舒慧玲 胡志娟

1開封市兒童醫(yī)院小兒外科 475000；2開封市兒童醫(yī)院康復(fù)科 475000

先天性巨結(jié)腸癥是小兒常見的先天性腸道疾病，屬于神經(jīng)嵴細(xì)胞源性疾病，該類患兒的糞便瘀滯于近端結(jié)腸，腸道梗阻，排便不暢，長期可導(dǎo)致結(jié)腸擴(kuò)張、肥厚、炎性浸潤〔1〕。先天性巨結(jié)腸癥在亞洲人中的發(fā)病率最高，男性多于女性，且有家族性發(fā)病傾向，一旦發(fā)現(xiàn)需要及時采用手術(shù)治療，切除病變腸管痙攣段、移行段和擴(kuò)張段〔2〕，一般效果良好。近年來，腹腔鏡輔助治療大大減少了先天性巨結(jié)腸癥的創(chuàng)傷性。但先天性巨結(jié)腸癥術(shù)后腸功能、肛門排便功能重建需要一段時間，可出現(xiàn)排便習(xí)慣與控制不良、并發(fā)癥多的問題〔3〕。以上問題的出現(xiàn)不僅增加了患兒的痛苦，影響了手術(shù)療效，而且還有可能增加護(hù)患糾紛的風(fēng)險。因此，采取積極的護(hù)理措施預(yù)防十分重要。綜合會是一種圍繞患者需求進(jìn)行的全面護(hù)理，研究表明，其能夠預(yù)防并發(fā)癥〔4〕。現(xiàn)選取開封市兒童醫(yī)院2019年6月至2020年6月收治的64例先天性巨結(jié)腸患兒為研究對象，探討綜合性護(hù)理對患兒術(shù)后排便功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究根據(jù)術(shù)后患者疾病醫(yī)學(xué)管理行為影響因素進(jìn)行樣本量估計：樣本量(N)=研究因素量×5～10 倍，已本研究中的研究因素量為5個，考慮15%的樣本失訪率，粗略估計29～58例。本研究選取病例數(shù)符合樣本量估算標(biāo)準(zhǔn)。64例先天性巨結(jié)腸癥患兒，將患兒隨機(jī)分為觀察組32和對照組32例。對照組中男22例，女10例。年齡(3.45±1.21)歲。疾病類型：普通型15例，全結(jié)腸型8例，長段型9例。手術(shù)類型：Soave型24例，Duhamel型8例。觀察組中男24例，女8例。年齡(3.23±1.07)歲。疾病類型：普通型14例，全結(jié)腸型11例，長段型7例。手術(shù)類型：Soave型27例，Duhamel型5例。兩組患兒的一般資料具有可比性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合小兒先天性巨結(jié)腸診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，經(jīng)鋇灌腸、直腸肛管測壓、病理檢查等確診；②家屬均自愿參與研究；③經(jīng)保守治療無效；④無手術(shù)禁忌癥；⑤首次進(jìn)行腸道手術(shù)治療；⑥無感染性疾病；⑦患兒主要照顧者年齡≥18歲，學(xué)初中及以上；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾??；②合并其他先天疾病；③合并有乙狀結(jié)腸冗長、壞死性小腸結(jié)腸炎；④患兒主要照顧者有醫(yī)學(xué)背景。

1.2 方法

兩組患兒由同一組醫(yī)護(hù)人員配合完成手術(shù)，患兒全身麻醉，手術(shù)均獲得成功。對照組采用常規(guī)護(hù)理〔6〕，觀察組為改善術(shù)后患兒的排便功能，減少并發(fā)癥，在對照組的基礎(chǔ)上采用綜合性護(hù)理，具體內(nèi)容見表1。

表1 綜合護(hù)理的實(shí)施及內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1照顧者照顧能力 于術(shù)前、術(shù)后1個月調(diào)查患兒主要照顧者的照顧能力，采用香港學(xué)者Lee等改良的中文版照顧者照顧能力測量表(FCTI)進(jìn)行調(diào)查〔7〕。該量表包括應(yīng)變計提供協(xié)助、適應(yīng)照顧角色、處理個人情緒需要、調(diào)整生活以滿足照顧需要、評估家人及社區(qū)資源5個維度，25個條目，每個條目按照難易程度不同評分0～3分，總分0～75分，得分越高照顧者能力越差。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.724。

1.3.2首次肛門排氣、肛門排便時間

1.3.3排便功能 參照相關(guān)文獻(xiàn)〔8〕，對患兒出院后1個月的排便功能進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括排便次數(shù)、大便性狀、直腸感覺、排便控制能力、污糞、辨別成形便稀便或氣體、需要治療7個方面，每個方面按照程度不同評分0、1、2分，評分范圍0～14分，其中0～4分為差、5～9分為一般、10～13分為良好，14分為優(yōu)。

1.3.4并發(fā)癥 統(tǒng)計兩組患兒術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎、吻合口狹窄、腹脹、感染及梗阻四種并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件，雙人錄入數(shù)據(jù)核對，本研究的資料全部為計量資料，經(jīng)Shaprio-Wilk檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，由于本研究的樣本量<40，因此，發(fā)生率的組間比較采用Fisher檢驗(yàn)，等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后排便功能比較

