞群水平進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

干預前，兩組患者營養(yǎng)水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后，研究組患者STP、HGB及ALB分別為(68.49±3.21)g/L、(128.98±4.69)g/L及(39.89±2.13)g/L，均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)水平比較

2.2 兩組患者免疫功能比較

干預前，兩種患者免疫功能指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后，研究組患者IgA、IgM及IgG水平分別為(6.47±1.36)g/L、(5.97±0.82)g/L及(5.19±1.26)g/L，均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，且CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平分別為(42.16±2.25)%、(24.76±2.81)%及(1.99±0.24)，均也顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者免疫功能比較

3 討論

顱腦外傷患者極易因顱內(nèi)腫塊及腦部挫傷等原因而出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高等情況，進而導致顱內(nèi)發(fā)生缺氧、缺血及水腫等情況，同時，由于創(chuàng)傷可導致患者血清氨基酸水平發(fā)生改變，進而提高顱腦細胞的興奮性，更進一步加重顱腦損傷程度〔6〕。另外，受患者神經(jīng)功能損傷的影響，多數(shù)患者在受傷后出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，進而影響患者營養(yǎng)水平及免疫功能，因此，在對顱腦損傷患者進行治療時，應采取有效的營養(yǎng)支持措施，而由于部分患者處于昏迷狀態(tài)，因此以腸內(nèi)營養(yǎng)干預為主〔7〕，高魯?shù)取?〕學者指出，開展腸內(nèi)營養(yǎng)干預，能夠有效提高患者胃腸道的蠕動功能，進而提高患者對營養(yǎng)物質的吸收能力，進而有助于改善患者免疫功能。但由于常規(guī)干預措施缺乏系統(tǒng)性及科學性，多數(shù)護理人員僅根據(jù)自身經(jīng)驗采取相應措施，導致干預效果較差。

本次研究對患者實施以營養(yǎng)風險評估為基礎執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)流程干預，即在干預前對患者營養(yǎng)風險進行評估，之后根據(jù)患者具體情況，制定具有針對性的干預措施，并通過制定護理流程，明確護理步驟，進而提高腸內(nèi)營養(yǎng)干預的系統(tǒng)性〔9-10〕。本次研究結果顯示，干預后，研究組患者營養(yǎng)治療及免疫功能指標均明顯提高，且顯著高于常規(guī)組及干預前，證實了該干預措施的有效性，且其結果與相關研究基本一致〔11〕，也證實了該干預的可行性，患者相應指標的提高，其主要原因包括：①在營養(yǎng)干預前，對患者存在的營養(yǎng)風險及胃腸道功能進行評估，并依據(jù)評估結果調整營養(yǎng)干預方案，有效提高了營養(yǎng)干預的針對性；②通過確定干預流程，能夠有效提高護理人員工作責任感，同時能夠提高其對護理重點內(nèi)容的把握程度，進而能夠保證護理措施的落實〔12〕；③在患者治療過程中，動態(tài)評估患者胃腸道功能，并對管飼速度、營養(yǎng)劑給予劑量等指標進行調整，能夠避免因營養(yǎng)素給予過量或過少而出現(xiàn)的不良情況；④李錦春等〔13〕指出，通過實施有效的營養(yǎng)干預，在有助于提高患者營養(yǎng)水平的同時，還能夠有效改善因炎癥導致的T淋巴細胞功能抑制情況，進而促進患者免疫功能的恢復；⑤李艷榮等〔14〕還指出，由于NRS評估措施較為簡便，且能夠適用于昏迷患者，因此能夠為改善患者營養(yǎng)水平提高科學依據(jù)。另外，王延梅等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，通過采取該干預措施，患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生概率顯著降低，其原因也與該措施能夠有效提高腸內(nèi)營養(yǎng)干預的針對性存在密切關聯(lián)。

綜上所述，對顱腦外傷患者實施以營養(yǎng)風險評估為基礎執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)流程干預，能夠有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，對促進患者癥狀的改善具有重要意義，值得推廣。

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