觀察組術(shù)后首次排氣時間、排便時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。觀察組術(shù)后的排便功能好于對照組，相關(guān)并發(fā)癥少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患兒術(shù)后首次排氣時間、排便時間

表3 兩組患兒術(shù)后排便功能及并發(fā)癥比較〔n(%)〕

2.2 兩組患兒主要照顧者照顧能力比較

兩組患兒術(shù)前FCTI評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組出院后1周的FCTI評分低于對照組(照顧能力好于對照組)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒主要照顧者照顧能力比較

3 討論

先天性巨結(jié)腸癥的患病率約為1/2 000～1/5 000，僅次于先天性肛管畸形，主要病因?yàn)楦毓芗￠g神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的缺如，90%以上的病變發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸的遠(yuǎn)端部分。先天性巨結(jié)腸癥的患兒多合并有腹脹、胎糞性便秘、嘔吐等現(xiàn)象，經(jīng)診斷明確后，外科手術(shù)切除是其最有效的治療方法，且隨著手術(shù)方法的改進(jìn)，該類患兒的術(shù)后生活質(zhì)量得到提高。但由于手術(shù)損傷和腸段縮短，先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后腸道功能的恢復(fù)時間較長，部分患兒術(shù)后會出現(xiàn)便秘、便失禁、污糞、小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥，影響手術(shù)療效和術(shù)后生活質(zhì)量。張瑾等〔9〕報道，飲食因素、肛門護(hù)理與排便訓(xùn)練、心理因素等是先天性巨結(jié)腸癥患兒術(shù)后排便相關(guān)并發(fā)癥的影響因素。護(hù)理是降低先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，減輕患兒痛苦的重要手段〔9-10〕。史雯嘉等〔11〕認(rèn)為，先天性巨結(jié)腸癥患兒護(hù)理服務(wù)項目的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果是相互影響的。要想獲得滿意的護(hù)理效果，必須對護(hù)理結(jié)構(gòu)和過程做出優(yōu)化調(diào)整。

綜合性護(hù)理是采用多種手段為患者提供疾病專業(yè)康復(fù)知護(hù)理的一種模式，是對常規(guī)護(hù)理內(nèi)容和途徑的豐富、改進(jìn)，目的在于擴(kuò)展護(hù)理維度，提高護(hù)理的效果〔12〕。本研究結(jié)果提示綜合性護(hù)理的效果要顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。目前，有關(guān)先天性巨結(jié)腸癥患兒的圍手術(shù)期護(hù)理尚未有統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。為了促進(jìn)患兒的術(shù)后康復(fù)，筆者科室以快速康復(fù)理論為指導(dǎo)，對患兒的圍手術(shù)期護(hù)理結(jié)構(gòu)和過程進(jìn)行優(yōu)化。首先，加強(qiáng)了圍手術(shù)期對患兒主要照顧者健康知識、護(hù)理技能的傳授。由于患兒年齡較小，缺乏自理、自護(hù)能力，同時護(hù)士不能完全替代家庭成員的角色，以家庭為中心進(jìn)行干預(yù)，增強(qiáng)主要照顧者的照顧能力十分重要。寧慧娟〔13〕研究表明，以家庭為中心的護(hù)理有利于促進(jìn)先天性巨結(jié)腸癥患兒術(shù)后的排便功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。葉麗彥等研究指出〔14〕，天性巨結(jié)腸癥患兒擴(kuò)肛能夠明顯縮短術(shù)后療程。綜合性護(hù)理的圍手術(shù)期健康教育中將擴(kuò)肛訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防作為宣教重點(diǎn)，提高了患兒主要照顧者的重視程度和護(hù)理水平。其次，在術(shù)后護(hù)理中采用早期進(jìn)食和早期運(yùn)動兩項快速康復(fù)護(hù)理措施，朱文景〔15〕、譚定富等〔16〕的研究證實(shí)，以上兩項措施能夠顯著縮短患兒術(shù)后排氣、排便時間，減少術(shù)后并發(fā)癥。這主要是由于早期營養(yǎng)及活動加速了患兒血液循環(huán)、胃腸功能及呼吸功能的恢復(fù)有關(guān)。術(shù)后對先天性巨結(jié)腸癥的患兒實(shí)施擴(kuò)肛訓(xùn)練一般要持續(xù)6個月，以有效預(yù)防吻合口瘢痕性狹窄環(huán)的形成〔17-18〕。因此，加強(qiáng)對患兒的隨訪，提高主要照顧者的護(hù)理能力十分重要。綜合性護(hù)理中開設(shè)門診隨訪、電話隨訪以及微信隨訪三種形式，對患兒主要照顧者進(jìn)行持續(xù)指導(dǎo)和監(jiān)督，不僅有利于提高他們的照顧水平，同時還能及時解決家庭護(hù)理中遇到的問題，預(yù)防并發(fā)癥，改善患兒的排便功能。

本研究受限于樣本量限制，綜合護(hù)理的實(shí)施效果可能并不適用于全部的先天性巨結(jié)腸患兒，還需后期擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。且為了研究的針對性，僅對患兒術(shù)后4種并發(fā)癥進(jìn)行了統(tǒng)計，研究存在一定的局限性。

綜上所述，綜合性護(hù)理能夠提高先天性巨結(jié)腸癥患兒照顧者的照顧能力，改善患兒的排便功能，減少并發(fā)癥。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突